Niedobór witaminy D: jakie objawy i kiedy suplementować?

W Polsce, pomiędzy październikiem a kwietniem, skóra człowieka praktycznie nie produkuje witaminy D.

Powód jest prosty: słońce nad pięćdziesiątym równoleżnikiem stoi tak nisko, że promieniowanie UVB nie dociera w wystarczającej ilości przez atmosferę.

Według szacunków cytowanych przez portal pacjent.gov.pl oraz wytyczne polskie publikowane w Medycynie Praktycznej, niedobór witaminy D (stężenie 25-OH-D poniżej 20 ng/ml) dotyczy 60-90 procent dorosłych Polaków w okresie jesienno-zimowym, a nawet w pełni lata około 30-40 procent.

Do mojego gabinetu pacjenci przychodzą z pytaniem "pani doktor, jest mi ciągle słabo, zimno, boli mnie wszystko, co brać?" i niemal zawsze jednym z pierwszych oznaczeń, które zalecam, jest właśnie witamina D.

Nie dlatego, że to modne. Dlatego, że populacyjnie niedobór jest tak duży, że bardziej wyjątkowe jest znalezienie osoby z prawidłowym poziomem niż z niskim.

Czym naprawdę jest witamina D?

Witamina D, mimo nazwy "witamina", jest faktycznie prohormonem.

W skórze pod wpływem promieniowania UVB powstaje cholekalcyferol (witamina D3), który w wątrobie ulega pierwszej hydroksylacji do 25-OH-D (to mierzymy), a w nerkach do aktywnego hormonu 1,25-(OH)2-D (kalcytriolu).

Kalcytriol działa na receptory VDR obecne w niemal każdej komórce ciała: w kościach, mięśniach, układzie immunologicznym, sercu, mózgu, trzustce.

To dlatego niedobór daje tak "niespecyficzne" objawy. Witamina D nie jest od jednego narządu. Jest od wszystkiego.

Objawy niedoboru

Klasyczny obraz krzywicy u dziecka czy osteomalacji u dorosłego (miękkie, bolesne kości) widujemy dziś rzadko, głównie u pacjentów z zespołami złego wchłaniania, po resekcjach jelita albo w ciężkim niedożywieniu. W Polsce dominuje niedobór umiarkowany, który daje objawy rozmyte:

• Przewlekłe zmęczenie, niezależnie od długości snu.
• Bóle mięśni i stawów, szczególnie miednicy, ud, kręgosłupa lędźwiowego.
• Osłabienie siły mięśniowej, szczególnie wstawanie z krzesła, wchodzenie po schodach.
• Obniżony nastrój, "zimowe przygnębienie", sezonowe zaburzenia afektywne.
• Częstsze infekcje dróg oddechowych, nawracające przeziębienia.
• Wypadanie włosów, sucha skóra.
• Wolne gojenie się ran.
• Bóle głowy, poty nocne.
• U dzieci: opóźnione ząbkowanie, rozdrażnienie, "krzywica biochemiczna".

Żadne z tych objawów nie są "dowodem" niedoboru. Są za to sygnałem, żeby zbadać 25-OH-D w surowicy, bo wynik często wszystko tłumaczy.

Kto choruje najczęściej?

Niedobór dotyczy praktycznie każdego z nas przez znaczną część roku, ale szczególne grupy ryzyka to:

• Niemowlęta (obowiązkowa suplementacja przez cały rok).
• Dzieci i młodzież (mało słońca, zaporowe kremy, dużo czasu w pomieszczeniach).
• Seniorzy powyżej 65 roku życia (mniejsza produkcja w skórze, ograniczone wychodzenie na słońce).
• Osoby z otyłością (witamina D jest "więziona" w tkance tłuszczowej).
• Osoby z ciemną karnacją (melanina filtruje UVB).
• Pracownicy zmian nocnych, biurowi bez możliwości wyjścia w południe.
• Pacjenci z chorobami zapalnymi jelit, celiakią, po operacjach bariatrycznych.
• Chorzy na przewlekłą niewydolność nerek lub wątroby.
• Pacjenci przyjmujący leki: przeciwpadaczkowe, przeciwgruźlicze, sterydy, cholestyramina.
• Kobiety w ciąży i karmiące. Więcej o zdrowiu w tym okresie piszę w sekcji zdrowie kobiety.
• Mężczyźni po pięćdziesiątce, szczególnie z otyłością, o których piszę w sekcji zdrowie mężczyzny.

