Choroba zwyrodnieniowa stawów: jak łagodzić ból na co dzień?

Pani Krystyna, sześćdziesiąt osiem lat, siada w moim gabinecie powoli, z trudem zginając prawe kolano.

Mówi: pani doktor, rano nie mogę wstać, a wieczorem nie mogę zasnąć, bo kolano mnie budzi . To najczęstszy opis, jaki słyszę od pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia publikowanych na pacjent.gov.pl , w Polsce na zaawansowaną postać osteoartrozy (nazywaną dawniej artrozą) choruje około 8 milionów dorosłych, a po siedemdziesiątce zmiany radiologiczne widoczne są u ponad 70 procent pacjentów.

To najczęstsza choroba stawów i jedna z głównych przyczyn niepełnosprawności ruchowej w Polsce.

Nazywam ją "chorobą codziennych drobnych decyzji". Każdy dzień wymaga wyboru: iść na spacer czy odpocząć, wziąć tabletkę czy wytrzymać, poprosić o pomoc czy spróbować samemu.

Dobra wiadomość jest taka, że nowoczesna medycyna i rehabilitacja potrafią realnie zmniejszyć dolegliwości. Zła wiadomość jest taka, że nie ma jednej tabletki, która załatwi sprawę raz na zawsze.

Czym jest choroba zwyrodnieniowa stawów?

Osteoartroza to choroba całego stawu, nie tylko chrząstki. Przez lata myśleliśmy, że to prosta erozja mechaniczna, jak ściera się guma w oponie.

Dziś wiemy, że w chorobie bierze udział także błona maziowa (stąd stany zapalne), kość podchrzęstna (stąd sklerotyzacja i osteofity), więzadła i mięśnie okołostawowe.

Portal reumatologia.mp.pl publikuje szczegółowe wytyczne, które pomagają odróżnić tę chorobę od reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).

Najczęściej zajmowane są: kolano (gonartroza), biodro (koksartroza), drobne stawy rąk (w tym kciuka, zwane rizartrozą) oraz kręgosłup (spondyloza).

Typowy pacjent to kobieta po pięćdziesiątym roku życia, z nadwagą, z historią pracy fizycznej albo wieloletniego siedzącego trybu życia. Mężczyźni częściej mają koksartrozę i zmiany pourazowe.

Jak rozpoznać, że to właśnie zwyrodnienie?

Klasyczna triada objawów wygląda tak: ból nasilający się przy ruchu, sztywność poranna trwająca krócej niż 30 minut (w RZS trwa ponad godzinę), trzeszczenia i ograniczenie ruchomości.

Ból w zwyrodnieniu ma charakter mechaniczny: boli, kiedy staw pracuje, a ustępuje w spoczynku. Odwrotnie niż w RZS, gdzie noc i bezruch nasilają dolegliwości.

Jeżeli widzę u pacjenta obrzęk, zaczerwienienie, gorący staw, gorączkę albo sztywność trwającą godzinami, natychmiast myślę o czymś więcej: dnie moczanowej, reaktywnym zapaleniu stawów, RZS albo infekcji. Wtedy kieruję do reumatologa i zlecam OB, CRP, czynnik reumatoidalny, anty-CCP oraz kwas moczowy.

RTG jest podstawowym badaniem. Widzimy zwężenie szpary stawowej, osteofity (dzioby kostne), sklerotyzację kości podchrzęstnej i geody.

Rezonans magnetyczny zlecam tylko wtedy, gdy podejrzewam uszkodzenie łąkotki, więzadeł lub martwicę jałową.

Nie ma sensu robić go rutynowo, bo u pacjenta po sześćdziesiątce "drobne" zmiany w MR widać niemal zawsze.

Leczenie pierwszej linii: ruch i waga

Zaczynam zawsze od tego, co najmniej chętnie słyszy pacjent: ruch i redukcja masy ciała . Każdy kilogram mniej to około 4 kilogramy mniej obciążenia na kolano przy chodzie.

Pacjentka z BMI 32, która schudnie 10 kilogramów, odczuwa poprawę porównywalną z dobrą farmakoterapią. Jest to udowodnione w dziesiątkach badań klinicznych.

Ruch musi być dobrany. Zalecam: pływanie, rower stacjonarny, marsz z kijkami, jogę, pilates, tai chi. Unikamy: biegania po twardym, skoków, głębokich przysiadów, długiego klęczenia.

Krótki, 30-minutowy spacer codziennie pomaga bardziej niż maraton dwa razy w miesiącu. Więcej o rehabilitacji i ćwiczeniach piszę w sekcji leczenie bólu .

Fizjoterapia ma ogromne znaczenie. Dobry fizjoterapeuta uczy wzmacniania mięśnia czworogłowego, pośladkowych i tułowia. Silne mięśnie "odciążają" chory staw i stabilizują go.

W Polsce NFZ refunduje rehabilitację ambulatoryjną ze skierowaniem od lekarza POZ lub ortopedy, ale kolejki są długie.

