Zaparcia: co pomaga, gdy nic innego nie działa?

Pacjent wchodzi do gabinetu zażenowany. Opowiada ogródkami: "mam problem z jelitami, ostatnio jakoś nieregularnie". Dopytuję: raz na dwa dni, raz na trzy, raz na tydzień?

Pacjent odpowiada: "czasem raz na cztery-pięć dni, z wysiłkiem, i nie mam uczucia, że się wypróżniłem".

To obraz przewlekłych zaparć, jednej z najczęstszych dolegliwości, z którymi zgłaszają się Polacy do gabinetów lekarskich.

Według danych epidemiologicznych cytowanych na pacjent.gov.pl problem dotyczy 15-25 procent dorosłych, a po 65. roku życia już ponad 30 procent.

Rzetelne omówienia tematu znajdziesz także na mp.pl i medonet.pl .

Czym są zaparcia w sensie medycznym?

Wbrew obiegowej opinii nie chodzi tylko o częstość wypróżnień. Zgodnie z tak zwanymi kryteriami rzymskimi IV rozpoznajemy zaparcia, gdy przez co najmniej 3 miesiące spełnione są co najmniej 2 z poniższych objawów:

• mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo,
• stolec twardy lub grudkowaty (Bristol 1-2) w ponad 25 procentach wypróżnień,
• uczucie niepełnego wypróżnienia,
• uczucie blokady w odbytnicy,
• konieczność silnego parcia,
• konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia.

Częstość pomiędzy 3 wypróżnieniami dziennie a 3 tygodniowo jest uznawana za normę, jeśli stolec ma prawidłową konsystencję i wypróżnienie nie wymaga wysiłku.

Dlatego pacjent z jednym stolcem co drugi dzień, jeśli jest on miękko uformowany i nie wymaga parcia, nie ma zaparć.

Skąd się biorą zaparcia?

Mechanizmy są różne, a często nakładają się na siebie. Najczęściej widzę cztery scenariusze.

Zaparcia czynnościowe (idiopatyczne): dieta uboga w błonnik, mało płynów, siedzący tryb życia, ignorowanie odruchu na stolec, stres. Nie ma choroby organicznej, ale jelito grube działa "na wolnych obrotach".

Zespół jelita drażliwego z zaparciami (IBS-C): do zaparć dochodzą bóle brzucha, wzdęcia, dyskomfort, które ustępują po wypróżnieniu. Dotyka głównie kobiet 20-50 lat. Więcej o IBS i chorobach jelit piszę w sekcji żołądek i jelita.

Zaparcia z zaburzeniami defekacji: pacjent napina mięsień zewnętrzny zwieracza zamiast go rozluźniać, co uniemożliwia wypróżnienie (dyssynergia mięśni dna miednicy). Bywa u osób po urazach, porodach, u pacjentek ze stresem i lękiem. Wymaga biofeedbacku u fizjoterapeuty dna miednicy.

Zaparcia wtórne: skutek chorób (niedoczynność tarczycy, cukrzyca, parkinsonizm, stwardnienie rozsiane, zmiany w rdzeniu kręgowym) lub leków (opioidy, suplementy żelaza i wapnia, niektóre leki przeciwdepresyjne, diuretyki, blokery kanału wapniowego). Rozpoznanie przyczyny rozwiązuje problem.

Kiedy zaparcia wymagają pilnej diagnostyki?

Są sytuacje, w których nie wolno tracić czasu na dietę i środki domowe. Objawy alarmowe (tak zwane red flags) to:

• nagła zmiana rytmu wypróżnień po 50. roku życia,
• krew w stolcu, smolisty stolec,
• niezamierzona utrata masy ciała,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• rak jelita grubego lub choroba zapalna jelit w wywiadzie rodzinnym,
• bóle brzucha budzące ze snu,
• gorączka.

W takich sytuacjach kieruję pacjenta na kolonoskopię. Program profilaktyki raka jelita grubego w Polsce obejmuje kolonoskopię przesiewową u osób 50-65 lat, informacje praktyczne znajdziesz na pacjent.gov.pl.

Krok pierwszy: dieta i woda

W większości "niekomplikowanych" zaparć podstawą jest zmiana diety. Zalecam 25-35 gramów błonnika dziennie. Brzmi prosto, w praktyce trudno.

Przykładowy jadłospis bogaty w błonnik wygląda tak: owsianka z siemieniem lnianym i śliwką suszoną na śniadanie, pełnoziarnisty chleb z warzywami, kasza gryczana z brokułami i indykiem, surówka z marchewki, dwa owoce w ciągu dnia (kiwi, gruszka, jabłko ze skórką), 40-50 gramów orzechów lub nasion.

Kluczowe jest wprowadzanie błonnika stopniowo, przez 2-3 tygodnie, bo nagła "błonnikowa rewolucja" wywołuje wzdęcia, gazy i dyskomfort.

