Disfunção erétil: que medicamentos funcionam e como escolher?

Disfunção erétil em Portugal: quão comum é e porque se subtrata

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade persistente de obter ou manter uma ereção suficiente para uma actividade sexual satisfatória.

Dados do estudo EPIC realizado em Portugal sugerem que cerca de 13 por cento dos homens com mais de 40 anos tem DE moderada a grave, e que a prevalência sobe para mais de 40 por cento depois dos 60 anos.

Apesar destes números, a maioria dos doentes nunca procura ajuda clínica, seja por vergonha, por desconhecimento das opções terapêuticas, ou pela ideia errada de que se trata apenas de uma consequência natural do envelhecimento.

Como clínica geral, vejo semanalmente doentes que sofrem há meses ou anos sem saber que a DE tem hoje tratamentos extremamente eficazes e seguros. Este guia foi escrito para o homem português que se interroga se vale a pena falar com o seu médico, para a companheira que quer compreender melhor o problema, e para quem pondera comprar comprimidos pela Internet. Vou explicar a fisiologia da ereção, as causas mais frequentes, os medicamentos aprovados pelo Infarmed, as suas doses, efeitos secundários, interacções perigosas, e quando é que a DE é sinal de uma doença cardiovascular subjacente que não pode ser ignorada.

Como funciona uma ereção: o papel do óxido nítrico e da PDE5

Para compreender como os medicamentos funcionam, é importante perceber o mecanismo da ereção.

Quando o homem é sexualmente estimulado, os nervos parassimpáticos libertam óxido nítrico nos corpos cavernosos do pénis.

O óxido nítrico activa a enzima guanilato ciclase, que produz GMP cíclico (GMPc).

O GMPc relaxa o músculo liso das artérias penianas, permitindo que o sangue entre e cause a ereção.

A enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) degrada o GMPc e termina a ereção.

Os medicamentos da classe dos inibidores da PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) bloqueiam esta enzima, prolongando a acção do GMPc e permitindo que a ereção se mantenha. Este mecanismo explica duas características fundamentais: primeiro, é necessário estímulo sexual para que a medicação funcione (não provoca erecções espontâneas); segundo, doentes que já não produzem óxido nítrico suficiente (por exemplo, por lesão nervosa após prostatectomia radical) podem ter resposta reduzida a estes fármacos.

Causas da disfunção erétil: vascular, neurológica, hormonal e psicológica

A DE não é uma doença isolada mas sim um sintoma de muitas condições.

As causas vasculares são as mais frequentes, sobretudo depois dos 50 anos: aterosclerose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo reduzem o fluxo sanguíneo penianopor mecanismos semelhantes aos que afectam as artérias coronárias.

Por isto, a DE é frequentemente o primeiro sinal de doença cardiovascular, aparecendo em média três a cinco anos antes de um enfarte ou AVC.

Causas neurológicas incluem neuropatia diabética, esclerose múltipla, sequelas de AVC ou lesão medular, e cirurgia pélvica radical (próstata, bexiga, recto).

Causas hormonais incluem hipogonadismo masculino (testosterona baixa), hiperprolactinemia e doenças da tiróide.

Causas psicológicas (ansiedade de desempenho, depressão, stress laboral, problemas de casal) são mais frequentes em homens jovens e tipicamente manifestam-se como DE situacional, com erecções matinais preservadas.

Na maioria dos casos há contribuição de vários factores.

Avaliação clínica: o que esperar na consulta

Antes de iniciar qualquer medicação, o seu médico deverá fazer uma anamnese detalhada (início, evolução, presença de erecções matinais e com masturbação, medicação habitual, história cardiovascular), um exame objectivo (tensão arterial, exame dos genitais externos e próstata, sinais de hipogonadismo) e análises laboratoriais básicas: glicemia em jejum ou hemoglobina glicada, perfil lipídico, testosterona total matinal, PSA acima dos 50 anos.

Em doentes com mais de dois factores de risco cardiovascular, a Sociedade Portuguesa de Cardiologia recomenda avaliação cardiológica antes de iniciar actividade sexual regular, incluindo prova de esforço em casos seleccionados. O SNS24 tem linhas de orientação claras sobre quando referenciar a cardiologia, urologia ou endocrinologia.