Jeżeli pacjenta stać na kilka wizyt prywatnych, często oszczędza to miesiące cierpienia.

Paracetamol: od czego zacząć?

Starsze wytyczne zalecały paracetamol jako lek pierwszego wyboru. Obecne (EULAR, OARSI) traktują go ostrożniej, bo skuteczność w przewlekłym bólu zwyrodnieniowym okazała się niewielka.

Nadal jednak proponuję go pacjentom z umiarkowanym bólem, u osób z nadciśnieniem, niewydolnością serca, chorobą wrzodową, gdy niesteroidowe leki przeciwzapalne są przeciwwskazane.

Dawka dobowa nie powinna przekraczać 3-4 gramów, a u osób starszych, z niedożywieniem lub chorobą wątroby: 2-3 gramów. Paracetamol jest bezpieczny, jeżeli pilnujemy tych dawek. Często łączę go z lekiem przeciwzapalnym na zasadzie: paracetamol regularnie, NLPZ "na gorsze dni".

Niesteroidowe leki przeciwzapalne: kiedy i jakie?

NLPZ to filar leczenia farmakologicznego osteoartrozy. Działają przeciwbólowo i przeciwzapalnie jednocześnie. W moim gabinecie najczęściej sięgam po naproksen 250-500 mg dwa razy dziennie (z posiłkiem). To lek z najkorzystniejszym profilem kardiologicznym spośród klasycznych NLPZ, co potwierdza wytyczna Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ibuprofen 400 mg trzy razy dziennie jest alternatywą dla pacjentów, którzy źle tolerują naproksen .

Diklofenak jest mocny, ale ma wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe i zarezerwowałabym go na krótkie epizody. Ketoprofen i deksketoprofen świetnie nadają się do ostrych zaostrzeń, ale nie na przewlekłe stosowanie.

Jeżeli pacjent ma czynniki ryzyka wrzodu żołądka (wiek powyżej 65 lat, choroba wrzodowa w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie aspiryny lub sterydów), do każdego NLPZ dokładam inhibitor pompy protonowej ( pantoprazol 20 mg lub omeprazol 20 mg).

To redukuje ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego o kilkadziesiąt procent. Więcej o bezpieczeństwie NLPZ piszę w sekcji niesteroidowe leki przeciwzapalne .

Koksyby: selektywne NLPZ

Jeżeli pacjent nie toleruje klasycznych NLPZ (zgaga, bóle brzucha, historia wrzodu), rozważam celekoksyb 100-200 mg raz dziennie. Koksyby wybiórczo blokują COX-2, dzięki czemu mają dużo mniejsze ryzyko gastryczne.

Ryzyko sercowo-naczyniowe jest nieco wyższe niż naproksenu, ale niższe niż diklofenaku, więc to rozsądny wybór u pacjenta z przewodem pokarmowym w kiepskim stanie, ale bez choroby wieńcowej.

Etorikoksyb (dawka 60-90 mg raz dziennie) jest silniejszy, ale w Polsce kontrolujemy go ściślej z powodu profilu ciśnieniowego. U pacjentów z nadciśnieniem wolę celekoksyb.

NLPZ miejscowo: żele i plastry

Zapomnianą bronią w zwyrodnieniu kolana i drobnych stawów są preparaty miejscowe.

Diklofenak w postaci żelu 1-2 procent aplikowany 3-4 razy dziennie daje efekt porównywalny z doustną tabletką, ale przy kilkakrotnie mniejszym ryzyku ogólnoustrojowym.

U pacjentów po siedemdziesiątce, z wieloma chorobami współistniejącymi, to lek pierwszego wyboru. Pacjenci często mówią, że "żel nie pomaga".

Zwykle problem polega na tym, że używają go rzadko i na sucho.

Uczę: umyć skórę, wmasować solidną warstwę (nie warstwę jak krem do twarzy, tylko palec długości stawu), czekać 15 minut przed ubraniem.

Kiedy sięgnąć po opioid?

Opioidy w osteoartrozie są lekami ostatniej linii. Nie dlatego, że nie działają, ale dlatego, że w przewlekłym bólu niezapalnym ich skuteczność maleje, a ryzyko uzależnienia rośnie.

Są natomiast bardzo przydatne w trzech sytuacjach: zaostrzenie bólu nieodpowiadające na NLPZ, pacjent oczekujący na protezoplastykę, pacjent, u którego operacja jest niemożliwa (kardiolog odmawia zgody).

Najczęściej sięgam po tramadol w dawce 50-100 mg co 6-8 godzin, maksymalnie 400 mg dobowo. Tramadol ma podwójny mechanizm: słaby agonizm opioidowy plus blokada wychwytu serotoniny i noradrenaliny.

Działa więc także na ból neuropatyczny, który często towarzyszy zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej. Zaczynam od preparatu o przedłużonym uwalnianiu wieczorem, żeby pacjent mógł przespać noc.

