Zespół jelita drażliwego: jaka dieta i jakie leki pomagają?

Kiedy przyjmuję pacjenta, który mówi: "pani doktor, moje jelita mają własne życie", wiem, że pewnie rozmawiamy o zespole jelita drażliwego.

IBS (z angielskiego irritable bowel syndrome ) to diagnoza, która potrafi trwale zmienić życie: dyktuje, co wolno zjeść, dokąd można pójść, gdzie są w okolicy toalety.

Polskie dane epidemiologiczne publikowane między innymi na pacjent.gov.pl mówią, że ten zespół dotyka 10-15 procent dorosłych, dwa razy częściej kobiet.

U wielu pacjentów zaczyna się w wieku 20-30 lat i trwa dekadami, raz ustępując, raz wracając.

Kluczowa dobra wiadomość: IBS nie prowadzi do raka ani do stanów zapalnych jelit, nie skraca życia i nie powoduje powikłań narządowych.

Ale jest uciążliwy, kosztowny w rozumieniu jakości życia i zasługuje na mądre leczenie.

Co to jest IBS?

Zespół jelita drażliwego to zaburzenie funkcjonalne. Oznacza to, że w jelitach nie widać zmian strukturalnych, wrzodów, stanów zapalnych ani polipów, a mimo to narząd nie pracuje prawidłowo.

Zaburzona jest motoryka (skurcze jelit), wrażliwość trzewna (pacjent czuje rzeczy, których zdrowy człowiek nie zauważa) oraz oś mózg-jelito (komunikacja pomiędzy ośrodkami regulacji w mózgu a milionem neuronów w ścianie jelit).

W opracowaniach Medycyny Praktycznej dostępnych na mp.pl opisano tzw. kryteria rzymskie IV, które są podstawą rozpoznania.

Upraszczając: ból brzucha przynajmniej raz w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, związany z wypróżnieniem, zmianą rytmu wypróżnień lub konsystencji stolca.

Dzielimy IBS na kilka postaci: z biegunką (IBS-D), z zaparciem (IBS-C), mieszany (IBS-M) oraz niesklasyfikowany.

Skąd się bierze IBS?

Nie ma jednej przyczyny. Zaangażowane są:

• Zaburzenia mikrobioty jelitowej.
• Przebyte zakażenia jelitowe, zwłaszcza po salmonelli, kampylobakterze (tzw. postinfekcyjny IBS).
• Stres przewlekły, lęk, depresja.
• Nadmierna wrażliwość trzewna (niski próg bólu jelitowego).
• Nietolerancje pokarmowe.
• Niskie stężenie hormonów płciowych u kobiet w okresie menstruacji (nasilenie IBS w fazie lutealnej).

Wiele pacjentek relacjonuje, że pierwsze objawy pojawiły się po wyjeździe do ciepłych krajów i zakażeniu jelitowym, albo po dużym stresie zawodowym. Innym razem to po prostu stopniowa transformacja "trudnych" jelit w pełnoobjawowy zespół.

Co leży u podstaw leczenia: dieta

Leczenie IBS zaczyna się na talerzu. Nie od tabletek. Standardem w wielu krajach Europy jest dieta low FODMAP, która została opracowana na Monash University w Australii.

FODMAP to skrót od fermentujących oligo, di, monosacharydów i polioli, czyli cukrów o krótkim łańcuchu, które są słabo wchłaniane w jelicie cienkim.

Dostając się do jelita grubego, są szybko fermentowane przez bakterie, co generuje gazy, wodę i w efekcie wzdęcie, skurcze, biegunkę albo zaparcie.

Dieta low FODMAP ma trzy fazy. Pierwsza, restrykcyjna, trwa 4-6 tygodni i polega na eliminacji wszystkich produktów bogatych w FODMAP.

