Niedobór żelaza i anemia: jak leczyć i wrócić do formy?

Pani Agnieszka siedziała naprzeciwko mnie i mówiła: "pani doktor, po prostu nie mam siły.

Wchodzę po schodach i jestem zadyszana, w pracy tracę wątek w środku zdania, włosy mi się sypią, paznokcie się łamią.

Byłam na urlopie, spałam 10 godzin dziennie, a wróciłam tak samo zmęczona." To był mój klasyczny obraz niedoboru żelaza z niedokrwistością.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia publikowanych na nfz.gov.pl oraz opracowań dostępnych na pacjent.gov.pl niedobór żelaza dotyka około 30-40 procent kobiet w wieku rozrodczym w Polsce, a pełnoobjawowa niedokrwistość z niedoboru żelaza około 10-15 procent.

U kobiet w ciąży wartość ta rośnie do 40-50 procent. To jeden z najczęstszych, a zarazem najbardziej niedodiagnozowanych problemów zdrowotnych w Polsce.

Żelazo: do czego właściwie służy?

Żelazo jest składnikiem hemoglobiny, białka w czerwonych krwinkach, które transportuje tlen z płuc do każdej komórki ciała.

Jest też składnikiem mioglobiny w mięśniach i setek enzymów odpowiadających za produkcję energii, funkcje układu nerwowego, odporność, wzrost włosów.

Kiedy żelaza brakuje, ciało najpierw zużywa rezerwy (ferrytyna), potem zmniejsza produkcję hemoglobiny i dopiero wtedy pojawia się pełnoobjawowa anemia.

To kluczowy punkt: objawy niedoboru żelaza mogą być obecne przez długie miesiące zanim morfologia pokaże obniżoną hemoglobinę. Dlatego samo badanie morfologii często nie wystarcza. Potrzebna jest ferrytyna.

Objawy niedoboru żelaza

• Przewlekłe zmęczenie i brak energii.
• Duszność przy wysiłku.
• Bladość skóry i błon śluzowych (dobrze widoczna w spojówkach).
• Zawroty głowy, zasłabnięcia.
• Kołatanie serca.
• Wypadanie włosów, łamliwe paznokcie (czasem z podłużnymi bruzdami).
• Suchość skóry, pęknięcia w kącikach ust.
• Zespół niespokojnych nóg (nieprzyjemne uczucie w nogach przy zasypianiu).
• Pica: dziwne zachcianki, np. gryzienie lodu, kredy, niedogotowanego ryżu.
• Mgła umysłowa, trudności z koncentracją.
• Częste infekcje.

Na stronie medonet.pl w sekcjach poświęconych hematologii znajdziesz ilustracje objawów skórnych niedoboru żelaza, które sama często pokazuję pacjentom.

Przyczyny niedoboru żelaza w Polsce

• Obfite miesiączki (najczęstsza przyczyna u kobiet w wieku rozrodczym).
• Ciąża i karmienie piersią.
• Dieta uboga w żelazo (wegetariańska lub wegańska bez suplementacji).
• Zaburzenia wchłaniania: celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, nieswoiste zapalenia jelit, stan po operacji bariatrycznej.
• Przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, polipy, rak jelita, hemoroidy).
• Zakażenie Helicobacter pylori.
• Długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol) zmniejsza wchłanianie.
• Oddawanie krwi częściej niż co 3-4 miesiące.

Badania, od których zaczynamy

W gabinecie zlecam zawsze zestaw:

• Morfologia z rozmazem (hemoglobina, MCV, MCH, RDW).
• Ferrytyna (najczulszy wskaźnik rezerw żelaza).
• Żelazo w surowicy i TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza).
• CRP (ferrytyna rośnie w stanach zapalnych, fałszywie zawyżając wynik).
• Witamina B12 i kwas foliowy (bo anemie się mieszają).
• TSH (niedoczynność tarczycy może dawać podobne objawy).

Normy, które przyjmuję za klinicznie istotne:

• Hemoglobina u kobiet: niedokrwistość poniżej 12 g/dl, u mężczyzn poniżej 13 g/dl.
• Ferrytyna: niedobór już poniżej 30 ng/ml, optymalnie 50-100. Poniżej 15 to pełny niedobór.
• MCV (średnia objętość krwinki): w anemii z niedoboru żelaza obniżona, poniżej 80 fl.

Uwaga na ferrytynę u osób z chorobami zapalnymi czy infekcjami. Wartość może być "prawidłowa" nawet przy wyczerpanych zapasach. Wtedy liczę współczynnik sTfR lub wskaźnik sTfR/ferrytyna.

Dieta bogata w żelazo

Żelazo w pożywieniu występuje w dwóch formach. Hemowe (z produktów zwierzęcych) wchłania się 2-3 razy lepiej niż niehemowe (z roślin).

Najlepsze źródła hemowe: wątróbka wołowa i cielęca, wołowina, kaczka, sardynki, ostrygi. Źródła niehemowe: soczewica, fasola, ciecierzyca, tofu, pestki dyni, szpinak, komosa ryżowa, kakao, buraki, suszone morele.

