Malaria

Tillgangliga behandlingar

Malariaprofylax för svenska resenärer till endemiska områden

Evidensbaserad rådgivning om malariaprevention för resenärer från Sverige

Malariaprofylax, diagnostik och behandling enligt svensk praxis

Vad är malaria och varför är den fortfarande farlig

Malaria är en infektionssjukdom orsakad av encelliga parasiter av släktet Plasmodium, som överförs till människor genom bett från honor av Anopheles-myggan.

Fem arter infekterar människa, och av dessa är Plasmodium falciparum den i särklass farligaste eftersom den kan orsaka komplicerad malaria med medvetandepåverkan, kramper, andningssvikt, akut njursvikt och snabb död.

De övriga arterna Plasmodium vivax, ovale, malariae och knowlesi ger oftast lindrigare sjukdom men vivax och ovale kan ligga latent i levern och ge återfall månader eller år efter primärinfektion.

Enligt Världshälsoorganisationens World Malaria Report 2023 inträffade 249 miljoner fall och 608 000 dödsfall globalt under 2022, vilket understryker att malaria trots decennier av bekämpningsarbete fortfarande tillhör världens mest dödliga infektioner.

För invånare i Sverige är risken för inhemsk smitta obefintlig sedan årtionden, men Folkhälsomyndigheten rapporterar årligen 100 till 150 fall av importerad malaria, och den stora majoriteten härrör från besök hos släkt och vänner i länder där parasiten är endemisk.

Resenärer som själva växt upp i endemiska områden antar ofta felaktigt att de behållit immunitet efter flera år i Sverige, men skyddet avtar snabbt och gruppen är överrepresenterad i svensk statistik över svår malaria.

Den genomsnittliga svensken som besöker Sydostasien, Sydamerika eller Afrika saknar däremot all naturlig immunitet och riskerar därför livshotande sjukdom redan vid första parasitbettet.

Global epidemiologi och riskområden för svenska resenärer

Afrika söder om Sahara står för över 95 procent av världens malariadödsfall, och länder som Nigeria, Demokratiska republiken Kongo, Uganda, Moçambique och Tanzania har högst absolut sjukdomsbörda.

Plasmodium falciparum dominerar i dessa regioner och transmissionen sker året runt i låglänta områden under 1500 meter.

I Sydostasien, inklusive Thailand, Vietnam, Kambodja och Myanmar, är risken generellt lägre och koncentrerad till gränsregioner och djungelområden, men klorokinresistent falciparum och den zoonotiska arten knowlesi förekommer.

Indien har fortsatt betydande transmission i östra och nordöstra delstaterna, medan storstäder och turistorter oftast är lågrisk.

I Sydamerika finns malaria framför allt i Amazonasregionen där vivax dominerar över falciparum. Karibien är i stort sett malariafritt förutom Haiti där lokala utbrott förekommer.

Folkhälsomyndighetens rekommendationer baseras på aktuell transmissionsdata och uppdateras kontinuerligt i samarbete med Världshälsoorganisationen och European Centre for Disease Prevention and Control.

Resenärer uppmanas att konsultera vaccinationsmottagning fyra till sex veckor före avresa för individuell bedömning baserad på resmål, årstid, vistelsens längd, planerade aktiviteter och personliga riskfaktorer som graviditet, immunosuppression eller kroniska sjukdomar.

Symptom och klinisk presentation

Inkubationstiden för Plasmodium falciparum är vanligtvis 7 till 14 dagar efter smittande myggbett, men kan förlängas till flera veckor om suboptimal profylax använts.

Vivax och ovale kan ge symptom månader efter exponering på grund av vilande leverstadier.

Klassiska symptom omfattar hög feber ofta över 39 grader, frossa, svettningar, huvudvärk, muskelvärk, trötthet, illamående och kräkningar.

Det klassiska tredagars- eller fyradagarsmönstret av återkommande feber utvecklas först efter flera sjukdomsdagar och saknas ofta vid falciparum.

Varningstecken på svår malaria inkluderar medvetandesänkning, kramper, andningssvårigheter, gulsot, mörk urin, svår blekhet och spontan blödning. Hos barn kan hypoglykemi och svår anemi dominera bilden.

Varje resenär som inom tre månader efter vistelse i endemiskt område utvecklar feber ska omedelbart uppsöka akutmottagning eller infektionsklinik och informera om resmålet eftersom blodprov för malariadiagnostik måste tas skyndsamt.

Diagnostik enligt svensk rutin

Mikroskopi av tjock och tunn droppe förblir referensmetod för malariadiagnostik på svenska infektionskliniker och tillåter både artbestämning och kvantifiering av parasitemin.

Snabbtest baserade på immunokromatografisk detektion av parasitantigen används som komplement och ger svar inom 20 minuter men ersätter inte mikroskopi.

PCR-metodik finns på större laboratorier och har högre känslighet vid låg parasitemi.

Upprepad provtagning var sjätte till åttonde timme under minst två dygn krävs för att säkert utesluta malaria hos en febril resenär eftersom parasiternas cykliska frisättning kan ge intermittent negativa prov.