Uwagi do tramadolu: zaparcia (od początku proponuję laktulozę albo makrogole), nudności (zwykle ustępują w pierwszym tygodniu), zawroty głowy i senność (dlatego nie zaczynamy od razu od dużych dawek, zwłaszcza u osób starszych).

U pacjenta przyjmującego leki przeciwdepresyjne SSRI albo SNRI trzeba pamiętać o ryzyku zespołu serotoninowego.

W Polsce tramadol jest na zwykłą receptę (Rp), bez kategorii narkotycznej, co ułatwia dostęp. Silniejsze opioidy (oksykodon, morfina) zarezerwowane są dla pacjentów w opiece paliatywnej albo kwalifikujących się do zabiegu.

Iniekcje dostawowe

Gdy tabletki i żele przestają wystarczać, a do operacji daleko, rozważamy iniekcje. Trzy opcje, które ma w arsenale ortopeda:

• Glikokortykosteroid (triamcynolon, betametazon): szybka ulga na 4-12 tygodni, do trzech iniekcji rocznie w jeden staw. Świetne w zaostrzeniu z obrzękiem, ale nie naprawiają chrząstki.
• Kwas hialuronowy: seria 3-5 iniekcji, poprawa zwykle po 4-6 tygodniach, utrzymuje się 6-12 miesięcy. W Polsce pełnopłatny (koszt 600-1500 zł za serię).
• Osocze bogatopłytkowe (PRP): coraz popularniejsze, skuteczność umiarkowana, pełnopłatne, 500-1500 zł za zabieg.

Suplementy: chondroityna, glukozamina, kolagen

Pacjenci pytają mnie o nie codziennie. Dane są niejednoznaczne. Metaanalizy pokazują efekt porównywalny z placebo albo niewielki w wybranych grupach pacjentów z łagodnym bólem.

Nie zniechęcam, jeżeli pacjent chce je brać, ale informuję, że to nie "naprawi" stawu. Proponuję kurację 3-miesięczną i ocenę. Jeżeli działa: kontynuujemy.

Jeżeli nie: odstawiamy i nie wydajemy pieniędzy.

Witamina D powinna być suplementowana u każdego Polaka z chorobą kostno-stawową. Niedobory są powszechne. Dawkę dobieramy na podstawie stężenia 25-OH-D w surowicy.

Kiedy operacja?

Protezoplastyka kolana albo biodra to jeden z największych triumfów ortopedii XX wieku. Pacjent, który przez dekadę cierpiał, po kilku miesiącach od zabiegu często zapomina, że kiedykolwiek chorował.

Kryteria skierowania: przewlekły ból niepoddający się leczeniu zachowawczemu trwający ponad 6 miesięcy, znaczne ograniczenie ruchomości, zaawansowane zmiany w RTG (Kellgren-Lawrence III-IV), wyraźny wpływ na jakość życia.

W Polsce czas oczekiwania na endoprotezoplastykę w ramach NFZ wynosi od kilkunastu miesięcy do 3 lat, w zależności od województwa. Prywatnie: 3-6 tygodni, koszt 25-45 tysięcy złotych.

Więcej o tej drodze piszę na stronach sekcji leczenie bólu i w podstronach ortopedycznych.

Codzienny poradnik

Na koniec kilka praktycznych rzeczy, które mówię pacjentom w gabinecie:

• Stosuj ciepło na sztywność (rano, przed wyjściem z łóżka), zimno na obrzęk (po długim chodzeniu).
• Kup porządne buty z amortyzacją. Tak, to wydatek, ale ratuje kolana.
• Zrezygnuj z fotela, który jest zbyt niski. Wstawanie z niego dobija każdy chory staw.
• Prostuj plecy przy staniu i chodzeniu. Skrzywiona postawa przeciąża biodra i kolana asymetrycznie.
• Używaj kija lub laski w ręce przeciwnej do chorego stawu. To nie wstyd, to biomechanika.
• Dbaj o sen. Niedospany organizm odczuwa ból silniej.

Portal Medycyny Praktycznej publikuje aktualizowane wytyczne postępowania i kalkulatory BMI, które warto pokazać pacjentowi w gabinecie. To pomaga wyjaśnić, dlaczego utrata 5 kilogramów zmienia czasem więcej niż najdroższa kuracja.

Podsumowanie

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekła, ale nie "nieuleczalna" w znaczeniu życia z ciężkim bólem.

Dobre połączenie ruchu dostosowanego do możliwości, rozsądnej farmakoterapii (paracetamol, NLPZ doustny lub miejscowy, w razie potrzeby tramadol), fizjoterapii i w końcu (jeżeli trzeba) chirurgii pozwala większości pacjentów zachować aktywność i niezależność do późnej starości.

Klucz: nie czekać, aż ból stanie się nieznośny. Przyjść do lekarza na etapie, gdy jeszcze da się pomóc bez skalpela.