Wchłanianie żelaza niehemowego zwiększa witamina C (papryka, pomidory, cytrusy, sok pomarańczowy do posiłku) i kwasy organiczne (kiszonki).

Utrudniają je: herbata czarna i zielona, kawa, mleko i sery (wapń), produkty pełnoziarniste (fityniany), jaja w nadmiarze.

Dlatego pacjentom mówię: herbatę i kawę pij godzinę przed lub po posiłku, a mięso jedz z warzywami.

Suplementacja doustna: podstawa leczenia

Przy potwierdzonym niedoborze zawsze zaczynam od preparatów doustnych. Wybór jest spory:

• Siarczan żelaza II (Sorbifer Durules, Ascofer) - tani, skuteczny, ale czasem drażni żołądek.
• Fumaran żelaza II (Chela-Ferr, Ferro 66) - lepiej tolerowany.
• Glukonian żelaza II - łagodniejszy dla przewodu pokarmowego.
• Kompleks wodorotlenku żelaza III z polimaltozą (Ferrum Lek, Maltofer) - mniej zaparć, ale wchłanianie wolniejsze.
• Bisglicynian żelaza (Chela-Ferr Forte) - bardzo dobra tolerancja, polecam osobom z wrażliwym przewodem pokarmowym.

Dawka dobowa pierwiastkowego żelaza: 80-100 mg.

Nowe badania pokazują, że podawanie co drugi dzień może być bardziej efektywne niż codziennie, bo hepcydyna (hormon regulujący wchłanianie) nie jest wtedy "zablokowana".

W praktyce u pacjentów z tolerancją codzienną stosuję codziennie, u pacjentów z nudnościami i zaparciami - co drugi dzień.

Jak prawidłowo brać żelazo?

• Na pusty żołądek, 30-60 minut przed śniadaniem lub 2 godziny po posiłku.
• Z sokiem pomarańczowym lub tabletką witaminy C 100-200 mg (poprawia wchłanianie o 30 procent).
• Unikać mleka, kawy, herbaty 2 godziny przed i po tabletce.
• Nie łączyć z tabletkami wapnia, magnezu, inhibitorem pompy protonowej w tym samym czasie.
• Kuracja minimum 3 miesiące, często 6 miesięcy, żeby odbudować rezerwy (ferrytyna powyżej 50 ng/ml).

Działania niepożądane i jak sobie z nimi radzić

Ciemne stolce są normą i nie są powodem do niepokoju. Zaparcia - pomaga zwiększone nawodnienie, błonnik rozpuszczalny (psyllium 5 g dziennie), ruch.

Nudności - branie z posiłkiem (mniejsze wchłanianie, ale lepsza tolerancja), zmiana preparatu na bisglicynian. Metaliczny posmak w ustach zwykle ustępuje po kilku dniach.

Piszę więcej o działaniach niepożądanych w sekcji zdrowie kobiety , bo kobiety stanowią większość leczonych pacjentek.

Kiedy żelazo dożylne?

Preparat dożylny (karboksymaltoza, derizomaltoza) stosuję w następujących sytuacjach:

• Brak tolerancji lub nieskuteczność leczenia doustnego po 3 miesiącach.
• Zaburzenia wchłaniania (celiakia, Crohn, stan po operacji bariatrycznej).
• Bardzo głęboka anemia u pacjenta źle funkcjonującego, gdy trzeba szybko poprawić wydolność.
• Ciąża po 16 tygodniu z hemoglobiną poniżej 10 g/dl i nietolerancją doustnego preparatu.
• Przewlekła niewydolność nerek, niewydolność serca, onkologia.

Wlew karboksymaltozy (Ferinject) w dawce 1000 mg trwa 15-30 minut. Zwykle 1-2 wlewy wystarczą na pełne uzupełnienie. Dożylne żelazo działa szybciej i jest bardziej efektywne u pacjentów z trudną absorpcją.

Żelazo w ciąży

Zapotrzebowanie na żelazo w drugim i trzecim trymestrze podwaja się. W pierwszym trymestrze nie suplementujemy wszystkich, bo nadmiar może nasilać nudności.

W drugim i trzecim trymestrze praktycznie każda kobieta potrzebuje 30-60 mg pierwiastkowego żelaza dziennie. Przy wyraźnej anemii dawki terapeutyczne 80-100 mg.

Nieleczona anemia w ciąży zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej, krwotoku okołoporodowego. W opracowaniach na mp.pl znajdują się szczegółowe schematy postępowania.

Kiedy szukać źródła krwawienia?

U każdej kobiety po menopauzie i u każdego mężczyzny z niedoborem żelaza zawsze zlecam gastroskopię i kolonoskopię.

W tej grupie jednym z częstych powodów jest rak jelita grubego lub choroba wrzodowa.

