Trądzik różowaty: jak leczyć uporczywe zaczerwienienie twarzy?

Pacjentka, niech nazywa się pani Hanna, siada w gabinecie i mówi: "pani doktor, od dwóch lat mam wrażenie, że ktoś mnie trzyma na piecu".

Policzki stale czerwone, na nosie i brodzie drobne grudki, pod oczami widać rozszerzone naczynka. Pierwsze skojarzenie pacjentki: "chyba mam delikatną cerę".

Prawidłowe rozpoznanie: trądzik różowaty (rosacea), przewlekła choroba skóry twarzy, która w Polsce dotyka, według danych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, około 5-10 procent dorosłych. Najczęściej kobiet po 30.

roku życia, z jasną karnacją, ale także mężczyzn, u których przebieg bywa cięższy. Rzetelne omówienie znajdziesz na pacjent.gov.pl , wytyczne na mp.pl.

Co to właściwie jest trądzik różowaty?

Nazwa bywa myląca. Trądzik różowaty ma niewiele wspólnego z klasycznym trądzikiem pospolitym (acne vulgaris). Nie ma zaskórników, rzadko zostawia blizny, nie zależy w pierwszej kolejności od łojotoku.

Mechanizm jest inny: to choroba naczyniowo-zapalna.

Nieprawidłowa reaktywność naczyń krwionośnych twarzy i przewlekły, niskostopniowy stan zapalny w skórze właściwej prowadzą do objawów, które pacjenci opisują słowami "czerwona twarz", "pieczenie", "krosty".

W patogenezie bierze udział kilka nakładających się mechanizmów. Po pierwsze, genetyczna skłonność do nadmiernej reaktywności naczyń. Po drugie, nadmierna ilość nuży (nużyca, Demodex folliculorum) w mieszkach włosowych twarzy.

Po trzecie, wzmożona ekspresja peptydów antybakteryjnych (katelicydyna LL-37), które w prawidłowych warunkach chronią nas przed drobnoustrojami, a w rosacea napędzają stan zapalny.

Portal medonet.pl publikuje przystępne artykuły, które dobrze ilustrują tę trzy warstwową naturę choroby.

Cztery podtypy, które muszę rozróżnić

Zanim zaproponuję leczenie, zawsze określam, z którym typem rosacea mam do czynienia. To decyduje o wyborze leku.

• Typ rumieniowo-teleangiektatyczny: stały rumień na policzkach, nosie, czole i brodzie, widoczne rozszerzone naczynka (teleangiektazje), uczucie pieczenia, szczypania. Brak krost.
• Typ grudkowo-krostkowy: do rumienia dochodzą drobne czerwone grudki i krostki, przypominające trądzik młodzieńczy, ale bez zaskórników.
• Typ przerosły (phymatous): zgrubienie skóry, najczęściej nosa (rhinophyma), rzadziej brody, uszu czy powiek. Dotyczy głównie mężczyzn.
• Typ oczny: suchość, pieczenie, światłowstręt, zapalenie brzegów powiek. U 30-50 procent pacjentów z rosacea współistnieje z objawami skórnymi.

Pani Hanna miała mieszankę typu rumieniowego i grudkowo-krostkowego.

Co prowokuje rumień?

Każdy pacjent ma swoje indywidualne wyzwalacze, ale lista podejrzanych jest powtarzalna.

Gorące napoje (kawa, herbata), alkohol (zwłaszcza czerwone wino), ostre przyprawy, wysiłek fizyczny w upale, sauna, gorące kąpiele, silne emocje, wiatr, mróz, nasłonecznienie.

Zachęcam pacjentów do prowadzenia dziennika przez 2-3 tygodnie. Po takim czasie wzorzec zwykle sam się ujawnia.

Szczególnie ważne jest słońce. Promieniowanie UV uszkadza kolagen i elastynę w skórze, pogłębia teleangiektazje i napędza stan zapalny.

Fotoprotekcja SPF 50+ przez cały rok to u pacjenta z rosacea nie kosmetyczny kaprys, tylko element terapii.

