Ångest och Depression

Samtidig behandling av ångest och depression i Sverige: integrerad vård

Omfattande guide till kombinerad ångest och depression

Samsjuklighet ångest och depression: integrerad behandling i Sverige

Varför förekommer ångest och depression ofta samtidigt?

Ångest och depression delar gemensamma biologiska, psykologiska och sociala mekanismer. Neurotransmittorsystemen för serotonin, noradrenalin och dopamin påverkas vid båda tillstånden. Genetiska studier visar överlappande sårbarhet.

Stressbelastning, tidiga trauma och kronisk sjukdom är gemensamma riskfaktorer. Många patienter debuterar med ångest som utvecklas till depression, eller tvärtom.

Diagnostiska kriterier

Egentlig depression

Enligt DSM-5 och ICD-11 krävs för diagnosen egentlig depression minst 5 av följande symtom under minst 2 veckor, inklusive antingen nedstämdhet eller intresseförlust: nedstämdhet, anhedoni, viktförändring, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller retardation, trötthet, värdelöshetskänslor, koncentrationssvårigheter och tankar på död eller suicid.

Ångestsyndrom

Olika ångestdiagnoser har specifika kriterier: GAD (ihållande oro i minst 6 månader), paniksyndrom (återkommande panikattacker), social ångest, specifika fobier, OCD och PTSD. Se separat kategorisida om ångest för detaljer.

Skattningsinstrument

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) bedömer depressionens svårighetsgrad.

Poäng 0 till 4 indikerar ingen depression, 5 till 9 mild, 10 till 14 måttlig, 15 till 19 medelsvår och 20 till 27 svår depression.

GAD-7 bedömer generaliserad ångest med liknande gradindelning. MADRS används ofta inom psykiatrisk vård.

Suicidriskbedömning

Strukturerad suicidriskbedömning är obligatorisk vid depression med eller utan ångest. Förhöjd risk ses vid tidigare suicidförsök, psykiatrisk samsjuklighet, substansmissbruk, social isolering, nylig förlust och tillgång till suicidmetoder.

Suicidrisken är förhöjd vid behandlingsstart av SSRI hos unga patienter, varför tät uppföljning under de första veckorna rekommenderas.

Behandlingsval vid samsjuklighet

Svenska riktlinjer rekommenderar att behandla båda tillstånden samtidigt. Läkemedel som har effekt mot både ångest och depression är förstahandsval, framför allt SSRI och SNRI.

Psykoterapi som adresserar gemensamma mekanismer, som unified protocol eller transdiagnostisk KBT, är ett effektivt alternativ eller komplement.

Läkemedelsbehandling

SSRI

Sertralin (50 till 200 mg), escitalopram (10 till 20 mg), citalopram (20 till 40 mg) och fluoxetin (20 till 60 mg) har god evidens för både ångest och depression.

Sertralin föredras vid samtidig hjärtsjukdom och under graviditet. Escitalopram tolereras ofta väl.

SNRI

Venlafaxin (75 till 225 mg) och duloxetin (60 till 120 mg) är alternativ vid otillräcklig SSRI-effekt. Duloxetin har dessutom effekt vid neuropatisk smärta och används ibland vid samtidig kronisk smärtproblematik.

Mirtazapin

Mirtazapin (15 till 45 mg) är ett noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressivum (NaSSA) med sederande och aptitstimulerande effekt. Användbart vid samtidig sömnstörning och viktnedgång.

Vortioxetin

Vortioxetin (5 till 20 mg) är ett multimodalt antidepressivum med gynnsam profil avseende kognitiva symtom och sexuella biverkningar.

Psykoterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

KBT är evidensbaserad behandling vid både depression och ångest. Behandlingen omfattar beteendeaktivering, kognitiv omstrukturering och exponering. Svenska regioner erbjuder KBT individuellt, i grupp och som iKBT.

Interpersonell terapi (IPT)

IPT fokuserar på relationella problem som bidrar till depression och har god evidens vid egentlig depression.

Psykodynamisk korttidsterapi

Psykodynamisk korttidsterapi är ett alternativ vid depression när patienten föredrar en mer relationsorienterad ansats.

Kombinationsbehandling

Vid medelsvår till svår depression med ångest är kombinationen av läkemedel och psykoterapi mer effektiv än endera behandlingen ensam. Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar denna approach.