U kobiet w wieku rozrodczym z obfitymi miesiączkami wysyłam do ginekologa: mięśniaki, polipy endometrium, adenomyoza. Czasem rozwiązaniem jest wkładka hormonalna, ablacja endometrium lub w skrajnych przypadkach histerektomia.

O chorobach układu krążenia, które także wiążą się z anemią, piszę w sekcji serce i układ krążenia .

Anemia i zmęczenie: różnicowanie

Nie każde zmęczenie to anemia. Różnicuję z:

• Niedoczynnością tarczycy (TSH powyżej normy).
• Niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego.
• Niedoborem witaminy D.
• Depresją.
• Bezdechem sennym.
• Zespołem przewlekłego zmęczenia.
• Fibromialgią.
• Cukrzycą.

Ból głowy, ból mięśni i żelazo

Niedobór żelaza może dawać przewlekłe bóle głowy (migrena z niedokrwistości) oraz bóle mięśniowo szkieletowe. O tych dolegliwościach piszę w sekcji leczenie bólu. Po wyrównaniu żelaza wielu pacjentów odczuwa zmniejszenie bólu i poprawę snu.

Historia pani Agnieszki

Pani Agnieszka, 34 lata, ferrytyna 6 ng/ml, hemoglobina 10,2 g/dl. Rozpoczęłam bisglicynian żelaza 25 mg dwa razy dziennie z witaminą C 200 mg.

Po miesiącu hemoglobina 11,8, ferrytyna 22. Po trzech miesiącach: 13,1 i 54. Pacjentka odzyskała energię, schody przestały być problemem.

Równolegle ginekolog wdrożył wkładkę hormonalną z lewonorgestrelem, bo obfite miesiączki były źródłem strat. Po roku ferrytyna 75, pacjentka bez leków.

Najczęstsze błędy

• Kurowanie anemii "suplementem z apteki bez recepty 14 mg" - zbyt niska dawka.
• Przerwanie leczenia, kiedy hemoglobina wraca do normy. Ferrytyna wtedy jest wciąż niska.
• Branie żelaza z kawą przy śniadaniu.
• Nieszukanie źródła krwawienia u mężczyzn i kobiet po menopauzie.
• Łączenie żelaza z lekami na refluks bez odstępu.

Niedobór żelaza u sportowców i wegan

Sportowcy wytrzymałościowi (biegacze długodystansowi, kolarze, triathlonsici) mają zwiększone zapotrzebowanie na żelazo.

Mikro-hemoliza (niszczenie krwinek czerwonych przy każdym uderzeniu stopy o podłoże), pocenie się i zwiększone zapotrzebowanie mitochondriów powodują, że nawet zawodowcy bywają w niedoborze.

U biegaczek amatorek trenujących 4-5 razy w tygodniu ferrytyna poniżej 30 ng/ml to norma.

Rekomenduję kontrolę morfologii i ferrytyny co 6 miesięcy, suplementację profilaktyczną 30-50 mg pierwiastkowego żelaza w dni niećwiczone.

U wegan i wegetarian zapotrzebowanie jest również wyższe, bo żelazo niehemowe wchłania się gorzej.

Zasady: łączyć strączki z witaminą C (papryka, cytrusy), unikać herbaty i kawy przy posiłkach bogatych w żelazo, rozważyć suplementację 15-30 mg dziennie, szczególnie u kobiet.

Dobrze zbilansowana dieta roślinna może być w pełni wystarczająca, ale wymaga świadomości.

Niedobór żelaza u mężczyzn

U mężczyzn niedobór żelaza jest rzadki i ZAWSZE wymaga poszukiwania przyczyny.

Najczęściej to przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego: wrzód żołądka lub dwunastnicy, polipy jelita, rak jelita grubego, hemoroidy, przepuklina przepony z refluksem.

Zanim zacznę suplementację, wysyłam na gastroskopię i kolonoskopię. Nie można leczyć anemii, nie wiedząc, skąd się bierze.

Dzieci i niedobór żelaza

U niemowląt i małych dzieci niedobór żelaza wpływa na rozwój neurologiczny i psychiczny. Dziecko anemiczne jest apatyczne, marudne, słabo przybiera na wadze, ma obniżoną odporność.

W Polsce rekomenduje się profilaktyczną suplementację 1 mg/kg dziennie od 4 miesiąca życia u wcześniaków i niemowląt karmionych piersią po 6 miesiącu.

U dzieci starszych morfologia kontrolna raz w roku.

Podsumowanie

Niedobór żelaza to cichy wróg, który odbiera energię, włosy i koncentrację. Diagnoza wymaga ferrytyny, nie tylko morfologii.

Leczenie zaczynamy od preparatów doustnych, a przy nietolerancji lub głębokim niedoborze przechodzimy na dożylne. Pełna kuracja trwa 3-6 miesięcy.

Jeżeli rozpoznajesz u siebie te objawy, nie zwlekaj z wizytą u lekarza. Powrót do formy po wyrównaniu żelaza jest jednym z najbardziej satysfakcjonujących procesów, które obserwuję w gabinecie.