Razem z błonnikiem zwiększamy płyny: 30-35 ml na kilogram masy ciała, u dorosłego około 2-2,5 litra dziennie. Sama woda bez błonnika ani sam błonnik bez wody nie zadziałają.

Szczególną wartość mają suszone śliwki i kiwi. Dwa kiwi dziennie w badaniach klinicznych zwiększają częstość wypróżnień porównywalnie z 7,5 gramami psyllium.

Suszone śliwki (5-6 sztuk na dobę) działają podobnie. Dodatek 1-2 łyżek zmielonego siemienia lnianego do jogurtu lub owsianki wspomaga perystaltykę.

Krok drugi: ruch i rytm

Fizjologia jelita grubego reaguje na ruch całego ciała. 30-minutowy spacer dziennie, trzy razy w tygodniu trening wytrzymałościowy, nawet kilkanaście minut rozciągania zwiększają perystaltykę.

Kolejny element to rytm: organizm uwielbia stałe pory. Zwracam pacjentom uwagę na odruch żołądkowo-jelitowy, który pojawia się 15-30 minut po posiłku, zwłaszcza porannym.

Zjedz śniadanie i zarezerwuj po nim 10 minut spokoju w łazience, bez telefonu. Wielu pacjentów rozwiązuje problem samą tą zmianą.

Pozycja na toalecie też ma znaczenie. Uniesienie stóp na niską podnóżkę (tak zwany squatty potty) ustawia kąt anorektalny, który fizjologicznie ułatwia wypróżnienie. To nie jest gadżet, to anatomia.

Krok trzeci: suplementy błonnika

Jeśli z diety nie udaje się uzbierać wystarczającej ilości błonnika, sięgamy po preparaty.

Psyllium (babka jajowata, Metamucil, Plantacyl): 5-10 gramów dziennie w 250 ml wody. Tworzy żel, który zmiękcza stolec i zwiększa jego masę. Najlepiej przebadany preparat na świecie, bezpieczny długoterminowo.

Babka płesznik (Colon-C): podobne działanie, niektórzy pacjenci lepiej tolerują.

Metyloceluloza: syntetyczny błonnik rozpuszczalny, mniej fermentujący, mniej gazów.

Inulina i otręby pszenne są tańsze, ale u pacjentów z IBS często zaostrzają wzdęcia. Każdy suplement błonnika trzeba popić dużą ilością wody, inaczej efekt będzie odwrotny.

Krok czwarty: leki osmotyczne

Jeśli błonnik i woda nie wystarczają, sięgam po leki osmotyczne. To najbezpieczniejsza grupa środków przeczyszczających. Działają przez wciąganie wody do jelita, bez drażnienia błony śluzowej, bez uzależnienia.

Makrogole (PEG, Forlax, Fortrans, Olopeg) : pierwszy wybór w wytycznych europejskich. Dawka typowa: 1-2 saszetki dziennie rozpuszczone w 100-250 ml wody. Efekt po 24-48 godzinach.

Można stosować przewlekle, nawet miesiącami. W badaniach klinicznych były lepsze od laktulozy pod względem skuteczności i tolerancji.

Laktuloza: nierozpuszczalny cukier, fermentowany w jelicie. Bezpieczna w ciąży i u dzieci, ale częściej powoduje wzdęcia. Dawka 15-30 ml raz dziennie.

Makrogole polietylenowe z elektrolitami: dodatek sodu, potasu, wodorowęglanów zmniejsza ryzyko zaburzeń elektrolitowych przy długim stosowaniu.

Krok piąty: leki stymulujące

Rzadziej używana, druga linia. Bisacodyl, senes, glikozydy antrachinonowe działają poprzez pobudzenie perystaltyki i zwiększenie wydzielania wody do jelita. Efekt silny, efekt po 6-12 godzinach.

Ważne zastrzeżenie: leki stymulujące są bezpieczne krótkoterminowo (do 2 tygodni), ale przewlekłe stosowanie, zwłaszcza senesu, u części pacjentów prowadzi do "leniwego jelita" i pogłębia problem. Dlatego zostawiam je jako interwencję krótkoterminową lub "awaryjną".

Nowsze leki: prukalopryd i linaklotyd

Przy opornych zaparciach czynnościowych, zwłaszcza u kobiet, sięgam po prukalopryd (Resolor) w dawce 1-2 mg dziennie. To agonista receptora 5-HT4, który pobudza fizjologiczną perystaltykę. Skuteczny, dobrze tolerowany, wymaga recepty.

Linaklotyd (Constella) jest zarezerwowany dla pacjentek z IBS-C. Działa poprzez receptor guanylocyklazy, zwiększa wydzielanie płynu do jelita i zmniejsza ból trzewny. Wymaga skierowania przez gastrologa.

Zaparcia polekowe, szczególnie po opioidach

U pacjentów onkologicznych i w leczeniu bólu przewlekłego opioidy wywołują zaparcia u 40-90 procent osób. Klasyczne środki często nie wystarczają.

