Contraceção oral: como escolher a pílula certa

Contraceção hormonal em Portugal: uma escolha que importa

A contraceção hormonal oral continua a ser um dos métodos mais usados em Portugal.

Segundo os dados do Relatório Nacional de Saúde Sexual e Reprodutiva da Direção-Geral da Saúde, cerca de 36 por cento das mulheres em idade fértil utilizam pílula, tornando o nosso país um dos de maior adesão a este método na Europa ocidental.

Nos últimos anos, as alternativas diversificaram-se: dispositivos intrauterinos hormonais, anel vaginal, implante subdérmico, adesivo transdérmico e injecção trimestral.

Ainda assim, a pílula mantém lugar central pela flexibilidade, reversibilidade rápida e custo acessível.

Como clínica que acompanha muitas doentes em consulta de saúde da mulher, observo que a principal dificuldade não é aceder à pílula, mas escolher a que melhor se adequa a cada perfil.

Há mais de 30 formulações comercializadas em Portugal, com diferentes combinações hormonais, doses e esquemas.

Neste guia, explico como pensar a escolha em função do seu perfil, dos objectivos e do perfil de segurança, e quais os sinais que exigem reavaliação clínica.

Como funciona a pílula: noções fundamentais

As pílulas contraceptivas hormonais dividem se em dois grandes grupos: combinadas (estrogénio e progestativo) e só de progestativo (mini pílula).

As combinadas actuam por três mecanismos complementares: inibem a ovulação ao suprimir a libertação de FSH e LH pelo hipotálamo e hipófise, tornam o muco cervical hostil à progressão dos espermatozoides, e reduzem a receptividade do endométrio à implantação.

A eficácia típica é de 91 por cento com uso real (falha de um em cada onze casais por ano) e 99 por cento com uso perfeito.

A mini pílula contém apenas progestativo (desogestrel 75 microgramas, em comprimidos como Cerazette). O seu mecanismo principal é tornar o muco cervical intransponível para os espermatozoides e inibir a ovulação em cerca de 97 por cento dos ciclos. É tomada continuamente, sem interrupção. A mini pílula com desogestrel tem eficácia sobreponível à combinada, e é a opção preferida quando o estrogénio está contraindicado.

Combinadas monofásicas: a base do tratamento

As pílulas combinadas monofásicas entregam a mesma dose de estrogénio e progestativo em todos os comprimidos activos. São as mais usadas pela simplicidade e pela menor tendência a sangramentos irregulares. Em Portugal, as mais populares incluem o Microgynon 30 (etinilestradiol 30 microgramas e levonorgestrel 150 microgramas), o Yasmin (etinilestradiol 30 microgramas e drospirenona 3 miligramas), a Yaz (etinilestradiol 20 microgramas e drospirenona 3 miligramas), e muitas outras. A escolha entre elas depende do perfil hormonal desejado, dos efeitos adversos a evitar e da comorbilidade.

O levonorgestrel é um progestativo androgénico de segunda geração, seguro e com boa evidência. Combinado com 30 microgramas de etinilestradiol, como no Microgynon, tem o menor risco tromboembólico documentado entre as pílulas combinadas. A drospirenona, presente no Yasmin e na Yaz, é um progestativo antimineralocorticóide com propriedades anti androgénicas: muitas doentes referem menos acne, retenção de líquidos e ganho ponderal com este progestativo. O trade off é um risco tromboembólico ligeiramente superior (em termos absolutos, 9 a 12 por 10 000 mulheres/ano com drospirenona versus 5 a 7 por 10 000 com levonorgestrel).

Pílulas com baixa dose de estrogénio: menos efeitos adversos mas mais sangramento irregular

As pílulas com 20 microgramas de etinilestradiol (Loette, Yaz, Yasminelle) têm potencialmente menos efeitos adversos estrogénicos (náuseas, mastodinia, cefaleias). São também associadas a menor risco cardiovascular.

A desvantagem é maior frequência de sangramento intermenstrual, sobretudo nos primeiros três meses.

Considero as como opção para doentes com sensibilidade estrogénica evidente ou com cefaleias ligeiras cíclicas induzidas pelo estrogénio.

Pílulas com estradiol natural: a geração mais recente

Em 2009 entrou na Europa a primeira pílula com estradiol natural (valerato de estradiol no Qlaira, em esquema quadrifásico) e em 2011 o Zoely (estradiol mais acetato de nomegestrol).

Estas pílulas simulam o estrogénio endógeno em vez de usar o etinilestradiol sintético.

Têm menor impacto hepático (síntese de proteínas de coagulação) e, em estudos observacionais, menor risco tromboembólico. O perfil lipídico e o controlo glicémico são também favoráveis.

A desvantagem é mais sangramento irregular e menor experiência clínica.

Podem ser uma boa opção para mulheres com mais de 35 anos, doentes com enxaqueca sem aura, ou com perfil metabólico ao limite.

Pílulas trifásicas: quando fazem sentido

As pílulas trifásicas (Trinordiol, Trigynon) variam a dose hormonal ao longo do ciclo, teoricamente simulando o ciclo natural.