Druga, reintrodukcji, trwa 6-8 tygodni, podczas których z rozwagą wprowadzamy kolejne grupy, obserwując reakcję. Trzecia to dieta personalizowana, która wyklucza tylko produkty rzeczywiście źle tolerowane przez danego pacjenta.

Badania wykazały, że 70-80 procent pacjentów odnosi wyraźną poprawę.

Co jeść, a czego unikać?

Bogate w FODMAP (unikać w fazie 1): cebula, czosnek, pszenica w dużych ilościach, rośliny strączkowe (fasola, soczewica, ciecierzyca), mleko i jogurty, miód, syrop z agawy, jabłka, gruszki, wiśnie, arbuz, kalafior, brokuły w dużych porcjach, grzyby, słodziki (ksylitol, sorbitol).

Dobrze tolerowane: ryż, owies, komosa ryżowa, ziemniaki, marchew, cukinia, szpinak, papryka czerwona, pomidory w umiarkowanych ilościach, mandarynki, kiwi, banany (niezbyt dojrzałe), pomarańcze, jajka, ryby, drób, chude mięso, tofu, mleko bez laktozy, sery dojrzałe (parmezan, cheddar), oliwa z oliwek.

Ważne: dieta low FODMAP nie jest dietą na zawsze. Długotrwałe jej stosowanie ubożyłoby mikrobiotę jelitową. Celem jest tylko zidentyfikowanie swoich wyzwalaczy. W fazie reintrodukcji większość pacjentów wraca do większości produktów.

Stałe elementy diety w IBS

• Regularność posiłków, 3-4 razy dziennie, bez pomijania.
• Wolne jedzenie, dokładne gryzienie, bez rozmów przy stole o trudnych sprawach.
• Ograniczenie alkoholu, kofeiny, tłustych potraw, pikantnych przypraw.
• 1,5-2 litry wody dziennie.
• Dzienniczek żywieniowy przez 4-6 tygodni, żeby wyłapać własne wyzwalacze.

Błonnik w IBS: to zależy

Błonnik rozpuszczalny (babka płesznik/psyllium, owies, siemię lniane) pomaga w obu postaciach IBS, normalizując konsystencję stolca.

Błonnik nierozpuszczalny (otręby pszenne, skórki warzyw w dużych ilościach) często nasila objawy, szczególnie w IBS-D.

Dlatego zalecam psyllium 5-10 g dziennie rozpuszczone w wodzie, początkowo na pół porcji, stopniowo zwiększanej.

Probiotyki

Z udowodnionym działaniem w IBS są wybrane szczepy, m.in. Bifidobacterium infantis 35624 , Lactobacillus plantarum 299v , Saccharomyces boulardii . Kuracja trwa co najmniej 4-8 tygodni.

Nie każdy probiotyk jest równie skuteczny i "im więcej szczepów tym lepiej" jest mitem. W sekcji żołądek i jelita piszę więcej o mikrobiomie.

Leki w IBS

Przeciwskurczowe

Klasycznym lekiem pierwszego wyboru na ból brzucha jest drotaweryna (No Spa) oraz alweryna, hioscyna.

Lepsze od nich są leki specyficznie działające na jelito: mebeweryna 135 mg 3 razy dziennie lub olejek z mięty pieprzowej w kapsułkach odpornych na sok żołądkowy (Colpermin) 1 kapsułka 3 razy dziennie.

Obie opcje są bezpieczne i mogą być stosowane przewlekle.

Leki przeciwbiegunkowe

Loperamid 2 mg w razie potrzeby (do 3-4 razy dziennie) jest skuteczny w IBS-D. Używam go zwłaszcza doraźnie: przed podróżą, ważnym spotkaniem, wyjściem do teatru. Długotrwałe codzienne stosowanie u młodych pacjentów nie jest idealne i wymaga oceny lekarskiej.

