Zakażenie układu moczowego: kiedy naprawdę potrzebny jest antybiotyk?

Pani Ewa, trzydzieści cztery lata, siada w moim gabinecie i mówi: pani doktor, znowu. Pieczenie, biegam co pół godziny do toalety, krew w moczu. Proszę o antybiotyk .

To klasyczna wizyta piątkowego popołudnia. Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego, czyli potocznie "zapalenie pęcherza", jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych u dorosłych kobiet.

Według danych publikowanych na pacjent.gov.pl i w wytycznych Polskiego Towarzystwa Urologicznego, w ciągu życia przynajmniej raz doświadcza go około 50-60 procent kobiet, a 20 procent ma nawroty.

Problem polega na tym, że nie każda "infekcja" wymaga antybiotyku, a nadużywanie antybiotyków prowadzi do narastającej oporności bakterii, na którą w Polsce zwraca uwagę Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.

Dzisiaj wyjaśnię, kiedy leczymy domowo, kiedy pacjent naprawdę potrzebuje antybiotyku, a kiedy trzeba natychmiast wysłać go na izbę przyjęć.

Anatomia problemu

Cewka moczowa u kobiety ma długość około 3-4 cm, u mężczyzny 15-20 cm. Ta różnica wyjaśnia, dlaczego kobiety chorują kilkakrotnie częściej.

Bakterie z okolicy krocza (najczęściej Escherichia coli , która odpowiada za 80-85 procent przypadków) łatwo dostają się do pęcherza i zaczynają się namnażać w moczu, który jest dla nich doskonałą pożywką.

Rozróżniamy zakażenie dolne (pęcherz, cewka) od górnego (miedniczka nerkowa, nerka). Dolne daje typowe pieczenie, częstomocz, parcie, ból w okolicy łonowej.

Górne dodaje gorączkę powyżej 38 stopni, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej, nudności i wymioty. Górne zakażenie to zawsze sytuacja wymagająca szybkiej interwencji, bo może prowadzić do urosepsy.

Diagnostyka: wywiad i badanie

U typowej, młodej, zdrowej kobiety z klasycznymi objawami (pieczenie + częstomocz + parcie, bez gorączki i bólu lędźwi) rozpoznanie stawiamy często na podstawie samego wywiadu.

Dodatkowo pomocny jest test paskowy: obecność leukocytów, azotynów i krwi w moczu to triada potwierdzająca zakażenie.

Posiew moczu nie jest potrzebny w niepowikłanym, pierwszorazowym ZUM u zdrowej kobiety, bo wynik dostajemy po 2-3 dniach, a leczenie zaczynamy "teraz".

Posiew zlecam w przypadkach: nawrotowe zakażenie, ciąża, cukrzyca, mężczyzna, dziecko, podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, pacjent po cewnikowaniu, brak poprawy po 48-72 godzinach leczenia empirycznego.

Portal mp.pl publikuje szczegółowe wytyczne antybiotykoterapii w ZUM, które sam regularnie odświeżam.

Kiedy NIE trzeba antybiotyku?

Łagodne, pojedyncze objawy (lekkie pieczenie, niewielki częstomocz) u młodej, zdrowej kobiety bez gorączki mogą ustąpić w ciągu 2-3 dni przy intensywnym leczeniu zachowawczym:

• 2,5-3 litry wody dziennie. Rozcieńczenie moczu mechanicznie wypłukuje bakterie.
• Częste oddawanie moczu. Nie trzymać.
• D-mannoza 2 gramy 2-3 razy dziennie. Cukier, który bakterie E. coli "wolą" od śluzówki pęcherza i wypłukują się z moczem. Coraz więcej danych klinicznych pokazuje skuteczność porównywalną z profilaktyką antybiotykową w nawracającym ZUM.
• Żurawina (ekstrakt standaryzowany, minimum 36 mg proantocyjanidyn A dziennie). Mechanizm podobny do D-mannozy, działa głównie profilaktycznie, skromnie w ostrej fazie.
• Fitofarmaceutyki (Canephron, Urosept, Fitolizyna): zawierają mieszanki ziołowe o działaniu moczopędnym i łagodnie przeciwzapalnym.
• Leki przeciwskurczowe (drotaweryna, No-Spa) przy silnych parciach.
• Paracetamol lub ibuprofen przy dyskomforcie. O farmakoterapii dolegliwości piszę w sekcji leczenie bólu.

Jeżeli po 48 godzinach objawy nie ustępują, albo się nasilają, albo pojawia się gorączka, idziemy po antybiotyk.

Antybiotyki pierwszego wyboru

W niepowikłanym ZUM u kobiety polskie wytyczne (zgodne z europejskimi) wymieniają trzy leki pierwszego wyboru:

Nitrofurantoina ( Furagin, Furazidin, Macrodantin ) w dawce 100 mg 4 razy dziennie przez 5 dni albo w preparatach o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 2 razy dziennie.

To mój najczęściej zalecany lek w niepowikłanym zapaleniu pęcherza. Wąskie spektrum, minimalny wpływ na florę bakteryjną, wysokie stężenia w moczu, niska oporność w Polsce.

