Illamående och Kräkningar

Illamående och kräkningar: orsaker, utredning och behandling i Sverige

Orsaker, differentialdiagnoser och antiemetisk behandling enligt svenska riktlinjer

Omfattande guide till illamående och kräkningar i svensk sjukvård

Fysiologi bakom illamående och kräkningar

Illamående och kräkningar är skyddande reflexer koordinerade i hjärnstammens kräkcentrum (nucleus tractus solitarius) och kemoreceptortriggerzonen (CTZ) i fjärde ventrikelns botten.

Signaler från mag-tarmkanalen via vagusnerven, vestibulära systemet, hjärnbarken och direkt CTZ-stimulering från toxiner, läkemedel och metabola rubbningar kan utlösa kräkreflexen.

Flera neurotransmittorer är inblandade: dopamin (D2), serotonin (5-HT3), histamin (H1), acetylkolin (muskarin) och substans P (NK1), vilket förklarar varför olika antiemetika har olika indikationer.

Vanliga orsaker

Akut gastroenterit

Virusgastroenterit orsakad av norovirus, rotavirus, adenovirus eller sapovirus är den vanligaste orsaken till akut illamående och kräkningar i Sverige enligt Folkhälsomyndigheten. Tillståndet är oftast självbegränsande inom 1-3 dygn.

Behandlingen är symtomatisk med adekvat vätsketillförsel (vätskeersättning ORS enligt WHO-recept), zinktillägg hos barn och antiemetika vid behov.

Bakteriella orsaker (salmonella, campylobacter, Clostridioides difficile) kan ge mer utdraget förlopp och kräver ibland odling och riktad antibiotikabehandling.

Graviditetsillamående

Illamående drabbar 70-80 procent av gravida kvinnor, oftast mellan vecka 6 och 14. Svår form, hyperemesis gravidarum, drabbar 0,5-2 procent och kan kräva sjukhusinläggning.

1177 Vårdguiden rekommenderar stegvis behandling med små täta måltider, ingefära, vitamin B6 (pyridoxin), meklozin vid behov, och vid svåra fall metoklopramid eller ondansetron efter individuell risk-nyttabedömning av gynekolog.

Migrän

Illamående är ett vanligt symtom vid migrän och kräver ofta antiemetisk behandling. Metoklopramid 10 mg peroralt eller buckalt är förstahandsval enligt svenska migränriktlinjer, kombinerat med triptaner eller paracetamol.

Cytostatikainducerat illamående

Cellgiftsbehandling kan orsaka akut, fördröjt eller anteciperat illamående. Svenska onkologiska föreningen rekommenderar kombinationsprofylax med 5-HT3-receptorantagonist (ondansetron, palonosetron), dexametason och NK1-receptorantagonist (aprepitant) vid högemetogen behandling.

Postoperativt illamående

PONV (postoperativ nausea och vomiting) drabbar cirka 30 procent av opererade patienter. Riskfaktorer enligt Apfel-score är kvinnligt kön, icke-rökare, tidigare PONV eller åksjuka samt postoperativ opioidanvändning. Profylax med ondansetron, dexametason eller droperidol är standard.

Åksjuka

Rörelse-betingat illamående behandlas med H1-antihistaminer (meklozin, cyklizin) eller skopolaminplåster. Preparaten ska tas förebyggande cirka en timme före resan.

Läkemedelsbiverkningar

Vanliga utlösare enligt FASS är opioider, NSAID, digoxin, antibiotika, SSRI, järntabletter, levodopa och metformin. Genomgång av medicinlistan är viktig vid oklart illamående.

Alarmsymtom

Enligt 1177 Vårdguiden ska akut vård sökas vid blodiga eller kaffesumpsfärgade kräkningar, kräkning tillsammans med svår buksmärta, kraftig huvudvärk med nackstelhet eller synrubbningar, medvetandesänkning, kraftig dehydrering (torra slemhinnor, nedsatt turgor, oliguri), tecken på akut buk eller kräkning över 48 timmar utan förbättring.

Hos spädbarn är projektilkräkningar eller galla i kräkningen allvarliga alarmsymtom som kräver omedelbar vård.

Utredning i svensk primärvård

Anamnes (duration, frekvens, samband med måltid, ledsymtom, resor, läkemedel, graviditet), kroppsundersökning med bukpalpation, blodtryck (ortostatiskt test), blodprov (Hb, CRP, elektrolyter, kreatinin, glukos, leverstatus, amylas, graviditetstest hos fertila kvinnor), vid behov urinsticka, faecesodling och röntgen.

Remiss till specialist vid oklar genes, viktnedgång eller alarmsymtom.

Antiemetika i Sverige

Dopaminreceptorantagonister

Metoklopramid (Primperan) 10 mg upp till tre gånger dagligen verkar både centralt i CTZ och perifert genom ökad magtömning. Används vid migränrelaterat och gastroparesbetingat illamående.

