Choroby tarczycy: jakie objawy niedoczynności i nadczynności?

Tarczyca waży u dorosłego człowieka 15-25 gramów. W tej niepozornej masie mieści się silnik naszego metabolizmu.

Produkowane przez nią hormony tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3) sterują szybkością pracy każdej komórki ciała, od mięśnia sercowego po neurony w mózgu.

Kiedy tarczyca pracuje zbyt wolno, wszystko zwalnia. Kiedy zbyt szybko, wszystko "się pali".

W Polsce, według danych publikowanych na pacjent.gov.pl , na choroby tarczycy leczy się ponad 3 miliony osób.

Większość to kobiety, bo kobieca immunologia i cykle hormonalne sprzyjają zapaleniom autoimmunologicznym, które są najczęstszą przyczyną obu zaburzeń. Rzetelne omówienia znajdziesz także na mp.pl i medonet.pl .

Krótka anatomia dla pacjenta

Tarczyca leży z przodu szyi, tuż pod krtanią, w kształcie motyla (dwa płaty połączone wąską cieśnią).

Dobrze zbudowana tarczyca jest niewyczuwalna palpacyjnie, ale kiedy rośnie (wole), pacjent czuje uciskanie przy zapinaniu kołnierzyka albo zauważa "guza" przy połykaniu.

Nad pracą tarczycy czuwa przysadka mózgowa przez hormon TSH. Im mniej hormonów tarczycy we krwi, tym wyżej idzie TSH, żeby popchnąć tarczycę do pracy. I odwrotnie.

Niedoczynność: wszystko zwalnia

Najczęstsze objawy, które słyszę od pacjentów z niedoczynnością tarczycy: przewlekłe zmęczenie, senność mimo przespanej nocy, przybieranie na wadze bez zmiany diety, zaparcia, suchość skóry, wypadanie włosów, łamliwe paznokcie, uczucie zimna, obrzęki twarzy (zwłaszcza powiek), spowolnienie myślenia, gorsza koncentracja, obniżony nastrój.

Trudność w rozpoznaniu polega na tym, że są to objawy mało charakterystyczne. "Zmęczenie i tyjemy" spotykamy też przy depresji, niedoborze żelaza, niewyrównanej cukrzycy, menopauzie.

Dlatego przy takim obrazie zawsze zlecam trzy badania z krwi: TSH, FT4 i ferrytynę. Często rozpoznanie jest zaskakująco proste.

Nadczynność: wszystko się pali

Obraz przeciwny: chudnięcie mimo wzmożonego apetytu, kołatania serca, drżenie rąk, uczucie gorąca, nadmierne pocenie, bezsenność, rozdrażnienie, lęk, biegunki, osłabienie mięśni (pacjent nie może wstać z kucania), cienkie, tłuste włosy, wypadające.

U kobiet często zaburzenia cyklu, u mężczyzn ginekomastia. W cięższych postaciach wytrzeszcz gałek ocznych (choroba Gravesa-Basedowa), obrzęk przedgoleniowy.

Uwaga praktyczna: u osób starszych nadczynność może wyglądać nietypowo, jako izolowane migotanie przedsionków albo "zmiana charakteru" (apatia, tak zwana nadczynność apatyczna). Dlatego w każdej nowo rozpoznanej arytmii u osoby po sześćdziesiątce zlecam TSH.

TSH: jeden wynik, trzy scenariusze

Badanie podstawowe to TSH. Zakres referencyjny laboratoryjny zazwyczaj 0,4-4,0 mIU/l, ale w wytycznych Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego uznaje się, że optymalne dla zdrowego dorosłego jest 0,5-2,5 mIU/l.

• TSH powyżej 4,0: niedoczynność. Zlecam FT4. Jeśli FT4 niskie: niedoczynność jawna. Jeśli FT4 prawidłowe: niedoczynność subkliniczna.
• TSH poniżej 0,1: nadczynność. Zlecam FT4 i FT3. Jeśli któreś podwyższone: nadczynność jawna. Jeśli oba prawidłowe: nadczynność subkliniczna.
• TSH 0,1-0,4 lub 2,5-4,0: obszar "szary", wymagający powtórzenia po 6-8 tygodniach i korelacji z objawami.

Najczęstsza przyczyna niedoczynności: Hashimoto

U kobiet w Polsce w ponad 80 procent przypadków niedoczynność wynika z autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (choroba Hashimoto).

Przeciwciała anty-TPO (przeciwko peroksydazie tarczycowej) i anty-TG (przeciwko tyreoglobulinie) niszczą stopniowo miąższ gruczołu. Proces trwa lata.

Pacjent może mieć dodatnie przeciwciała i prawidłowe TSH przez 10 lat, zanim tarczyca się "wyczerpie".

W USG tarczycy widzę typowy obraz: hipoechogeniczny, niejednorodny miąższ, czasem drobne torbielki. Biopsja nie jest rutynowo potrzebna. O leczeniu Hashimoto szerzej piszę w sekcji niedoczynność tarczycy.