Jak czytać wynik 25-OH-D?

Zlecamy oznaczenie 25-OH-D (nie 1,25-(OH)2-D, to inne badanie, rzadko potrzebne). Wyniki w ng/ml według polskich wytycznych:

• Poniżej 10 ng/ml: ciężki niedobór.
• 10-20 ng/ml: niedobór.
• 20-30 ng/ml: stężenie suboptymalne ("niewystarczające").
• 30-50 ng/ml: optymalne, zalecany cel.
• 50-100 ng/ml: wysokie stężenie, bez korzyści zdrowotnych.
• Powyżej 100 ng/ml: toksyczne, ryzyko hiperkalcemii.

Niektóre laboratoria podają wynik w nmol/l. Przelicznik: 1 ng/ml = 2,5 nmol/l. Wartość 30 ng/ml to 75 nmol/l.

Suplementacja: dawki dla dorosłych

W polskich wytycznych z 2023 roku zalecenia populacyjne są następujące:

• Dorośli zdrowi (19-65 lat): 1000-2000 IU dziennie od października do kwietnia, całorocznie przy małej ekspozycji na słońce.
• Seniorzy (powyżej 65 lat): 2000 IU dziennie całorocznie.
• Kobiety w ciąży i karmiące: 2000 IU dziennie, w zależności od wyjściowego poziomu do 4000 IU.
• Osoby z otyłością: 1,5-2 razy wyższa dawka, czyli 2000-4000 IU.
• Niemowlęta 0-6 miesięcy: 400 IU dziennie.
• Niemowlęta 6-12 miesięcy: 400-600 IU.
• Dzieci 1-10 lat: 600-1000 IU.
• Młodzież 11-18 lat: 1000-2000 IU.

To są dawki profilaktyczne. Przy stwierdzonym niedoborze dawki lecznicze są wyższe.

Dawki lecznicze

Jeżeli 25-OH-D wynosi poniżej 20 ng/ml, przez 8-12 tygodni podajemy 4000-10000 IU dziennie albo dawki uderzeniowe raz w tygodniu 50 000 IU (na receptę). Potem sprawdzamy poziom i przechodzimy na dawkę podtrzymującą (zwykle 2000-4000 IU).

Nie zalecam "jednorazowych megadawek" typu 300 000-500 000 IU. Przeglądy systematyczne pokazują, że takie dawki mogą paradoksalnie zwiększać ryzyko upadków i złamań u seniorów. Regularna, codzienna suplementacja jest bezpieczniejsza i bardziej fizjologiczna.

D3 czy D2?

Wybieramy cholekalcyferol (D3). Ergokalcyferol (D2) jest słabszy i gorzej wchłaniany. Preparaty OTC dostępne w polskich aptekach: Vigantol, Vigantoletten, Devikap, D-Vital, oraz dziesiątki suplementów diety.

Wybieram preparaty zarejestrowane jako lek albo środek spożywczy specjalnego przeznaczenia medycznego, bo kontrola jakości jest wyższa niż w suplementach diety.

Forma: krople olejowe są najtańsze i wygodne u dzieci. Kapsułki albo tabletki działają identycznie. Ważne: witamina D jest rozpuszczalna w tłuszczach, więc najlepiej łykać ją z posiłkiem zawierającym tłuszcz (np. z jajkiem sadzonym, awokado, oliwą, łososiem).

A witamina K2?

Popularna narracja mówi, że każdą witaminę D trzeba łączyć z K2 (menachinonem), żeby wapń "szedł do kości, a nie do naczyń". Dane są umiarkowane.

U zdrowych osób z rozsądną dietą witamina K2 nie jest bezwzględnie konieczna. Rozważam ją u pacjentów z osteoporozą, przewlekłą chorobą nerek, kalcyfikacjami naczyniowymi. Dawka: 100-200 mcg MK-7 dziennie.