Uwaga: nie stosujemy w odmiedniczkowym zapaleniu nerek (za niskie stężenia w miąższu), nie stosujemy przy GFR poniżej 45 ml/min, uważamy u pacjentów w ostatnim trymestrze ciąży.

Fosfomycyna (Monural) 3 g w jednej dawce, wieczorem, na czczo. Wygodna: jedna saszetka, jedna dawka, działa 2-3 dni.

Bardzo dobra dla pacjentki, która nie chce albo nie pamięta brać tabletek 5 razy dziennie. Skuteczność porównywalna z nitrofurantoiną. Dobra także w ciąży (wszystkie trymestry).

Trimetoprim z sulfametoksazolem (Biseptol) 2 razy dziennie przez 3 dni. Tani, skuteczny, ale lokalna oporność E. coli w Polsce w niektórych regionach sięga 25-30 procent, więc stosuję go ostrożniej i raczej drugorzutowo, chyba że mam posiew z antybiogramem.

Kiedy fluorochinolon?

Ciprofloksacyna była przez lata lekiem "pierwszego wyboru" w ZUM.

Dzisiaj wytyczne wyraźnie przesunęły ją na drugą lub trzecią linię, ze względu na: narastającą oporność, poważne działania niepożądane (zerwania ścięgien, neuropatie, zaburzenia rytmu serca), alerty bezpieczeństwa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych ( urpl.gov.pl ) i EMA.

Ciprofloksacynę rezerwuję dla: odmiedniczkowego zapalenia nerek, ZUM u mężczyzn (często z zapaleniem prostaty), powikłanych zakażeń, zakażeń opornych na leki pierwszej linii z antybiogramu.

Dawka: 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni w odmiedniczkowym, 5 dni w niepowikłanym. U kobiet z niepowikłanym zapaleniem pęcherza nie powinno się już rutynowo stosować.

Lewofloksacyna (500 mg raz dziennie) bywa alternatywą. Norfloksacyna praktycznie zniknęła z wytycznych z powodu słabej farmakokinetyki. Więcej o rozsądnej antybiotykoterapii piszę w sekcji antybiotyki oraz zakażenia.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Gorączka powyżej 38,5 stopnia + ból w okolicy lędźwiowej + nudności + objawy z dolnego odcinka = odmiedniczkowe zapalenie nerek. To już nie jest "domowe" ZUM.

Pacjent wymaga: posiewu moczu i krwi, morfologii, CRP, kreatyniny, USG układu moczowego, antybiotyku o szerszym spektrum i często hospitalizacji.

U pacjenta stabilnego, bez wymiotów, bez podejrzenia zatoru moczowego, można leczyć ambulatoryjnie: ciprofloksacyna 500 mg 2x dziennie przez 7 dni lub lewofloksacyna 750 mg 1x dziennie przez 5 dni, z kontrolą po 48 godzinach.

U chorego z wymiotami albo ciężarnej: hospitalizacja i antybiotyk dożylny (najczęściej ceftriakson 1-2 g raz dziennie).

ZUM nawracające

Nawracające ZUM to 3 lub więcej epizodów w roku, albo 2 w ciągu pół roku.

Wtedy robię pełną diagnostykę: USG nerek i pęcherza, pomiar zalegania moczu po mikcji, czasem urografia albo cystoskopia. Wykluczam: kamicę, uchyłki pęcherza, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, nieprawidłowości anatomiczne, cukrzycę.

Profilaktyka:

• D-mannoza 2 g na noc długoterminowo.
• Żurawina ekstrakt standaryzowany.
• Estrogeny dopochwowo u kobiet po menopauzie: ogromnie skuteczne. Więcej w sekcji zdrowie kobiety.
• Antybiotyk w małej dawce profilaktycznie (nitrofurantoina 50 mg na noc) przez 6 miesięcy w szczególnych przypadkach.
• Mikcja po stosunku, odpowiednia higiena (wycieranie od przodu do tyłu).
• Probiotyki ginekologiczne (Lactobacillus rhamnosus GR-1, reuteri RC-14).

ZUM u mężczyzn

Każde ZUM u mężczyzny jest z definicji "powikłane" i wymaga większej uwagi. Najczęściej towarzyszy mu zapalenie prostaty lub przeszkoda podpęcherzowa (gruczolak stercza). Posiew moczu obowiązkowy.

Lek pierwszego wyboru: ciprofloksacyna 500 mg 2x dziennie przez 7-14 dni albo trimetoprim z sulfametoksazolem. Nitrofurantoina u mężczyzn z podejrzeniem zapalenia prostaty jest niewskazana (nie penetruje do gruczołu).

ZUM w ciąży

W ciąży każdy wynik posiewu z bakteriomoczem powyżej 10^5 CFU/ml leczymy, nawet jeżeli pacjentka nie ma objawów. Powód: ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek i przedwczesnego porodu.