Wybieram filtry mineralne z tlenkiem cynku i dwutlenkiem tytanu, bez alkoholi, perfum i mentolu.

Pielęgnacja, która nie zaognia

Zanim dojdzie do leków, muszę przestawić pacjenta na łagodną pielęgnację.

Usuwam z półki: toniki z alkoholem, peelingi mechaniczne, kosmetyki z mentolem, kamforą, olejkami eterycznymi, witaminą C w wysokich stężeniach (powyżej 10 procent), niacynamid w stężeniach powyżej 5 procent (u wrażliwych), kwasy AHA i BHA w wysokich stężeniach.

Zostawiam: delikatny żel lub mleczko myjące o pH zbliżonym do skóry, krem nawilżający z ceramidami lub pantenolem, filtr mineralny.

Kosmetyk nie wyleczy choroby, ale zła pielęgnacja potrafi zaostrzyć objawy w tydzień. Porady zebrałam w sekcji zdrowie skóry.

Leczenie miejscowe: co naprawdę działa?

Podstawą terapii grudkowo-krostkowego rosacea jest Soolantra , czyli krem z iwermektyną w stężeniu 1 procent. Lek działa dwutorowo: przeciwzapalnie i ograniczająco na populację Demodex.

Stosuje się go raz dziennie wieczorem, cienką warstwą na suchą twarz. Pierwsze efekty widzę po 4 tygodniach, pełne po 3-4 miesiącach.

W badaniach klinicznych iwermektyna okazała się skuteczniejsza od metronidazol u stosowanego od lat w tym samym wskazaniu.

Metronidazol 0,75 procent w żelu lub kremie pozostaje dobrym, tańszym wyborem drugiej linii.

Kwas azelainowy w stężeniu 15-20 procent sprawdza się u pacjentów z dominującym rumieniem i drobnymi grudkami.

Nowszy lek, brymonidyna 0,33 procent w żelu, obkurcza naczynia i zmniejsza rumień na kilka godzin, ale stosowana przewlekle potrafi dawać efekt "odbicia" (paradoksalne zaczerwienienie po odstawieniu), więc używamy jej sporadycznie, na szczególne okazje.

Leczenie ogólne: antybiotyki w małych dawkach

Kiedy terapia miejscowa nie wystarcza, sięgam po antybiotyki tetracyklinowe w dawkach subantybakteryjnych (subantibiotic dose). To kluczowe słowo. Nie leczę tu infekcji, tylko wykorzystuję efekt przeciwzapalny, który cykliny mają niezależnie od działania bakteriobójczego.

Doksycyklina w dawce 40 mg raz dziennie (modified release) to obecnie standard w wytycznych europejskich.

Taka dawka nie wpływa na florę jelitową ani nie prowadzi do oporności, a daje efekt przeciwzapalny porównywalny z dawkami pełnymi (100 mg).

Kurację prowadzę zwykle 8-12 tygodni, potem schodzę na leczenie miejscowe podtrzymujące.

U pacjentów, którzy nie tolerują doksycykliny (nudności, fotouczulenie), alternatywą bywa minocyklina .

Minocyklina penetruje głębiej, ale ma szerszy profil działań niepożądanych (zawroty głowy, rzadziej pigmentacja skóry), dlatego zostawiam ją jako drugi wybór.

Erytromycyna lub azytromycyna wchodzą w grę u kobiet w ciąży, gdzie tetracykliny są przeciwwskazane.

Izotretynoina w niskich dawkach

W ciężkich, opornych postaciach, zwłaszcza z tendencją do phyma, rozważam izotretynoinę w dawkach niskich (10-20 mg dziennie), znacznie niższych niż w klasycznym trądziku pospolitym.

Lek zmniejsza aktywność gruczołów łojowych, ogranicza stan zapalny i hamuje proces przerostowy. To jedyna terapia, która potrafi cofnąć wczesny rhinophyma.