Begränsad behandlingstid (maximalt 5 dagar) på grund av risk för extrapyramidala biverkningar, särskilt hos unga och äldre. Prokloperazin och haloperidol är alternativ via specialist.

Serotoninreceptorantagonister

5-HT3-receptorantagonister som ondansetron (Zofran), granisetron och palonosetron blockerar serotoninreceptorer i CTZ och tunntarmen. Används vid cytostatikainducerat, strålningsinducerat och postoperativt illamående. Ondansetron finns som tablett, smälttablett, suppositorium och injektionslösning. Förlängd QT-tid är en försiktighetsfaktor enligt FASS.

Histaminreceptorantagonister

Meklozin (Postafen) och cyklizin används vid åksjuka, vestibularisbetingat illamående och graviditetsillamående. Sederande effekt är vanlig.

NK1-receptorantagonister

Aprepitant (Emend), fosaprepitant och rolapitant blockerar substans P-receptorer och används i kombination med andra antiemetika vid högemetogen cytostatikabehandling.

Kortikosteroider

Dexametason i låg dos (4-8 mg) används som adjuvant vid cytostatika- och postoperativt illamående.

Skopolamin

Transdermal skopolamin används som plåster vid långvarig åksjuka under sjöresor eller andra situationer.

Hyperemesis gravidarum

Vid svårt graviditetsillamående med viktnedgång över 5 procent, ketonuri och elektrolytrubbning krävs sjukhusvård med intravenös vätska, tiamin (för att förebygga Wernickes encefalopati), korrigering av elektrolyter och antiemetika enligt svensk gynekologisk rutin. Psykologiskt stöd och information till partner är viktigt.

Illamående vid cancer och palliation

Vid palliativ vård används ofta kombinationer av antiemetika med olika verkningsmekanismer. Levomepromazin har bred receptorprofil och används vid svårbehandlat illamående. Haloperidol låg dos är förstahandsval vid opioidinducerat illamående. Metoklopramid vid gastropares. Glukokortikoider vid intrakraniell process eller tumörödem.

Vätskeersättning

Enligt 1177 Vårdguiden är tidig oral rehydrering med vätskeersättning (Resorb, Semper vätskeersättning) grundläggande vid gastroenterit. Små frekventa klunkar (5-10 ml var 5:e minut) tolereras ofta bättre än stora volymer. Vid uttalad dehydrering eller ihållande kräkningar krävs intravenös rehydrering.

Kost vid illamående

Smärre portioner, kallkokt ris, pasta, potatis, rostat bröd, banan, äppelmos och klar buljong tolereras ofta väl. Fett, starkt kryddad mat, kaffe och alkohol bör undvikas. Kolsyrade drycker och ingefära kan lindra.

Icke-farmakologiska metoder

Akupressur över P6-punkten på handleden (med band som Sea-Band) har dokumenterad effekt vid åksjuka och graviditetsillamående enligt Cochrane-översikter. Aromterapi med pepparmynta eller ingefära kan ha mild effekt.

Illamående hos barn

Behandlingsprinciperna liknar vuxnas men med åldersanpassade doser. Ondansetron har svensk barnindikation vid cytostatikainducerat illamående. Metoklopramid bör undvikas hos barn under 1 år och användas med försiktighet hos tonåringar.

Rotavirusvaccination ingår sedan 2019 i det svenska barnvaccinationsprogrammet och har kraftigt minskat inläggning för rotavirusgastroenterit.

När ska du söka akut vård?

Ring 112 eller uppsök akutmottagning vid blodig kräkning, kräkning med svår buksmärta, huvudvärk med nackstelhet, medvetandesänkning, förvirring, tecken på allvarlig dehydrering eller misstänkt förgiftning.

Hos barn: projektilkräkningar, kräkning med galla, uttalad slöhet eller minskad urinproduktion. Vid mindre akuta besvär kontakta 1177 eller vårdcentral.

Prescriptsy och antiemetisk behandling

Prescriptsy förmedlar receptbelagda antiemetika via svenska legitimerade läkare efter digital konsultation med genomgång av orsak, sjukhistoria och aktuella läkemedel.

Metoklopramid, ondansetron, meklozin och skopolaminplåster kan förskrivas vid lämplig indikation. Vid graviditet sker bedömning enligt Janusmed Fosterpåverkan.

Vid alarmsymtom eller behov av intravenös behandling remitteras du till fysisk vårdinrättning.

Sammanfattning

Illamående och kräkningar är vanliga symtom med många möjliga orsaker. Grundläggande är att identifiera underliggande orsak och utesluta allvarliga tillstånd.

Behandling bygger på vätsketillförsel, orsaksspecifik åtgärd och antiemetika valt efter verkningsmekanism och indikation. Svenska riktlinjer betonar individualiserad behandling, försiktighet vid graviditet och korta behandlingstider för vissa preparat.

