Diabetes

Diabetesbehandling online: trygg vård för stabil blodsockerkontroll

Komplett guide till diabetesvård enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Moderna diabetesbehandlingar i Sverige

Vad är diabetes och varför är kontroll viktig?

Diabetes mellitus är en grupp sjukdomar som gemensamt kännetecknas av kroniskt förhöjt blodsocker på grund av brist på insulin, nedsatt insulinkänslighet eller en kombination.

Insulin är ett hormon som produceras av bukspottkörtelns betaceller och som behövs för att kroppens celler ska kunna ta upp glukos ur blodet.

När insulinsystemet sviktar leder det till hyperglykemi som på sikt skadar blodkärl, nerver och organ.

I Sverige lever omkring 450 000 till 500 000 personer med diagnostiserad diabetes, och ytterligare en betydande grupp har odiagnostiserad typ 2-diabetes.

Typ 2-diabetes står för cirka 90 procent av alla fall, typ 1-diabetes för omkring 8 procent och ovanligare former för resten.

Prevalensen ökar med åldern och är högre hos män än hos kvinnor i medelåldern.

Enligt Folkhälsomyndigheten är diabetes en av de viktigaste orsakerna till blindhet hos vuxna, till terminal njursvikt och till amputation av underben.

God blodsockerkontroll minskar risken för mikrovaskulära komplikationer som retinopati, nefropati och neuropati, visat i stora studier som DCCT för typ 1 och UKPDS för typ 2-diabetes.

Moderna läkemedel som SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger har dessutom visat minskad risk för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt och kardiovaskulär död.

Diagnos av diabetes

Diagnos ställs enligt svenska och internationella kriterier med ett av följande: fasteblodsocker 7,0 mmol/L eller mer vid två tillfällen, tvåtimmarsvärde efter oralt glukostoleranstest 11,1 mmol/L eller mer, HbA1c 48 mmol/mol eller mer, eller slumpmässigt blodsocker 11,1 mmol/L eller mer tillsammans med symptom som ökad törst, täta urinträngningar och ofrivillig viktnedgång.

Prediabetes definieras med fasteblodsocker 6,1 till 6,9 mmol/L, glukostoleranstest 7,8 till 11,0 mmol/L eller HbA1c 42 till 47 mmol/mol.

Behandlingsmål

Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar ett individuellt HbA1c-mål oftast mellan 42 och 52 mmol/mol för typ 2-diabetes.

Hos äldre eller vid långt gången sjukdom kan ett högre mål på 52 till 58 vara rimligt. För typ 1-diabetes är målet under 52 mmol/mol hos de flesta.

Blodtrycksmål är under 140/85 mmHg, eller strängare hos patienter med nefropati. LDL-kolesterol ska vara under 2,5 mmol/L, eller lägre vid hög kardiovaskulär risk.

Livsstilsbehandling som grund

Alla patienter med diabetes ska erbjudas strukturerad livsstilsrådgivning. Kost enligt traditionella svenska rekommendationer eller medelhavskost ger bra stöd för blodsockerkontroll.

Minskning av enkla kolhydrater, ökat intag av fiber, grönsaker och fullkorn samt måttlig mängd magert protein är grundprinciper.

Viktnedgång på 5 till 10 procent förbättrar blodsockerkontroll signifikant hos patienter med typ 2-diabetes.

Fysisk aktivitet 150 minuter aerob motion per vecka kombinerat med styrketräning två till tre gånger per vecka rekommenderas enligt FYSS.

Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes

Metformin

Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och minskar glukosfrisättning från levern och ökar insulinkänsligheten. Det är prisvärt, säkert och har visat minskad kardiovaskulär risk i långtidsstudier.

Vanliga biverkningar är gastrointestinala besvär som avtar oftast med långsam dosupptrappning.

Metformin doseras från 500 mg en till två gånger dagligen upp till maximalt 2000 till 3000 mg per dag.

Det är kontraindicerat vid kraftigt nedsatt njurfunktion med eGFR under 30 mL/min/1,73 kvm på grund av risk för laktatacidos.

SGLT2-hämmare

Empagliflozin, dapagliflozin och ertugliflozin hämmar återupptaget av glukos i njurtubuli, vilket leder till ökad glukosutsöndring i urinen.