Na prática, a diferença clínica em relação às monofásicas é pequena.

Utilizo as quando a doente refere acne hormonal ou pele oleosa, uma vez que o progestativo diminui progressivamente, reduzindo o efeito androgénico.

São mais sensíveis a esquecimentos, porque os comprimidos não são intercambiáveis.

Pílula só de progestativo: quando o estrogénio está contraindicado

A mini pílula com desogestrel (Cerazette, Nacrez, Deborel, e outras) é a escolha quando o estrogénio está contraindicado ou não é tolerado. Indicações específicas: amamentação (a partir das 6 semanas pós parto), enxaqueca com aura (contraindicação absoluta ao estrogénio), trombofilia conhecida, hipertensão mal controlada, tabagismo em mulher com mais de 35 anos, obesidade mórbida, lúpus com anticorpos antifosfolípidos. A toma é contínua, sem pausa, e exige maior disciplina: a tolerância é de 12 horas no desogestrel e apenas 3 horas nas antigas mini pílulas de noretisterona (praticamente em desuso). O efeito adverso mais frequente é o sangramento irregular: cerca de 30 por cento das mulheres têm amenorreia agradável, 30 por cento sangramento leve ocasional, e 30 a 40 por cento sangramento irregular que pode ser suficiente para mudar de método.

Outras indicações da pílula combinada: para lá da contraceção

A pílula combinada tem indicações médicas além da contraceção. Controla eficazmente a dismenorreia primária, reduz a menorragia, estabiliza o ciclo em doentes com síndrome dos ovários poliquísticos (particularmente com drospirenona ou ciproterona), melhora a acne e o hirsutismo, atenua sintomas pré menstruais e, em casos de endometriose, pode ser usada em toma contínua para suprimir a menstruação e aliviar a dor. Nestes casos, a dose e a formulação escolhem se em função do efeito terapêutico pretendido. Para suprimir a menstruação durante alguns dias, em ocasiões específicas, pode usar se noretisterona em curto prazo (Primolut N), iniciada 3 dias antes da data prevista e mantida durante o período a suprimir.

Perfil de risco e contraindicações: a decisão mais importante

Antes de iniciar uma pílula combinada, o médico deve excluir contraindicações absolutas: antecedentes pessoais de tromboembolismo venoso ou arterial, trombofilia, acidente vascular cerebral, enxaqueca com aura, cancro da mama nos últimos 5 anos, doença hepática activa grave, hipertensão não controlada (maior que 160/100 mmHg), diabetes com doença vascular, tabagismo com mais de 15 cigarros por dia em mulher com mais de 35 anos.

As contraindicações relativas exigem discussão individualizada: enxaqueca sem aura, hipertensão ligeira, diabetes sem complicações, trombofilia ligeira na família, cirurgia major programada (suspender 4 a 6 semanas antes).

A pílula só de progestativo é segura em praticamente todos estes cenários, com excepção da doença hepática activa, cancro da mama activo e sangramento uterino não esclarecido.

Riscos a conhecer: tromboembolismo, cardiovascular e cancro

O risco de tromboembolismo venoso em mulheres em idade reprodutiva é baixo: cerca de 2 por 10 000 mulheres/ano sem pílula.

A pílula combinada aumenta para 5 a 12 por 10 000/ano conforme a formulação.

Este risco é superior no primeiro ano de uso, durante a gravidez (29 por 10 000) e no puerpério (300 a 400 por 10 000).

Pesados em conjunto, o risco é baixo mas deve ser conhecido.

Qualquer dor unilateral numa perna, dispneia súbita, dor torácica ou cefaleia atípica numa utilizadora de pílula deve ser avaliada imediatamente, parando a pílula até esclarecimento.

O risco cardiovascular (enfarte, acidente vascular cerebral) é muito baixo em não fumadoras com menos de 35 anos e sem hipertensão.

Sobe substancialmente com a combinação de pílula, tabagismo e idade acima de 35, que representa a contraindicação mais conhecida e importante.

Em relação ao cancro, a pílula aumenta ligeiramente o risco de cancro da mama e do colo do útero durante o uso, mas reduz substancialmente o risco de cancro do endométrio e do ovário, com benefício persistente décadas após a suspensão.

O saldo oncológico global é neutro ou ligeiramente favorável.

Efeitos adversos frequentes e como geri los

Nos primeiros 3 meses, é comum náuseas, mastodinia, cefaleia, alteração do humor e sangramento intermenstrual. A maioria destes sintomas diminui ou desaparece.

Se não desaparecem ao terceiro mês, muitas vezes uma mudança de formulação resolve.

As combinações com menos estrogénio reduzem náuseas e mastodinia, as com drospirenona reduzem retenção de líquidos, as trifásicas podem reduzir acne.

A queda de libido e a alteração de humor são das queixas mais referidas. Afectam cerca de 10 a 15 por cento das utilizadoras de pílula combinada.

Se persistente, considero alternativa com estradiol natural, com drospirenona, ou passagem para método não hormonal.

A pílula só de progestativo raramente melhora a libido porque mantém o componente progestativo.