Leki przeczyszczające

W IBS-C (z zaparciem) pierwszego wyboru są osmotyczne: makrogol 4-8 g dziennie, laktuloza 10-20 ml. Pobudzające (bisakodyl, senes) stosujemy doraźnie. U opornych pacjentów linaklotyd, prukalopryd. Unikamy długotrwałego stosowania pobudzających, które uzależniają jelita.

Leki przeciwdepresyjne w małych dawkach

To jeden z najcenniejszych wynalazków w leczeniu IBS. Amitryptylina 10-25 mg na noc (trójpierścieniowy antydepresant) zmniejsza wrażliwość trzewną, pomaga zasnąć i działa przeciwbiegunkowo.

U pacjentów z IBS-C stosujemy SSRI, np. sertralinę 25-50 mg rano, która pobudza perystaltykę. Dawki są znacznie niższe niż w depresji.

O bólu brzucha i jego leczeniu piszę także w sekcji leczenie bólu .

Rifaksymina

Niewchłaniający się antybiotyk rifaksymina 550 mg 3 razy dziennie przez 14 dni poprawia objawy IBS-D u około 40 procent pacjentów. Efekt utrzymuje się przez kilka miesięcy. Można powtarzać co 2-3 miesiące.

Psychoterapia i praca nad stresem

Oś mózg-jelito nie jest metaforą. Psychoterapia poznawczo-behawioralna, hipnoterapia jelitowa i techniki mindfulness zmniejszają objawy IBS o 40-60 procent.

W Polsce coraz łatwiej znaleźć terapeutę specjalizującego się w zaburzeniach psychosomatycznych. W materiałach na medonet.pl znajdziesz dobre wprowadzenie do technik pracy z lękiem i napięciem.

Różnicowanie: co to NIE jest?

Przed postawieniem diagnozy IBS zawsze wykluczam:

• Celiakię (przeciwciała tTG IgA).
• Nieswoiste zapalenia jelit: Crohn, wrzodziejące zapalenie jelita grubego (kalprotektyna w kale).
• Raka jelita grubego (u pacjentów powyżej 50 lat kolonoskopia).
• Zakażenia pasożytnicze (lamblia).
• Niedoczynność lub nadczynność tarczycy.
• Nietolerancję laktozy (test wodorowy).
• SIBO (test wodorowy z laktulozą).

Objawy alarmowe wymagające pilnej diagnostyki: krew w stolcu, utrata masy ciała powyżej 5 procent, budzenie z objawami w nocy, gorączka, niedokrwistość, pierwszy raz objawy powyżej 50 roku życia, rak jelita w rodzinie.

IBS a refluks i zgaga

U wielu pacjentów IBS idzie w parze z refluksem. O tym problemie piszę oddzielnie w sekcji refluks i zgaga. Leczenie bywa podobne: dieta low FODMAP, probiotyki, praca nad stresem, a niekiedy inhibitor pompy protonowej.

Historia pacjentki

Pani Ania, 34 lata, nauczycielka, zgłosiła się z 10-letnią historią biegunki poposiłkowej. Wstawała rano i przez pierwsze 2 godziny jej życia dominowała toaleta.

Wycofywała się z życia towarzyskiego, planowała trasy z myślą o toaletach.

Po wdrożeniu diety low FODMAP przez 6 tygodni zidentyfikowała trzy wyzwalacze: cebulę, pszenicę w dużych ilościach i mleko. Do tego amitryptylina 10 mg na noc przez 3 miesiące.

Po pół roku pani Ania wyjechała na 10-dniowy camping ze znajomymi. To był jej pierwszy taki wyjazd od dziesięciu lat.

Najczęstsze błędy

• Eliminacja glutenu "na wszelki wypadek" bez testów. Prowadzi do zubożenia diety.
• Kupowanie najdroższego probiotyku "na IBS" z reklamy, bez sprawdzonych szczepów.
• Branie drotaweryny codziennie przez lata. Lek jest bezpieczny doraźnie, ale nie rozwiązuje problemu.
• Samoleczenie pobudzającymi przeczyszczającymi (senes, bisakodyl) codziennie, co uzależnia.
• Ignorowanie stresu i psychoterapii. Bez tego efekt leczenia farmakologicznego jest połowiczny.