Izotretynoina ma bezwzględne przeciwwskazanie: ciąża. U kobiet w wieku rozrodczym wymagana jest skuteczna antykoncepcja i comiesięczne testy ciążowe zgodnie z programem zapobiegania ciąży.

O samej substancji i zasadach bezpieczeństwa pisałam szerzej w sekcji trądzik .

Pacjentom z rosacea często tłumaczę: to nie jest lek "na pryszcze", to poważna terapia wymagająca kontroli dermatologicznej co 4-6 tygodni, z badaniami laboratoryjnymi (AlAT, cholesterol, trójglicerydy) na starcie i w trakcie.

Laser i IPL: kiedy warto?

Teleangiektazje, czyli widoczne rozszerzone naczynka na policzkach i skrzydełkach nosa, nie znikną ani od kremu, ani od antybiotyku. Tu skuteczne jest światło.

Laser barwnikowy pulsacyjny (PDL) i intensywne światło pulsacyjne (IPL) zamykają naczynia i redukują stały rumień. Zwykle potrzeba 3-5 zabiegów w odstępach 4-6 tygodni.

Efekt utrzymuje się latami, ale nowe naczynka mogą się pojawiać, zwłaszcza bez fotoprotekcji.

W zaawansowanym rhinophyma laser CO2 frakcyjny lub elektrokoagulacja pozwalają zeszlifować przerosły naskórek. Zabieg wykonuje chirurg dermatolog lub plastyczny, efekty są spektakularne, ale rekonwalescencja trwa 2-3 tygodnie.

Rosacea oczna: nie ignoruj pieczenia powiek

Pacjent z rosacea skórną często bagatelizuje objawy oczne. Mówi: "to chyba od komputera". Tymczasem przewlekłe zapalenie brzegów powiek (blepharitis), nawracające jęczmienie, suchość i światłowstręt mogą prowadzić do keratopatii, a w skrajnych przypadkach do owrzodzenia rogówki.

Leczenie obejmuje codzienne, ciepłe kompresy na powieki (5-10 minut), delikatne oczyszczanie nasady rzęs (gotowe chusteczki typu Blephaclean), sztuczne łzy bez konserwantów. Przy bardziej nasilonych objawach dokładam doksycyklinę ogólnie (40 mg) lub azytromycynę w pulsach. W cięższych przypadkach odsyłam do okulisty.

Dieta a rosacea

Nie istnieje uniwersalna "dieta na rosacea", ale są produkty, które statystycznie częściej prowokują napady.

Alkohol, ostre przyprawy, gorące napoje, potrawy bogate w histaminę (ser pleśniowy, wędliny, kiszonki, ryby konserwowe), cytrusy. U części pacjentów wzmożona reakcja pojawia się po pomidorach, czekoladzie, orzechach.

Zamiast restrykcyjnych eliminacji proponuję obserwację: 2-3 tygodnie dziennika i wyciąganie wniosków.

Jest też ciekawa zależność między rosacea a stanem jelit.

Badania opublikowane na łamach Journal of the American Academy of Dermatology pokazały częstsze współwystępowanie SIBO (rozrost bakteryjny jelita cienkiego) u pacjentów z rosacea, a eradykacja SIBO poprawiała stan skóry.

W praktyce, jeśli pacjent zgłasza przewlekłe wzdęcia, biegunki na przemian z zaparciami, warto rozważyć gastrolog. Więcej na ten temat pisałam na stronie żołądek i jelita .

Trądzik różowaty w ciąży

Ciąża zmienia zasady gry. Odpadają tetracykliny ( doksycyklina , minocyklina), izotretynoina (teratogenna), brymonidyna. Można stosować bezpiecznie: kwas azelainowy, metronidazol miejscowo (kategoria B), erytromycynę miejscowo.

W cięższych przypadkach ogólnie erytromycyna lub azytromycyna po konsultacji z ginekologiem. Iwermektyna miejscowa (Soolantra) w ciąży tradycyjnie jest zaliczana do kategorii C, więc z zasady ostrożności odradzam.