O ganho ponderal é sobrevalorizado pelas utilizadoras mas subvalorizado pela literatura: meta análises de Cochrane não mostram ganho ponderal sistemático atribuível à pílula combinada.

Há variações individuais, provavelmente ligadas ao tipo de progestativo. A drospirenona tem efeito anti mineralocorticóide que reduz retenção hídrica.

Contraceção de emergência: o que fazer em caso de esquecimento

O esquema de esquecimento depende da pílula.

Para combinadas monofásicas: um comprimido esquecido até 24 horas após a hora habitual é tomado assim que se lembrar; se ultrapassar 24 horas, a regra de sete dias aplica se (proteção garantida apenas após 7 dias consecutivos de toma; usar preservativo no intervalo).

Para a mini pílula com desogestrel, o atraso tolerado é 12 horas.

Se houve relação desprotegida nas últimas 72 horas, o levonorgestrel 1,5 mg (Postinor ou Norlevo) é eficaz, tendo menor eficácia com o avançar do tempo.

Até 120 horas, o ulipristal 30 mg (ellaOne) é a opção, com eficácia superior ao levonorgestrel após as primeiras 72 horas.

Ambos estão disponíveis sem receita nas farmácias portuguesas.

O dispositivo intrauterino de cobre colocado até 5 dias após a relação é o método mais eficaz (quase 99 por cento).

Pílulas em cenários especiais

Adolescentes: a pílula é segura e eficaz a partir da menarca, com benefício adicional de regular o ciclo e reduzir dismenorreia. Prefiro formulações com levonorgestrel ou desogestrel, e encorajo conversa aberta sobre infecções sexualmente transmissíveis e uso de preservativo.

Peri menopausa: a pílula combinada pode ser mantida até aos 50 anos em mulher saudável, não fumadora, normotensa e sem enxaqueca.

Tem benefício adicional de estabilizar ondas de calor e reduzir sangramento irregular comum nesta fase.

A partir dos 50 anos, transita se para terapêutica hormonal da menopausa em doses mais baixas, se indicada.

Pós parto: a pílula combinada não se recomenda nas primeiras 6 semanas pós parto (risco tromboembólico elevado); a mini pílula com desogestrel pode ser iniciada a partir das 6 semanas em mulher a amamentar.

Métodos não hormonais e implante subdérmico podem ser iniciados mais cedo.

Alternativas à pílula oral: quando faz mais sentido

O implante subdérmico (Implanon, etonogestrel 68 mg) tem eficácia superior a 99 por cento, dura 3 anos e tem o perfil da mini pílula. O dispositivo intrauterino hormonal (Mirena, Kyleena, Jaydess) liberta levonorgestrel localmente, dura 3 a 8 anos conforme o modelo, tem eficácia superior a 99 por cento e reduz marcadamente o sangramento menstrual. O dispositivo intrauterino de cobre não tem hormonas, dura 5 a 10 anos e é a opção para quem quer evitar hormonas. O anel vaginal (NuvaRing) e o adesivo (Evra) oferecem vantagem da não adesão diária. Para informação abrangente sobre métodos, consulte contraceção e saúde feminina.

Consulta de planeamento familiar em Portugal: como aceder

O SNS disponibiliza gratuitamente consulta de planeamento familiar em todos os Centros de Saúde. A marcação faz se pelo médico de família, enfermeiro ou directamente. A consulta inclui avaliação clínica, medição da tensão arterial, cálculo do IMC, discussão do método, prescrição, e orientação sobre adesão e efeitos adversos. A pílula é fornecida gratuitamente no SNS. As consultas periódicas (anuais) são recomendadas para reavaliação de contraindicações e rastreios associados (citologia, mama). A Ordem dos Farmacêuticos tem também um Serviço Farmacêutico Avançado que pode renovar certos contraceptivos conforme protocolos específicos, ver ordemfarmaceuticos.pt.

Sinais de alarme: quando parar a pílula imediatamente

Se ocorrer um destes sintomas, suspenda a pílula e procure avaliação urgente (SNS 24 808 24 24 24 ou 112 conforme gravidade): dor unilateral numa perna com calor e edema (suspeita de trombose venosa profunda), dispneia súbita ou dor torácica (suspeita de embolia pulmonar ou enfarte), cefaleia intensa e atípica com alterações visuais ou neurológicas (suspeita de AVC ou enxaqueca com aura), icterícia e dor no hipocôndrio direito (suspeita de colestase), hipertensão nova e marcada. Informação oficial sobre medicamentos em infarmed.pt e orientação clínica em sns24.gov.pt.

A escolha da pílula certa é individual, baseia se no perfil de risco, nos objectivos clínicos, na tolerância e na vida de cada uma.

Não existe uma pílula universal. O objectivo da consulta é encontrar a combinação com maior eficácia, melhor perfil de efeitos adversos e menor risco absoluto, reavaliando periodicamente.

Com as opções disponíveis em Portugal em 2026, e com uma consulta bem conduzida, praticamente todas as mulheres saudáveis em idade reprodutiva conseguem contraceção eficaz, segura e satisfatória.