Najczęstsza przyczyna nadczynności: choroba Gravesa-Basedowa

Tu mechanizm jest lustrzany: przeciwciała TRAb pobudzają receptor TSH, zmuszając tarczycę do ciągłej nadprodukcji hormonów. Typowa pacjentka: kobieta 30-50 lat, chudnięca, nerwowa, z wytrzeszczem i wolem rozlanym.

Do rozpoznania potrzebne są: TSH obniżone, FT4 i FT3 podwyższone, TRAb dodatnie. Scyntygrafia pokazuje rozlany wzmożony wychwyt jodu.

Inną przyczyną nadczynności bywa wole guzkowe toksyczne (jeden lub kilka guzków produkujących hormony niezależnie od TSH) oraz zapalenia tarczycy (podostre de Quervaina, poporodowe, polekowe).

Mechanizm "zapalny" daje tylko przejściową nadczynność, po której często następuje przejściowa niedoczynność, a finalnie powrót do normy.

Leczenie niedoczynności: lewotyroksyna

Lewotyroksyna (L-T4) to syntetyczna tyroksyna identyczna z hormonem wytwarzanym przez tarczycę. Podajemy ją rano, na czczo, 30-60 minut przed śniadaniem, popijając wyłącznie wodą.

Kawa, mleko, sok grejpfrutowy, preparaty żelaza, wapnia, inhibitory pompy protonowej zmniejszają wchłanianie. To nie jest detal, to rozstrzyga o skuteczności.

Dawkowanie u zdrowego dorosłego rozpoczynam od 1,5-1,7 mcg/kg masy ciała na dobę.

U osób starszych lub z chorobą wieńcową startuję od 25 mcg i miareczkuję powoli, żeby nie wywołać arytmii. Po 6-8 tygodniach kontroluję TSH.

Jeśli wynik jest prawidłowy, schodzę z wizyt na raz na 6-12 miesięcy. Lek jest bezpieczny, tani, refundowany i znany medycynie od dekad.

Czy trzeba brać go dożywotnio? W 95 procent przypadków tak. Tarczyca z Hashimoto się nie regeneruje. Wyjątki to niedoczynność po zapaleniu poporodowym (część przypadków wraca do normy po roku) i niedoczynność polekowa (ustępuje po odstawieniu leku przyczynowego).

Leczenie nadczynności: trzy drogi

Tu wybieram między lekiem, jodem radioaktywnym a operacją. Pierwsza linia u większości pacjentów to leki tyreostatyczne, najczęściej tiamazol (Metizol, Thyrozol).

Dawka początkowa 20-40 mg dziennie, po 4-6 tygodniach schodzimy do dawki podtrzymującej 5-10 mg. Terapię prowadzimy 12-18 miesięcy, potem próbujemy odstawić.

U około połowy pacjentów choroba wraca, u drugiej połowy następuje trwała remisja.

Propylotiouracyl (PTU) rezerwuję dla pierwszego trymestru ciąży i przełomu tarczycowego. Ma większe ryzyko hepatotoksyczności. Oba leki wymagają regularnej kontroli morfologii (ryzyko agranulocytozy) i enzymów wątrobowych. Pacjenta uprzedzam: jeśli pojawi się ból gardła i gorączka, natychmiast odstaw lek i zrób morfologię.

Jod radioaktywny (I-131) jest dobrym wyborem przy nawrocie po lekach, u osób starszych, przy wolu guzkowym toksycznym. Jedna doustna dawka, wykonywana ambulatoryjnie w pracowni medycyny nuklearnej.

Po 2-4 miesiącach tarczyca stopniowo zanika i pacjent przechodzi na lewotyroksynę.

Operacja (strumektomia) to wybór przy dużym wolu uciskającym tchawicę, przy wytrzeszczu, u młodych kobiet planujących ciążę w najbliższym czasie.

Niedoczynność subkliniczna: leczyć czy obserwować?

To jedna z najczęstszych dylematów w moim gabinecie. TSH 5-10 mIU/l, FT4 prawidłowe, pacjent ma niewiele objawów albo nawet nie ma ich wcale.

Wytyczne europejskie mówią: jeśli TSH powyżej 10, leczymy zawsze. Jeśli 5-10, leczymy przy wyraźnych objawach, ciąży lub planowaniu ciąży, wysokich przeciwciałach anty-TPO, chorobach sercowo-naczyniowych.

W pozostałych przypadkach kontrolujemy co 6-12 miesięcy.

Przesadne leczenie subklinicznych zaburzeń tarczycy to realny problem. Widzę w gabinecie pacjentów z dawkami lewotyroksyny wciśniętymi ponad potrzebę, z TSH przykryto do 0,1. Efekt to osteoporoza, migotanie przedsionków, bezsenność. Leczmy tyle, ile trzeba, nie więcej.

Tarczyca w ciąży

Ciąża zwiększa zapotrzebowanie na hormony tarczycy o około 30-50 procent. Kobieta z niedoczynnością powinna już od pierwszego trymestru zwiększyć dawkę lewotyroksyny o 25-30 procent.

Nieleczona niedoczynność w ciąży zwiększa ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu i wpływa na rozwój neurologiczny płodu. Dlatego na początku ciąży zawsze zlecam TSH, niezależnie od wcześniejszego wywiadu tarczycowego.