Behandlingsresistent depression

Vid otillräcklig effekt efter 6 till 8 veckor på adekvat dos övervägs byte av preparat, dosökning eller tilläggsbehandling. Alternativ inkluderar lågdos litium, quetiapin i låg dos, ECT (elektrokonvulsiv terapi) vid svår depression och nyare behandlingar som esketamin nasalspray.

ECT (elektrokonvulsiv terapi)

ECT är en säker och effektiv behandling vid svår depression, särskilt med psykotiska inslag, suicidalitet eller matvägran.

Behandlingen ges under kort narkos och muskelrelaxation 2 till 3 gånger per vecka under 6 till 12 behandlingar. Minnespåverkan är en känd biverkan men oftast övergående.

Sömn och livsstil

Sömnhygien, fysisk aktivitet, social kontakt och ljusterapi (särskilt vid säsongsbunden depression) är värdefulla komponenter. Rökstopp och minskad alkoholkonsumtion rekommenderas. Omega-3-fettsyror och D-vitamin kan ha viss tilläggseffekt vid depression.

Graviditet och amning

Obehandlad depression under graviditet innebär risker för mor och barn. Sertralin är förstahandsval under graviditet och amning. Beslut om behandling tas individuellt i samråd med mödravård och psykiatri.

Äldre patienter

Hos äldre är depression ofta underdiagnostiserad och kan förväxlas med demens. SSRI föredras, men dosering anpassas efter njurfunktion. Läkemedelsinteraktioner och fallrisk ska beaktas.

Barn och ungdomar

Hos barn och ungdomar är KBT förstahandsbehandling. Fluoxetin är det SSRI som har bäst evidens i åldersgruppen. Behandling initieras av BUP med tät uppföljning av suicidrisk.

Uppföljning

Uppföljning sker 1 till 2 veckor efter insättning av antidepressivum, sedan var 2 till 4 vecka tills stabil remission, därefter var 3:e månad. PHQ-9 och GAD-7 används för att monitorera behandlingssvar.

Stöd och kontakt

Vid akut kris ring 112. Mind Självmordslinjen 90101 är öppen dygnet runt. BRIS (för barn), Jourhavande medmänniska 08-702 16 80, Kyrkans SOS och andra stödlinjer erbjuder samtalsstöd. Patientföreningar som RSMH, Balans och Ångestförbundet ÅSS erbjuder kamratstöd.

När ska man söka vård?

Kontakta vårdcentralen vid ihållande nedstämdhet, ångest, sömnstörningar eller funktionsnedsättning i mer än 2 veckor. Ring 1177 för rådgivning. Vid suicidtankar eller akut kris ring 112 eller uppsök psykiatrisk akutmottagning.

Fördjupning: varför ångest och depression ofta uppträder tillsammans

Den höga samsjukligheten mellan ångest och depression förklaras av flera samverkande mekanismer. Genetiska tvillingstudier visar att tillstånden delar betydande del av den ärftliga sårbarheten.

Gemensamma neurobiologiska förändringar inkluderar dysreglering av HPA-axeln (hypotalamus-hypofys-binjurebark-axeln) med förhöjda kortisolnivåer, minskad volym i hippocampus och prefrontala kortex, samt störningar i serotonerg och noradrenerg signalering.

Psykologiskt delar tillstånden kognitiva mönster som negativ självbild, hopplöshet och ruminerande tänkande. Socialt bidrar isolering, ekonomiska svårigheter och relationella problem.

När ångest kvarstår obehandlad kan den utvecklas till depression genom kronisk stress, undvikande och förlust av positiva förstärkningar.

Omvänt kan depression ge ångest genom oro för framtiden och nedsatt funktion. Integrerad behandling som adresserar båda tillstånden samtidigt har bäst evidens.

Biomarkörer och framtida diagnostik

Forskningen söker efter objektiva biomarkörer för ångest och depression. Inflammatoriska markörer som CRP och IL-6 är förhöjda hos en subgrupp av deprimerade och kan vägleda behandling.

Neuroavbildning med fMRI visar karakteristiska mönster av aktivering och konnektivitet men är ännu inte etablerat för klinisk diagnostik.

Genetiska tester för farmakogenomik kan i framtiden styra läkemedelsval, men evidensen är begränsad.

Kronobiologi och depression

Säsongsbunden depression (SAD) är en form av återkommande depression med debut under höst och vinter, knutet till minskad dagsljusexponering.

Ljusterapi med 10 000 lux vitt ljus i 30 minuter dagligen på morgonen är evidensbaserad behandling.

I Sverige, med långa vintermörker, är SAD relativt vanligt, särskilt i norra landsdelarna. Vitamin D-brist förekommer ofta och substitution rekommenderas.