Vid ihållande besvär eller alarmsymtom krävs läkarbedömning.

Fördjupning: antiemetikaval per indikation

Vid gastroenterit används främst metoklopramid eller ondansetron i korttidsbehandling. Vid migrän kombineras metoklopramid med triptaner. Vid kemoterapi ges kombination av 5-HT3-antagonist, dexametason och NK1-antagonist.

Vid graviditet rekommenderas meklozin som förstahandsval, med metoklopramid och ondansetron som andra- och tredjehandsval efter individuell bedömning. Vid åksjuka används meklozin eller skopolamin.

Vid opioidinducerat illamående är haloperidol låg dos förstahandsval inom palliativ vård.

Biverkningar och säkerhet

Metoklopramid kan ge extrapyramidala biverkningar, särskilt akut dystoni hos unga. Ondansetron kan ge huvudvärk, förstoppning och QT-förlängning. Meklozin och cyklizin ger sedering.

Skopolamin kan ge muntorrhet, synstörningar och förvirring hos äldre. Alla antiemetika bör användas i lägsta effektiva dos och kortast möjliga tid enligt Läkemedelsverket.

Interaktioner

Ondansetron interagerar med andra QT-förlängande läkemedel (citalopram, metadon, vissa antibiotika). Metoklopramid ska inte kombineras med levodopa. Skopolamin förstärker effekten av andra antikolinerga läkemedel. Kontrollera alltid interaktionsrisk via Janusmed eller FASS.

Cyklisk kräksjuka

Cyclic vomiting syndrome är ett tillstånd med återkommande attacker av intensiva kräkningar, separerade av symtomfria intervall. Vanligare hos barn men förekommer även hos vuxna.

Starkt associerat med migrän och kan respondera på profylaktisk behandling med amitriptylin, propranolol eller topiramat. Cannabisinducerat hyperemesis syndrom är en växande differentialdiagnos och läker ut vid upphörd cannabisanvändning.

Gastropares

Fördröjd magtömning, ofta sekundärt till diabetes mellitus, kan ge kroniskt illamående, tidig mättnadskänsla och kräkningar. Diagnos ställs med scintigrafisk magtömningsundersökning.

Behandling med metoklopramid, erytromycin i låg dos eller domperidon via licensförskrivning. Dietråd med små täta måltider och låg fetthalt är viktiga komplement.

Illamående vid vestibularissjukdom

Vid benign paroxysmal lägesyrsel (BPPV), Menières sjukdom och vestibularisneurit är illamående ett framträdande symtom. Meklozin, cinnarizin och betahistin är vanliga behandlingsval. Epley-manöver vid BPPV ger ofta snabb symtomlindring. Remiss till öronläkare vid diagnostisk osäkerhet eller långdragna besvär.

Egenvård vid illamående

Vila i halvsittande position, friska kalla drycker i små klunkar, undvikande av starka dofter och fettrik mat, öppet fönster för frisk luft samt användning av P6-akupressurband kan lindra många former av illamående.

Ingefärate eller ingefärstabletter är väl beprövade egenvårdsalternativ enligt 1177 Vårdguiden. Sura drycker som citronvatten eller iskyld bubbelvatten tolereras ofta väl.

Illamående vid njursvikt och uremi

Uremiskt illamående är vanligt vid långt framskriden njursvikt och kan lindras med dietanpassning, dialys eller njurtransplantation.

Antiemetika väljs med hänsyn till njurdos: ondansetron och meklozin kräver ingen dosjustering medan metoklopramid bör dosreduceras vid GFR under 30.

Haloperidol i låg dos kan vara användbar vid svårbehandlat uremiskt illamående.

Elektrolytrubbningar

Hyponatremi, hyperkalcemi och diabetisk ketoacidos kan alla presentera med illamående och kräkningar. Blodprover vid oklart illamående bör omfatta Na, K, Ca, kreatinin, glukos och ketoner. Behandlingen inriktas mot grundorsaken, och symtomen klingar vanligen av när den metabola rubbningen korrigeras.

Intrakraniella orsaker

Plötsligt, oprovocerat illamående med kräkningar, särskilt i kombination med huvudvärk, synrubbningar, personlighetsförändring eller fokalneurologiska symtom kan tyda på förhöjt intrakraniellt tryck från tumör, blödning eller hydrocefalus.

Sådana fall kräver akut neurologisk bedömning med CT eller MR-undersökning av hjärnan. Antiemetika används symtomatiskt i väntan på diagnos och definitiv behandling.

Illamående i livets slutskede

I palliativ vård är illamående vanligt och multifaktoriellt. Svensk palliativmedicinsk förening rekommenderar strukturerad utredning av orsak (opioider, förstoppning, hyperkalcemi, tumörtryck, ångest) och målinriktad behandling.

Haloperidol, metoklopramid, levomepromazin och ondansetron är vanliga läkemedel. Subkutan administrering via infusor används när oral administrering inte är möjlig.