U pacjentów na warfarynie K2 jest przeciwwskazana, bo obniża skuteczność leku.

Witamina D a serce i naczynia

Niedobór witaminy D wiąże się statystycznie z wyższym ryzykiem nadciśnienia, miażdżycy i zaburzeń rytmu. Suplementacja nie zastępuje standardowej farmakoterapii, ale warto utrzymywać optymalny poziom u pacjentów kardiologicznych. Więcej o profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych piszę w sekcji serce i układ krążenia.

Witamina D a infekcje i odporność

Metaanaliza opublikowana w British Medical Journal (ponad 10 000 pacjentów) pokazała, że regularna, codzienna suplementacja witaminy D zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych o około 12 procent u ogółu pacjentów, a o 70 procent u osób z ciężkim niedoborem.

To nie "cud na COVID", ale realna korzyść populacyjna. Portal Medonet i Medycyna Praktyczna publikują aktualizacje wytycznych na bieżąco.

Ryzyko przedawkowania

Witamina D jest bezpieczna w zakresie dawek rekomendowanych.

Toksyczność (hiperkalcemia, wapnica nerek, kamica, nudności, wymioty, splątanie) pojawia się zwykle dopiero przy stosowaniu dawek powyżej 10 000-50 000 IU dziennie przez wiele tygodni.

Pacjent przyjmujący 2000-4000 IU dziennie praktycznie nie ma szans się zatruć.

Uwaga na niektóre choroby: sarkoidoza, pierwotna nadczynność przytarczyc, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, gruźlica, nadwrażliwość na witaminę D. W tych sytuacjach suplementację prowadzimy pod kontrolą specjalisty.

Słońce, dieta, suplement

Idealnie, witaminę D czerpiemy z trzech źródeł. Słońce: 15-20 minut ekspozycji twarzy i rąk w maju-sierpniu, w godzinach 10:00-15:00, bez filtra, wystarczy zbudować zapas.

Dieta: tłuste ryby (łosoś, makrela, śledź), żółtka jaj, wzbogacone produkty mleczne, grzyby eksponowane na słońce.

Ale nawet najlepsza dieta w Polsce daje maksymalnie 400-600 IU dziennie, czyli mniej niż zalecana dawka dobowa. Suplement: dopełnia niedobory tam, gdzie słońca i diety brakuje.

Badać czy suplementować na ślepo?

Rozsądny model: jeżeli pacjent jest zdrowy, bez objawów, bez chorób współistniejących, dorosły, to bezpieczną, standardową dawką 2000 IU dziennie można suplementować bez badania.

Jeżeli ma niepokojące objawy (bóle kości, osłabienie mięśni, zaburzenia nastroju), albo należy do grupy ryzyka, albo planuję wyższe dawki: badam 25-OH-D, dobieram dawkę, kontroluję po 2-3 miesiącach.

Mity, które słyszę najczęściej

"Kremem z filtrem zablokuję sobie witaminę D". Tak, ale w praktyce większość ludzi nanosi filtr zbyt cienką warstwą i za rzadko, więc skóra nadal produkuje trochę witaminy.

W Polsce latem ekspozycja nie-chroniona przez 15 minut dziennie wystarczy, resztę dnia chrońmy skórę normalnie, bo ryzyko czerniaka jest dużo większe niż korzyść z niezabezpieczonego słońca.

"Solarium daje witaminę D". Częściowo tak, ale ryzyko nowotworowe solarium jest tak wysokie, że żaden rozsądny lekarz tego nie poleca.

"Witamina D leczy depresję". Ostrożnie. Suplementacja pomaga osobom z udokumentowanym niedoborem i zaburzeniami nastroju, ale nie zastąpi leczenia psychiatrycznego u pacjenta z ciężką depresją.

"Mam wysoki poziom, to już nie muszę brać". Poziom 25-OH-D spada o 50 procent w ciągu 2-3 tygodni od odstawienia. Jeżeli pacjent mieszka w Polsce, powinien brać całorocznie, bo słońce sam nie załatwi sprawy.