Sildenafil (Viagra): o pioneiro ainda relevante

O sildenafil, comercializado originalmente como Viagra, foi aprovado em 1998 e revolucionou o tratamento da DE. A dose inicial habitual é 50 mg, tomada 30 a 60 minutos antes da relação sexual, ajustável para 25 mg ou 100 mg conforme resposta e tolerância. A duração de acção é de aproximadamente 4 a 5 horas.

O sildenafil é eficaz em cerca de 70 a 80 por cento dos homens com DE orgânica.

A refeição gorda reduz e atrasa a absorção, pelo que se recomenda toma em jejum ou com refeição leve.

Efeitos secundários comuns incluem rubor facial, cefaleia, congestão nasal, dispepsia e alterações visuais transitórias (tons azulados).

Na versão genérica, o sildenafil tornou-se acessível, com preços inferiores a dois euros por comprimido em farmácia portuguesa.

Tadalafil (Cialis): o fim-de-semana e a dose diária

O tadalafil, comercializado como Cialis, tem uma semi-vida muito mais longa (cerca de 17,5 horas), pelo que uma toma de 10 ou 20 mg é eficaz durante 24 a 36 horas. Isto deu-lhe o apelido popular de "comprimido do fim-de-semana" porque permite espontaneidade sexual sem necessidade de planear o momento.

Existe também a formulação de baixa dose (2,5 mg ou 5 mg) para toma diária contínua.

Esta opção é ideal para casais com actividade sexual frequente, para doentes com DE associada a hiperplasia benigna da próstata (tem também indicação para sintomas urinários obstrutivos), e para quem prefere não associar cronologicamente comprimido com relação.

A refeição não afecta a absorção do tadalafil. Efeitos secundários incluem lombalgia e mialgias (5 a 10 por cento), para além dos comuns da classe.

Vardenafil (Levitra) e avanafil (Spedra)

O vardenafil é semelhante ao sildenafil no início de acção e duração (4 a 5 horas), mas alguns doentes respondem melhor a um e não a outro.

A dose habitual é 10 mg, ajustável entre 5 e 20 mg. Está disponível também na formulação orodispersível (Levitra Orodispersible), útil para quem tem dificuldade a engolir comprimidos.

O avanafil (Spedra) é o mais recente da classe (aprovado em 2013). Tem início de acção mais rápido (15 a 30 minutos), duração semelhante ao sildenafil e aparente menor incidência de efeitos vasomotores (rubor, congestão nasal) devido a maior selectividade pela PDE5. Doses de 50, 100 e 200 mg. Apesar de mais caro, é opção útil para doentes que não toleram os outros inibidores.

Interacções perigosas: nitratos e alfa-bloqueadores

A interacção mais crítica é com os nitratos (nitroglicerina sublingual, dinitrato de isossorbido, mononitrato de isossorbido). Os dois combinados podem causar hipotensão grave, potencialmente fatal.

Doentes com angina de peito que tomam nitratos não podem usar inibidores da PDE5.

Em situação de enfarte agudo, se o doente tomou sildenafil ou vardenafil nas últimas 24 horas ou tadalafil nas últimas 48 horas, os médicos do INEM não podem administrar nitroglicerina.

Os alfa-bloqueadores usados para hipertensão ou hiperplasia prostática (tansulosina, doxazosina) podem causar hipotensão ortostática se combinados com inibidores da PDE5. A combinação é possível mas requer titulação cuidadosa: iniciar o inibidor da PDE5 na dose mínima, com o alfa-bloqueador já estabilizado. Outras interacções importantes: inibidores potentes do CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, eritromicina) aumentam os níveis plasmáticos dos inibidores da PDE5, sendo necessário reduzir a dose.

Efeitos secundários e quando suspender

Os efeitos adversos mais comuns dos inibidores da PDE5 são cefaleia (15 por cento), rubor facial (10 por cento), dispepsia (7 por cento), congestão nasal (4 por cento) e alterações visuais transitórias (3 por cento, mais com sildenafil).

Efeitos raros mas graves incluem priapismo (ereção dolorosa com mais de 4 horas, emergência urológica), perda súbita da visão por neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica (NOIANA) e perda súbita da audição.