Czego unikać w gabinecie kosmetycznym?

Pacjenci z rosacea często trafiają do mnie po kosmetologu, który zrobił "peeling, bo cera zmęczona".

Kwasy w wysokich stężeniach, mikrodermabrazja, zabiegi radiofrekwencji na pełnej mocy, fotodepilacja laserem diodowym w obszarze policzków potrafią zaostrzyć chorobę na wiele tygodni.

Bezpieczne u pacjenta z rosacea są: bardzo delikatne kwasy migdałowe lub laktobionowe w niskich stężeniach, zabiegi nawilżające bez kwasów, laser naczyniowy (PDL) wykonywany przez lekarza.

Kiedy to nie rosacea?

Rozpoznanie różnicowe obejmuje: trądzik pospolity (ma zaskórniki), zapalenie skóry okołoustne (nie zajmuje policzków, oszczędza obszar wokół warg), łojotokowe zapalenie skóry (łuski żółtawe, lokalizacja nasowo-wargowa), toczeń rumieniowaty układowy (rumień motyliowy bez grudek, towarzyszą mu bóle stawów, zmęczenie, zmiany w badaniach).

Przy wątpliwościach kieruję pacjenta na badania podstawowe i ANA.

Jak długo trwa leczenie?

Rosacea nie mija. Mogę ją uspokoić, wprowadzić w remisję, ale biologii naczyń nie zmienimy.

Dlatego rozmawiam z pacjentem o leczeniu etapowym: faza indukcji (8-12 tygodni aktywnego leczenia, najczęściej Soolantra plus doksycyklina 40 mg), faza podtrzymująca (Soolantra lub kwas azelainowy 2-3 razy w tygodniu, pielęgnacja, fotoprotekcja), reagowanie na zaostrzenia.

Dobrze prowadzony pacjent ma rumień zredukowany o 60-80 procent, krosty znikają całkowicie, a "zaczerwienienie na wieczór" pojawia się raz na kilka tygodni zamiast codziennie.

Najczęstsze pytania w gabinecie

Czy rosacea jest zaraźliwa? Nie. Demodex żyje na skórze prawie każdego człowieka, u pacjenta z rosacea jest go po prostu więcej.

Czy rumień przechodzi sam? Samoistnie zwykle nie. Bez leczenia choroba postępuje i rozszerzone naczynka stają się trwałe.

Czy mogę pić alkohol? Umiarkowanie tak, ale obserwuj reakcję. Wielu pacjentów zauważa, że 2 lampki czerwonego wina dają rumień na 2 dni.

Czy makijaż może pogarszać? Nie, jeśli wybierasz kosmetyki mineralne bez alkoholu i perfum. Zielony korektor świetnie neutralizuje rumień.

Czy warto iść na kriolipolizę twarzy? Nie, u pacjenta z rosacea nie zalecam zabiegów z ekstremalnymi temperaturami.

Co zrobiłam dla pani Hanny

Wracam do pacjentki z początku.

Po 3 miesiącach leczenia (Soolantra wieczorem, doksycyklina 40 mg rano przez 10 tygodni, krem mineralny SPF 50, odstawienie toniku z alkoholem) rumień zmniejszył się o około 70 procent, krosty zniknęły całkowicie.

Przeszła na leczenie podtrzymujące Soolantrą 3 razy w tygodniu. Rok później zgłosiła się na 4 zabiegi lasera PDL, które usunęły pozostałe teleangiektazje.

W gabinecie widuję ją dziś raz w roku, na rutynową kontrolę. To jest skala, której realistycznie można oczekiwać od dobrze prowadzonej terapii rosacea.

Jeśli rozpoznajesz u siebie uporczywe zaczerwienienie policzków, napady "uderzeń gorąca" po kawie albo wieczorne krostki, które nie są klasycznym trądzikiem, zrób jedną rzecz: umów się do dermatologa. Im wcześniej wprowadzimy leczenie, tym mniej trwałych zmian naczyniowych zostanie w skórze.