Witamina D a kości

To najlepiej udokumentowane działanie. Niedobór witaminy D u dziecka powoduje krzywicę (miękkie, zniekształcone kości), u dorosłego osteomalację, u seniora nasila osteoporozę i zwiększa ryzyko złamań szyjki kości udowej.

Każdy pacjent z osteoporozą powinien mieć kontrolowane stężenie 25-OH-D i suplementację docelową powyżej 30 ng/ml.

W połączeniu z wapniem (1000-1200 mg dziennie z diety plus ewentualnie suplementacja) i bisfosfonianami daje to najlepsze efekty w zapobieganiu złamaniom.

Witamina D u dzieci i młodzieży

Polskie wytyczne pediatryczne są bardzo jasne: każde niemowlę od pierwszego dnia życia dostaje 400 IU witaminy D dziennie. Po szóstym miesiącu dawka rośnie w zależności od masy ciała.

U dziecka karmionego wyłącznie piersią matka powinna też suplementować 2000 IU dziennie, bo mleko naturalne zawiera śladowe ilości witaminy D.

U nastolatków, szczególnie w okresie skoku wzrostu, 1000-2000 IU jest podstawą profilaktyki krzywicy biochemicznej i prawidłowego rozwoju kostnego.

Interakcje z lekami

Witamina D wchodzi w interakcje z kilkoma grupami leków, o których warto pamiętać:

• Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, karbamazepina, fenobarbital) przyspieszają metabolizm witaminy D, zwiększając jej zapotrzebowanie nawet dwukrotnie.
• Glikokortykosteroidy długotrwale zmniejszają wchłanianie wapnia i sprzyjają osteoporozie, więc wymagają jednoczesnej suplementacji D3.
• Cholestyramina i orlistat zmniejszają wchłanianie witaminy D (tłuszczowej). Przyjmujemy witaminę D w odstępie 2-4 godzin od tych leków.
• Leki tiazydowe (moczopędne) zwiększają retencję wapnia, więc łączenie z dużymi dawkami D wymaga ostrożności przy hiperkalcemii.
• Digoksyna u pacjenta z hiperkalcemią staje się bardziej toksyczna.

Witamina D a autoimmunologia

W ostatniej dekadzie pojawia się coraz więcej danych łączących niski poziom witaminy D z ryzykiem chorób autoimmunologicznych: stwardnienia rozsianego, tocznia, Hashimoto, cukrzycy typu 1, RZS.

Metaanaliza VITAL opublikowana w BMJ w 2022 roku pokazała 22-procentową redukcję zachorowań na choroby autoimmunologiczne w grupie suplementującej witaminę D przez 5 lat.

To pierwsze tak mocne dowody prewencyjne i zmieniają one sposób, w jaki rozmawiam z pacjentami z obciążonym wywiadem rodzinnym.

Co robię w swoim gabinecie

Standard, który stosuję u każdego nowego dorosłego pacjenta: pytam o suplementację witaminy D. Jeżeli nie bierze, zlecam 25-OH-D.

Jeżeli wynik jest poniżej 30 ng/ml, uruchamiam dawki lecznicze na 8-12 tygodni, potem ponawiam badanie i przechodzę na podtrzymujące 2000 IU.

Jeżeli wynik jest prawidłowy, proponuję 1000-2000 IU całorocznie jako profilaktykę. Kontrolę stężenia wykonuję raz w roku, najlepiej na koniec zimy (luty-marzec), kiedy poziom jest najniższy.

Podsumowanie

Niedobór witaminy D jest w Polsce normą, nie wyjątkiem. Każdy dorosły powinien rozważyć suplementację 1000-2000 IU dziennie od października do kwietnia, a osoby z grup ryzyka całorocznie.

Przy objawach lub chorobach współistniejących warto zbadać 25-OH-D i dobrać dawkę indywidualnie. To jedna z najprostszych, najbezpieczniejszych i najbardziej opłacalnych interwencji zdrowotnych, jakie można zaoferować polskiemu pacjentowi.