Deve suspender o inibidor da PDE5 e procurar urgência se: ereção com mais de 4 horas, perda súbita de visão total ou parcial num olho, dor torácica durante ou após a relação, síncope ou quase-síncope.

A maioria dos doentes, no entanto, tolera bem estes fármacos durante anos sem complicações.

Quando os comprimidos não são suficientes: alternativas

Cerca de 30 por cento dos doentes não responde satisfatoriamente aos inibidores da PDE5.

As alternativas incluem alprostadil intracavernoso (injecção peniana, eficácia superior a 80 por cento mas tecnicamente mais exigente), alprostadil intra-uretral (MUSE, menos invasivo mas menos eficaz), dispositivos de vácuo (úteis em doentes pós-prostatectomia) e, em casos refractários, prótese peniana cirúrgica (satisfação superior a 90 por cento em séries publicadas).

Para doentes com DE psicogénica predominante, a terapia sexual com psicólogo clínico é fundamental. Frequentemente combinamos inibidor da PDE5 por seis meses com psicoterapia para "destravar" o ciclo ansiedade-falha-ansiedade.

Testosterona: quando suplementar?

O hipogonadismo masculino (testosterona total em jejum matinal abaixo de 8 nmol/L ou 2,3 ng/mL em duas determinações) deve ser tratado com reposição hormonal (gel tópico, injecção intramuscular trimestral, comprimido oral).

A testosterona sozinha raramente resolve a DE, mas melhora frequentemente a libido e potencia a resposta aos inibidores da PDE5 em doentes hipogonádicos.

Não se deve prescrever testosterona a homens com PSA elevado não investigado, cancro da próstata activo ou antecedente recente, policitemia, apneia do sono grave não tratada ou insuficiência cardíaca descompensada. A saúde masculina exige avaliação integrada.

Estilo de vida: a base esquecida do tratamento

A perda de 5 a 10 por cento do peso corporal em doentes com excesso de peso, o exercício aeróbio regular (150 minutos semanais de intensidade moderada), a cessação tabágica, a redução do consumo de álcool e o controlo rigoroso da diabetes e hipertensão são intervenções com efeito comprovado na função erétil.

Um estudo italiano demonstrou que dois anos de dieta mediterrânica e exercício reduziram a prevalência de DE em 30 por cento em homens com síndrome metabólico, mesmo sem medicação.

A qualidade do sono, a redução do stress crónico e a saúde do casal também contribuem. Muitas vezes o primeiro passo na consulta não é prescrever um comprimido, mas sim uma mudança estruturada do estilo de vida.

Comprar inibidores da PDE5 online com segurança

Em Portugal, todos os inibidores da PDE5 continuam sujeitos a receita médica.

A compra online legal faz-se através de farmácias autorizadas pelo Infarmed com site visível (logo de farmácia online europeia) ou por consulta de telemedicina seguida de prescrição electrónica.

A compra em sites não regulados é perigosa: análises publicadas mostram que até 70 por cento dos comprimidos comprados em sites ilegais são contrafeitos, com doses incorrectas ou substâncias tóxicas.

Recomendo sempre a categoria disfunção erétil em farmácia portuguesa ou europeia certificada. O preço dos genéricos baixou significativamente nos últimos anos, tornando a alternativa ilegal economicamente desnecessária e clinicamente perigosa.

Conclusão e próximos passos

A DE é um sintoma comum e tratável, mas é também uma janela para a saúde cardiovascular e metabólica geral. Não a ignore.

Marque uma consulta com o seu médico de família, fale abertamente sobre o problema, faça as análises básicas recomendadas e escolha com o clínico o tratamento mais adequado ao seu perfil.

Os inibidores da PDE5 transformaram a vida de milhões de homens, e com as dezenas de genéricos hoje disponíveis em Portugal, o acesso é mais fácil e acessível do que nunca.

Lembre-se: a DE que surge subitamente, em homem jovem, sem factores de risco óbvios, merece investigação cardiovascular urgente.

A DE progressiva em homem com hipertensão, diabetes ou dislipidemia mal controladas exige primeiro o controlo destes factores.

E a DE de origem psicológica responde muitas vezes tão bem à psicoterapia quanto a um comprimido. Boa saúde.