Socialstyrelsen rekommenderar SGLT2-hämmare som andrahandsval vid typ 2-diabetes, särskilt vid samtidig hjärtsvikt, kronisk njursjukdom eller etablerad kardiovaskulär sjukdom.

EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58 och andra studier har visat minskad kardiovaskulär och renal risk. Biverkningar inkluderar genitala svampinfektioner, urinvägsinfektioner och sällsynt diabetisk ketoacidos även vid normalt blodsocker.

GLP-1-analoger

Liraglutid, semaglutid och dulaglutid är injektionsläkemedel som efterliknar det endogena hormonet glukagonliknande peptid-1. De ökar glukosberoende insulinfrisättning, minskar glukagon, förlångsammar magsäckstömningen och ger mättnadskänsla.

Vid sidan av effektiv blodsockersänkning ger de vanligen betydande viktnedgång på 5 till 15 procent. Semaglutid finns även som tablett.

LEADER-, SUSTAIN- och REWIND-studierna har visat minskad kardiovaskulär risk. Vanliga biverkningar är illamående och andra gastrointestinala besvär, som avtar oftast efter de första veckorna.

DPP4-hämmare

Sitagliptin, linagliptin och saxagliptin hämmar nedbrytningen av endogena inkretiner och ger modest HbA1c-sänkning.

De är viktneutrala och har låg hypoglykemirisk, men har inte samma kardiovaskulära fördelar som SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger. Används ofta hos äldre eller vid samtidiga biverkningar av andra läkemedel.

Sulfonylureider

Glimepirid och glibenklamid ökar insulinfrisättning från betacellerna. De är effektiva blodsockersänkare men medför risk för hypoglykemi och viktuppgång. Används idag mindre än tidigare på grund av framväxten av säkrare alternativ. Glibenklamid bör undvikas hos äldre enligt Socialstyrelsens rekommendationer.

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes

När tablettbehandling inte räcker för att nå målblodsocker tillkommer insulin, oftast som basal långverkande insulin som glargin, degludek eller detemir till kvällen.

Vid otillräcklig kontroll tillkommer måltidsinsulin som aspart, lispro eller glulisin, så kallad basbolus-regim. Insulinpumpbehandling är sällsynt vid typ 2-diabetes men förekommer.

Dosering individualiseras utifrån vikt, aktuellt blodsocker och kostintag.

Typ 1-diabetes

Alla personer med typ 1-diabetes behöver insulin. Basbolusregim med långverkande basalinsulin och måltidsinsulin är standard, alternativt insulinpump med kontinuerlig glukosmätning CGM.

Kolhydraträkning vid måltider är en viktig del av egenvården.

Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar CGM till alla med typ 1-diabetes och till personer med typ 2-diabetes som behandlas med insulin och har risk för hypoglykemi.

Svenska diabetesförbundet och 1177 erbjuder utbildningsmaterial.

Komplikationer och förebyggande

Mikrovaskulära komplikationer inkluderar retinopati, som screenas årligen via ögonbottenfotografering, nefropati med albuminuri och nedsatt eGFR, samt neuropati med nedsatt känsel i fötter och ökad risk för fotsår.

Makrovaskulära komplikationer omfattar hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom. Fotvård, regelbundna kontroller av syn, njurfunktion och nerver är centrala delar i diabetesvården.

Rökstopp är en av de viktigaste åtgärderna för att minska komplikationsrisken.

Blodtrycks- och lipidbehandling

Patienter med diabetes har förhöjd kardiovaskulär risk och behandlas aktivt för hypertoni och dyslipidemi. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsval vid hypertoni, särskilt vid albuminuri.

Statiner rekommenderas till alla personer med diabetes över 40 år eller med samtidiga riskfaktorer, för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom.

Graviditet och diabetes

Planerad graviditet och strikt glukoskontroll före konception är viktigt för att minska risken för fosterskador. Metformin kan användas under graviditet, men insulin är ofta förstahandsval.

SGLT2-hämmare, GLP-1-analoger och de flesta andra diabetesläkemedel är kontraindicerade. Graviditetsdiabetes screenas hos riskgrupper och behandlas med kost och vid behov insulin.

Hypoglykemi

Hypoglykemi, lågt blodsocker under 4,0 mmol/L, är en akut komplikation främst vid insulinbehandling och sulfonylureider.