Sömn och stämningsstörningar

Sömnstörning är både symtom och riskfaktor vid ångest och depression. Insomni ökar risken för insjuknande och påverkar behandlingssvaret negativt.

KBT för insomni (KBT-i) har god evidens och bör erbjudas före långvarig läkemedelsbehandling. Melatonin kan ha roll vid sömnfasförskjutning. Mirtazapin, trazodon och agomelatin är antidepressiva med sömngynnande effekter.

Barn, ungdom och unga vuxna

Psykisk ohälsa hos unga har ökat markant i Sverige de senaste decennierna. Skolans elevhälsa är första linjen för identifiering.

BUP (Barn- och ungdomspsykiatrin) tar emot ungdomar upp till 18 år. Ung vuxen-team i vissa regioner tar emot åldrarna 18 till 25.

Suicid är en av de vanligaste dödsorsakerna bland unga, vilket understryker vikten av tidig intervention.

Äldre och depression

Depression hos äldre är underdiagnostiserad och förväxlas ofta med demens (pseudodemens) eller somatisk sjukdom. Symtom kan vara atypiska med betoning på somatiska besvär, sömnstörning och minnesproblem.

SSRI är förstahandsval med sertralin och escitalopram som vanligaste val. Dosen startas lågt och titreras långsamt. Interaktioner och biverkningar måste beaktas noga.

ECT har ofta mycket god effekt hos äldre med svår depression.

Återhämtning och återfallsprevention

Återhämtning innebär mer än symtomfrihet: funktion, livskvalitet och meningsfullhet. Återfallsprevention bygger på fortsatt läkemedelsbehandling, boostersessioner i psykoterapi, strukturerad livsstil med fysisk aktivitet, social kontakt och meningsfulla aktiviteter. Tidig upptäckt av återfallssymtom genom MBCT eller individuella varningstecken möjliggör snabb intervention.

Nyare behandlingar vid behandlingsresistent depression

Esketamin nasalspray är godkänt i Sverige för behandlingsresistent depression och administreras i kontrollerad miljö på grund av risk för dissociation och blodtrycksstegring.

Effekten kommer ofta snabbt, inom timmar till dagar. Ketamin iv används vid specialistkliniker i liknande syfte.

Transkraniell magnetstimulering (TMS) är en icke-invasiv metod som stimulerar prefrontala kortex med magnetfält.

TMS erbjuds vid vissa psykiatriska kliniker för patienter som inte svarat på läkemedel eller inte tolererat ECT.

Bipolär sjukdom differentialdiagnos

Vid depression bör bipolär sjukdom övervägas, särskilt vid tidig debut, familjeanamnes, atypiska symtom, dålig respons på antidepressiva eller hypomana episoder i anamnesen.

MDQ (Mood Disorder Questionnaire) är ett screeninginstrument. Missad bipolär diagnos och behandling med endast antidepressiva kan utlösa mani och förvärra förloppet.

Vid bekräftad bipolär sjukdom är stämningsstabiliserare som litium, lamotrigin eller antipsykotika grundbehandling.

Postpartum depression

Postpartum depression drabbar 10 till 15 procent av nyblivna mödrar i Sverige och även en del partners. Screening med EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) är standard på BVC.

Obehandlad depression påverkar anknytning och barnets utveckling. Behandling omfattar KBT, stöd och vid behov antidepressiva, där sertralin är förstahandsval under amning.

Svår postpartum psykos är en psykiatrisk akutsituation som kräver omedelbar specialistvård.

Avslutande reflektion

Samsjuklighet mellan ångest och depression är regel snarare än undantag och kräver integrerad behandlingsansats. Svenska nationella riktlinjer stödjer kombinationsbehandling med evidensbaserad psykoterapi och farmakoterapi.

Tidig upptäckt genom screening i primärvård, strukturerad suicidriskbedömning, adekvat underhållsbehandling och återfallsprevention förbättrar prognosen. Stöd från närstående, patientföreningar och arbetsplats är värdefullt.

Vid akut kris finns 112, 1177 och Mind Självmordslinjen 90101 tillgängliga dygnet runt. Svensk psykiatri utvecklas ständigt med nya behandlingar som esketamin, TMS och förbättrad diagnostik.

Kontinuerlig forskning och implementering säkrar bättre vård för framtida patienter. Ingen ska behöva lida av obehandlad depression eller ångest när så effektiva behandlingar finns tillgängliga i hela Sverige.