Lekami bezpiecznymi są fosfomycyna, nitrofurantoina (z ograniczeniami w ostatnich tygodniach), cefaleksyna, amoksycylina . Unikamy fluorochinolonów, tetracyklin, trimetoprimu w I trymestrze, sulfonamidów w III trymestrze.

A co z "grzybicą pęcherza"?

Prawdziwe kandydozy układu moczowego zdarzają się praktycznie tylko u pacjentów z cewnikiem, z cukrzycą źle wyrównaną, po immunosupresji albo po długim leczeniu antybiotykowym.

U młodej, zdrowej kobiety "grzybica pęcherza" to najczęściej niewłaściwa etykieta dla przewlekłych objawów z powodu innych przyczyn.

Flukonazol w prawdziwej kandydozie układu moczowego: 200 mg raz dziennie przez 7-14 dni. Ale najpierw: posiew i jasne rozpoznanie.

Kiedy natychmiast do szpitala?

• Gorączka powyżej 39 stopni z dreszczami.
• Wymioty uniemożliwiające doustne leczenie.
• Silny ból w okolicy lędźwiowej z objawami ogólnoustrojowymi.
• Hipotensja, przyspieszone tętno (podejrzenie sepsy).
• Ciężarna z jakimikolwiek objawami zakażenia górnych dróg moczowych.
• Pacjent z pojedynczą nerką, po przeszczepie, z cukrzycą nieustabilizowaną.

Najczęstsze błędy pacjentów

"Wzięłam dwa dni antybiotyku, już mi lepiej, więc kończę". Niestety nie. Bakterie przestają dawać objawy dużo wcześniej, niż giną. Skrócony kurs antybiotyku to przepis na nawrót i oporność.

Nitrofurantoinę bierzemy pełne 5 dni, ciprofloksacynę 7, fosfomycyna to jedna dawka, więc nie da się jej "skrócić".

"Trzymam mocz, bo nie lubię korzystać z toalety w pracy". Jedno z głównych ryzyk ZUM. Mocz w pęcherzu stoi, bakterie mają czas się namnożyć. Uczę pacjentki oddawać mocz co 3-4 godziny, niezależnie od tego, czy czują parcie.

"Piję tylko herbatę i kawę, bo wody nie lubię". Herbata i kawa mają działanie moczopędne, ale są kwaśne i drażnią pęcherz. W zakażeniu potrzebujemy wody, która rozcieńcza mocz i wypłukuje bakterie mechanicznie.

"Zioła z apteki zamiast antybiotyku". W łagodnym, niepowikłanym epizodzie fitofarmaceutyki mają swoje miejsce. Ale w zakażeniu górnych dróg moczowych, przy gorączce, w ciąży, przy cukrzycy ziołami nic nie załatwimy, za to stracimy czas krytyczny.

"Biorę ten antybiotyk, który został mi z poprzedniego razu". Opakowania otwarte, dawki niepełne, przeterminowane leki. To proszenie się o niepowodzenie terapii i oporność.

Kiedy warto powtórzyć badania?

Po zakończeniu leczenia niepowikłanego ZUM u kobiety bez objawów nie powtarzamy rutynowo posiewu.

Sprawdzam go natomiast u: pacjentki w ciąży, pacjenta z cukrzycą, pacjenta po odmiedniczkowym zapaleniu nerek (kontrola po 7-14 dniach od zakończenia leczenia), pacjentów z nieprawidłowościami anatomicznymi lub cewnikiem.

Wpływ menopauzy na ryzyko ZUM

Po menopauzie wyraźnie rośnie częstość zakażeń dróg moczowych.

Powód jest hormonalny: spadek estrogenów prowadzi do atrofii błony śluzowej pochwy i cewki moczowej, pH pochwy rośnie, dominujące pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus) zostają wyparte przez florę jelitową.

U pacjentek z nawracającym ZUM po menopauzie najskuteczniejszą profilaktyką są miejscowe estrogeny (estriol w kremie lub globulkach dopochwowych, 2-3 razy w tygodniu).

Badania kliniczne pokazują redukcję nawrotów nawet o 50-60 procent.

To bezpieczna forma terapii, bo wchłanianie ogólnoustrojowe jest minimalne i większość pacjentek z historią nowotworów hormonozależnych może z niej korzystać pod kontrolą ginekologa.

Więcej o hormonalnych aspektach zdrowia kobiet piszę w sekcji zdrowie kobiety .

Podsumowanie w jednym akapicie

Łagodny, pierwszorazowy epizod ZUM u zdrowej, niebędącej w ciąży kobiety: 48 godzin intensywnego picia wody, D-mannoza, obserwacja.

Jeżeli brak poprawy albo objawy od początku wyraźne: nitrofurantoina 5 dni lub fosfomycyna w dawce jednorazowej.

Gorączka i ból w okolicy lędźwiowej: natychmiast do lekarza i często ciprofloksacyna lub hospitalizacja. Nawroty: diagnostyka i profilaktyka.

Antybiotyk jest potrzebnym narzędziem, ale nie pierwszym odruchem przy każdym pieczeniu.