IBS u dzieci i nastolatków

U dzieci i młodzieży IBS daje głównie ból brzucha wokół pępka i problemy z wypróżnianiem. Leczenie oparte na diecie, probiotykach, ruchu i psychoterapii jest podstawą. Leków używamy oszczędnie. Warto też sprawdzić nietolerancję laktozy, częstą u młodzieży.

Czy IBS kiedyś przechodzi?

U 30-40 procent pacjentów objawy zanikają z czasem. U reszty są okresy remisji i zaostrzeń. Aktywna praca nad dietą, stresem i rytmem życia daje długie okresy spokoju. Nawet pacjenci "ciężcy" mogą funkcjonować normalnie, jeśli zrozumieją swoje wyzwalacze i dopasują terapię.

IBS a praca zawodowa

Pacjenci często pytają, jak prowadzić karierę z jelitem drażliwym.

Kilka praktycznych porad: śniadanie 60-90 minut przed wyjściem z domu (większość biegunek IBS-D przychodzi 30-45 minut po posiłku, lepiej "przeczekać" je w domu).

W pracy miej stałe, niedrażniące przekąski: ryżowe wafle, banan, jogurt bez laktozy. Kawa na czczo to częsty wyzwalacz, wypij ją z jedzeniem lub wybierz słabszą.

Przed ważnymi prezentacjami loperamid 2 mg 30 minut wcześniej, z mebeweryną lub olejkiem z mięty może uratować dzień.

Rozmawiaj z pracodawcą otwarcie, jeśli to możliwe, o elastycznych godzinach pracy zdalnej w dni zaostrzeń. W Polsce coraz więcej firm akceptuje taką elastyczność.

IBS a podróże

Podróż z IBS to wyzwanie, ale nie musi być koszmarem. Planuj: wiedz, gdzie są toalety na trasie.

Miej zestaw awaryjny w torebce: loperamid, mebeweryna, olejek z mięty, chusteczki nawilżające. Unikaj ostrych, obcych potraw w pierwszych 2 dniach podróży.

Probiotyki z Saccharomyces boulardii na 2 tygodnie przed wyjazdem i w trakcie zmniejszają ryzyko biegunki podróżnych.

U pacjentów szczególnie podatnych rozważam rifaksyminę profilaktyczną 200 mg 2 razy dziennie przez 3-5 dni na początku pobytu w kraju o trudniejszej higienie jedzenia.

IBS a sen

Bezsenność nasila IBS, a IBS nasila bezsenność. Jakość snu wpływa na oś mózg-jelito bezpośrednio.

Zasady higieny snu: stałe pory zasypiania, unikanie kofeiny po 14, unikanie dużych posiłków na 3 godziny przed snem, chłodna sypialnia, brak ekranów godzinę przed snem.

W zaostrzeniach IBS rozważam krótkoterminowo melatoninę 3-5 mg na 30 minut przed snem. Melatonina ma też wpływ na receptor w jelicie i może zmniejszać ból trzewny.

Podsumowanie

Zespół jelita drażliwego nie skraca życia, ale potrafi je niezwykle utrudnić.

Leczenie zaczyna się na talerzu (dieta low FODMAP), opiera się na psychoterapii i regularności, a lekami wspieramy się tylko tam, gdzie to konieczne.

Pacjenci, którzy traktują swoje IBS jak chorobę wymagającą higieny życia (sen, ruch, stres, dieta), osiągają najlepsze rezultaty.

Jeśli od miesięcy żyjesz z "dziwnym brzuchem", umów się na konsultację, wykluczmy poważne choroby i zbudujmy plan, który pozwoli Ci znowu spokojnie wyjechać na wakacje bez planowania tras według toalet.