Symptom inkluderar svettning, darrningar, hunger, hjärtklappning, och vid svår hypoglykemi förvirring, kramper och medvetslöshet. Behandlas med snabba kolhydrater som druvsocker eller söt dryck, följt av långsamma kolhydrater.

Glukagon-injektion finns för användning vid medvetslöshet. Vid svår eller återkommande hypoglykemi, kontakta läkare.

Den digitala konsultationsprocessen

Fyll i vårt medicinska formulär med uppgifter om din diabetestyp, aktuell behandling, senaste HbA1c, blodtryck och eventuella biverkningar.

Våra legitimerade läkare, registrerade hos både GMC och Socialstyrelsen, granskar ditt ärende inom 24 timmar. Receptförnyelse, dosjustering eller byte av behandling kan oftast hanteras digitalt.

Vid nydebuterad diabetes eller komplicerad sjukdom rekommenderas fysisk kontakt med vårdcentral eller diabetesmottagning.

Svenska källor och regelverk

All diabetesvård följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård, Läkemedelsverkets rekommendationer och FASS. Patientinformation finns hos 1177 Vårdguiden och Svenska Diabetesförbundet.

Vid akut högt eller lågt blodsocker med nedsatt medvetande, ring 112. Vid vårdfrågor dygnet runt, kontakta 1177. Våra läkare är registrerade hos Socialstyrelsen och General Medical Council.

Kontinuerlig glukosmätning och teknikstöd

Kontinuerlig glukosmätning CGM har revolutionerat diabetesvården. Sensorer som Dexcom G7, FreeStyle Libre 3 och Medtronic Guardian mäter vävnadsglukos var minut och överför data till smartphone eller insulinpump.

Time in Range TIR mellan 3,9 och 10,0 mmol/L är numera ett etablerat mål utöver HbA1c, där minst 70 procent inom intervallet eftersträvas hos vuxna med typ 1-diabetes enligt internationell konsensus.

CGM minskar signifikant risken för hypoglykemi och förbättrar livskvaliteten. I Sverige subventioneras CGM för alla med typ 1-diabetes och för personer med typ 2-diabetes på insulinbehandling med hypoglykemirisk.

Insulinpump och hybrida slutna system

Insulinpump med kontinuerlig subkutan insulininfusion CSII används av en växande andel patienter med typ 1-diabetes.

Moderna hybrida slutna system som Tandem Control-IQ, Medtronic 780G och Omnipod 5 kommunicerar med CGM och justerar basalinsulin automatiskt, vilket ger bättre glykemisk kontroll och mindre mental belastning.

Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar dessa system vid otillräcklig kontroll med injektionspennor. Utbildning av diabetessköterska och teknisk support är central för framgångsrik pumpbehandling.

Psykiskt välbefinnande vid diabetes

Psykisk ohälsa är vanlig vid diabetes med cirka 20 procent förekomst av depression och 15 procent förekomst av ätstörning, särskilt bland unga kvinnor med typ 1-diabetes.

Screening med PHQ-9 och särskilda diabetesrelaterade skalor som PAID och DDS rekommenderas regelbundet.

Diabetesburnout är ett vanligt fenomen där patienten tröttnar på sjukdomshanteringens krav, vilket kan leda till bristande följsamhet. KBT, diabetesvägledning och stödgrupper via Svenska Diabetesförbundet är viktiga resurser.

Diabetes och körkort

Transportstyrelsen har specifika krav för personer med diabetes. Vid insulinbehandling krävs god hypoglykemimedvetenhet, regelbunden glukoskontroll och medicinsk bedömning vartannat år för B-körkort, oftare för yrkesmässigt körkort.

Vid allvarliga hypoglykemier med medvetandeförlust gäller körförbud i minst tre månader. Läkaren har anmälningsplikt vid upprepade hypoglykemier eller nedsatt hypoglykemimedvetenhet.

Nya forskningsrön och framtida behandlingar

Tirzepatid, en dubbelverkande GIP- och GLP-1-agonist, har visat betydligt större viktnedgång och HbA1c-sänkning än tidigare preparat i SURPASS-studierna och ingår nu i behandlingsarsenalen.

Forskning kring betacellstransplantation, stamcellsterapi och artificiell bukspottkörtel fortsätter.

Tidig identifiering av typ 1-diabetes genom autoantikroppsscreening kan fördröja insjuknandet med teplizumab, vilket är ett första sjukdomsmodifierande läkemedel vid autoimmun diabetes.