Pomocne są leki PAMORA (metylnaltrekson, naloksegol), które blokują obwodowe receptory opioidowe w jelicie, nie zmieniając działania przeciwbólowego. Więcej o leczeniu bólu piszę w sekcji leczenie bólu .

Zaparcia w ciąży

Dotyczą 40-50 procent ciężarnych, z powodu progesteronu spowalniającego motorykę i ucisku macicy na jelita. Zalecam dietę, ruch, suszone śliwki, kiwi. Z leków bezpieczne są: błonnik rozpuszczalny (psyllium), laktuloza, makrogole. Unikamy oleju rycynowego, leków stymulujących i antrachinonów (mogą wywołać skurcze macicy).

Zaparcia u dzieci

Do 95 procent zaparć dziecięcych jest czynnościowych. Często zaczynają się przy treningu czystości ("zatrzymuje stolec z powodu bólu lub lęku").

Leczenie: laktuloza lub makrogole w dawce dostosowanej do masy ciała, edukacja rodzica, rutyna toaletowa po posiłkach, nagroda za próbę wypróżnienia (nie za wynik).

Więcej o pediatrii pisałam w innych artykułach sekcji żołądek i jelita .

A co z probiotykami?

Dowody są mieszane. Najlepiej przebadane w zaparciach czynnościowych szczepy to Bifidobacterium lactis DN-173 010 (w jogurtach Activia) i Lactobacillus reuteri DSM 17938. U części pacjentów działają, u części nie. Nie zaszkodzą. Próba 4-6 tygodni, jeśli brak efektu, odstawiam.

Czego unikać: lewatywy i "oczyszczania jelita"

Lewatywy okazjonalne (1-2 razy w miesiącu) są bezpieczne. Nie są natomiast terapią przewlekłą. Popularne "oczyszczanie jelita" w gabinetach hydrokolonoterapii nie ma podstaw naukowych i bywa niebezpieczne (perforacje, zaburzenia elektrolitowe, uszkodzenie flory). Nie polecam tej metody pacjentom.

Oleje mineralne (parafina), chociaż skuteczne, odstawiłam z codziennej praktyki, bo przewlekłe stosowanie zaburza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) i może powodować zachłystowe zapalenie płuc u osób starszych.

Powiązania z innymi dolegliwościami

Zaparcia często współwystępują z refluksem i zgagą (wspólne zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego), o czym pisałam w sekcji refluks i zgaga. Bywają też elementem zespołu jelita drażliwego, w którym kluczowa jest praca nad stresem, higieną snu i dietą FODMAP.

Kiedy do gastrologa?

Do specjalisty kieruję pacjentów, u których po 4-6 tygodniach prawidłowego postępowania (dieta, ruch, makrogole) nadal utrzymują się dokuczliwe objawy, u osób z objawami alarmowymi, z podejrzeniem dyssynergii dna miednicy (wymaga manometrii anorektalnej), z nasilonymi bólami brzucha, nieustającymi wzdęciami lub naprzemiennymi biegunkami.

Gastrolog może zlecić kolonoskopię, badania hormonalne, manometrię, czas pasażu znacznikami. Większość pacjentów nie wymaga tak rozbudowanej diagnostyki, ale warto wiedzieć, że narzędzia są.

Najczęstsze pytania w gabinecie

Czy muszę chodzić codziennie? Nie. Od 3 razy dziennie do 3 razy w tygodniu to fizjologia.

Czy leki przeczyszczające uzależniają? Makrogole i laktuloza nie. Leki stymulujące (senes) przy przewlekłym stosowaniu mogą osłabiać perystaltykę.

Czy picie kawy na czczo pomaga? U niektórych osób tak, kofeina stymuluje perystaltykę. Ale nie traktuj kawy jako leku.

Czy picie oleju pomaga? Łyżka oliwy z oliwek rano u części pacjentów pomaga, efekt skromny. Olej rycynowy odradzam.

Czy zaparcia powodują raka? Same w sobie nie. Ale mogą maskować jego pierwsze objawy, dlatego kontrolujemy objawy alarmowe.

Podsumowanie praktyczne

Jeśli walczysz z zaparciami od kilku tygodni, zrób cztery rzeczy: zwiększ błonnik do 25-30 gramów dziennie i wodę do 2 litrów, dodaj 30 minut ruchu dziennie, wprowadź rytm posiłków i dedykowane 10 minut po śniadaniu na toaletę, dołącz makrogole, jeśli powyższe nie wystarczy.

Jeśli po 4-6 tygodniach nie ma poprawy lub pojawi się którykolwiek z objawów alarmowych, idź do lekarza.

W 90 procent przypadków problem jest rozwiązywalny i nie jest to temat wstydliwy, tylko klasyczne zagadnienie medycyny pierwszego kontaktu.