Więcej o opiece nad kobietą piszę w dziale zdrowie kobiety .

W nadczynności w ciąży preferujemy PTU w pierwszym trymestrze (mniejsze ryzyko wad wrodzonych niż tiamazol), potem zamiana na tiamazol. Docelowo FT4 trzymamy w górnym przedziale normy, a TSH w dolnym. Ważna jest współpraca ginekologa i endokrynologa.

Guzki tarczycy: kiedy się bać?

Guzki znajdujemy w USG u około 30-50 procent dorosłych po pięćdziesiątce. Większość jest zupełnie niegroźna. Do oceny ryzyka używamy klasyfikacji EU-TIRADS.

Kategorie 4 i 5 (cechy podejrzane w USG: hipoechogeniczność, nieregularne brzegi, mikrozwapnienia, wydłużony kształt) wymagają biopsji cienkoigłowej. Kategorie 2 i 3 to obserwacja co 12-24 miesiące.

Rak tarczycy (najczęściej brodawkowaty) ma bardzo dobre rokowanie przy wczesnym wykryciu. 5-letnie przeżycie przekracza 95 procent. Dlatego nie bagatelizuję guzków, ale też nie straszę.

Co z jodem, selenem, suplementami?

W Polsce profilaktyka jodowa (jod w soli kuchennej) została wprowadzona w latach 90. i skutecznie wyeliminowała niedobór jodu w populacji.

Rutynowa suplementacja jodem u pacjenta z Hashimoto NIE jest wskazana, wręcz może zaostrzyć chorobę.

Wyjątek to ciąża i karmienie piersią: zalecamy 150-200 mcg jodu dziennie w ramach preparatów prenatalnych.

Selen (200 mcg dziennie przez 3-6 miesięcy) ma pewne udokumentowane działanie redukujące miano anty-TPO u pacjentek z Hashimoto, choć nie cofa samej choroby.

Rozważam go u młodych kobiet z wysokimi przeciwciałami. Witamina D powinna być wyrównana u wszystkich pacjentów z chorobami tarczycy. Cynk i żelazo kontrolujemy przy wypadaniu włosów.

Dieta: fakty i mity

Nie istnieje "dieta na Hashimoto", która by leczyła chorobę. Nie ma też potrzeby rezygnacji z glutenu, jeśli nie mamy potwierdzonej celiakii (częstszej u pacjentów z Hashimoto, ok.

3-5 procent). Dieta eliminacyjna bez wskazań prowadzi do niedoborów i frustracji. Sensowna jest dieta śródziemnomorska: warzywa, ryby, oliwa, pełne ziarna, umiarkowanie mięso.

Produkty wolotwórcze (kapusta, brokuły, soja) w rozsądnych ilościach nie szkodzą przy wyrównanej gospodarce jodowej.

Unikajmy za to przesadnych dawek jodu (nori, wakame, kelp w suplementach). U pacjenta z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy jod w dużych dawkach napędza proces zapalny.

Jak wygląda wizyta u endokrynologa?

Standardowa pierwsza wizyta trwa 30-45 minut. Lekarz pyta o objawy, wywiad rodzinny, leki, wcześniejsze ciąże, badania. Bada palpacyjnie tarczycę.

Zleca TSH, FT4, czasem FT3, anty-TPO, anty-TG, TRAb, USG tarczycy. Po wynikach albo zaczynamy leczenie, albo ustalamy harmonogram obserwacji. Kolejne wizyty zwykle co 6-12 miesięcy w stabilnym leczeniu.

Więcej ogólnych informacji o chorobach gruczołu zebrałam w sekcji tarczyca .

Najczęstsze pytania w gabinecie

Dlaczego jedna tabletka lewotyroksyny nie wystarczy do końca życia? Bo zapotrzebowanie zmienia się z wiekiem, masą ciała, ciążą, zmianą leków. Dawkę korygujemy na podstawie TSH.

Czy mogę pić kawę po lewotyroksynie? Tak, ale dopiero po 30-60 minutach.

Czy Hashimoto można wyleczyć? Nie, ale objawy niedoczynności leczymy w pełni lewotyroksyną. Pacjent żyje normalnie.

Czy stres powoduje chorobę tarczycy? Nie powoduje jej samodzielnie, ale u osoby genetycznie predysponowanej może być wyzwalaczem autoimmunologicznym.

Czy po usunięciu tarczycy będę "inny"? Nie, odpowiednio zbilansowana lewotyroksyna odtwarza fizjologiczne działanie hormonów.

Krótko na koniec

Tarczyca to nie "modna choroba". To realny, fizjologicznie kluczowy gruczoł, którego niedobór lub nadmiar hormonów zmienia jakość życia.

Na szczęście diagnostyka jest tania i szybka (jedno badanie krwi), a leczenie w większości przypadków skuteczne i tanie.

Jeśli od miesięcy walczysz z przewlekłym zmęczeniem, nieuzasadnionym przybieraniem na wadze, suchą skórą i chłodzeniem się w cieplejsze dni, poproś lekarza rodzinnego o TSH.

To pierwszy krok, który często rozwiązuje wieloletnie zagadki.