Profylaktiska läkemedel och deras användning

Atovakvon-proguanil i kombinationstabletten Malarone är det mest använda profylaktiska preparatet för korta och medellånga resor till högriskområden.

Dosen är en tablett dagligen med mat, påbörjas ett till två dygn före ankomst till riskområdet, tas under hela vistelsen och fortsätter i sju dagar efter hemresa.

Biverkningar är generellt milda med illamående, magbesvär och huvudvärk som vanligast. Läkemedlet är kontraindicerat vid svår njursvikt med kreatininclearance under 30 ml per minut.

Doxycyklin 100 mg dagligen är ett kostnadseffektivt alternativ som dessutom ger skydd mot vissa andra tropiska infektioner som leptospiros och rickettsioser.

Uppstart sker ett till två dygn före ankomst och fortsätter fyra veckor efter hemkomst. Fotosensitivitet, esofagit vid otillräcklig vätskeintag och vaginal kandidos är vanliga biverkningar.

Preparatet är kontraindicerat under graviditet, amning och hos barn under åtta år.

Meflokin marknadsförs inte längre rutinmässigt i Sverige men kan erhållas via licenspreparat.

Dosen är 250 mg en gång per vecka med uppstart två till tre veckor före avresa för att identifiera tidiga neuropsykiatriska biverkningar som livliga drömmar, ångest, depression eller sömnlöshet.

Läkemedlet är kontraindicerat vid tidigare psykisk sjukdom, epilepsi och hjärtöverledningsrubbningar.

Klorokin används endast till områden med enbart klorokinkänslig vivax, framför allt i Centralamerika väster om Panamakanalen och vissa Mellanösternländer. För falciparum-områden saknar preparatet numera effekt på grund av utbredd resistens.

Myggskydd som grundläggande prevention

Ingen profylax ger hundraprocentigt skydd, och myggbekämpning är därför lika viktig som läkemedel. Anopheles-myggan är aktiv från skymning till gryning och attraheras av koldioxid, svett och värme.

Repellent innehållande DEET i koncentration 20 till 50 procent applicerad på bar hud ger flera timmars skydd och rekommenderas av Folkhälsomyndigheten.

Permetrinimpregnerad klädsel förstärker skyddet, och sovande under impregnerat myggnät minskar smittrisken med upp till 50 procent enligt studier från Cochrane Collaboration.

Air condition och stängda fönster nattetid bidrar ytterligare.

Särskilda patientgrupper

Gravida kvinnor avråds bestämt från resor till malariaområden eftersom falciparum ger särskilt svår sjukdom med hög risk för missfall, prematur förlossning och mödradödlighet.

Om resa är oundviklig används meflokin efter första trimestern eller atovakvon-proguanil i andra och tredje trimestern efter individuell bedömning.

Barn över fem kilo kan få atovakvon-proguanil i reducerad dos, och doxycyklin ges från åtta års ålder.

Immunsupprimerade patienter efter transplantation eller vid HIV kräver specialistbedömning eftersom både läkemedelsinteraktioner och risk för svår malaria är förhöjda.

Behandling av bekräftad malaria

Okomplicerad falciparum-malaria behandlas i Sverige enligt Referensgruppen för Antiparasitär Terapi med artemeter-lumefantrin i sex doser under tre dygn, alternativt atovakvon-proguanil i terapeutisk dos.

Svår malaria kräver inläggning på infektionsklinik eller intensivvårdsavdelning med intravenös artesunat enligt rekommendationer från Världshälsoorganisationen.

Vivax och ovale behöver dessutom behandling med primakin eller tafenokin för att eliminera leverstadier, efter screening för glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist som kan ge hemolys.

När du ska söka vård

Feber över 38 grader inom tre månader efter vistelse i malariaområde utgör alltid indikation för omedelbar akutbedömning. Vid svår huvudvärk, medvetandepåverkan, andningssvårigheter eller blödningar ring 112.

Vid lindrigare symptom ring 1177 Vårdguiden för rådgivning, men uppsök alltid infektionsklinik eller akutmottagning för blodprov.

Informera alltid om resmål och vilken profylax som använts eftersom missad malariadiagnos kan vara livshotande inom timmar.

Myggens biologi och bekämpningsstrategier

Anopheles-myggor utgör en släktgrupp med över 460 arter varav 40 är betydande malariavektorer.

Honan behöver blodmål för äggutveckling och sticker typiskt mellan skymning och gryning med inomhuspreferens som förklarar värdet av impregnerade myggnät över sovplatser.

Larvstadierna utvecklas i stillastående sötvatten vilket gör dränering av småvatten och vassområden till viktig folkhälsostrategi.

Storskalig inomhussprutning med residual insekticid IRS och utdelning av långtidsverkande insekticidimpregnerade nät LLIN har minskat malariabördan dramatiskt sedan 2000-talets början enligt Världshälsoorganisationens rapporter.

Resistens mot pyretroider påverkar nu effekten av många nät och nya formuleringar med piperonylbutoxid och klorphenapyr utvecklas.

Biologisk kontroll med fiskar som äter larver och bakteriella larvicider kompletterar kemisk bekämpning.

Resistens och globala trender

Resistensutvecklingen mot malariamediciner är en ständigt växande utmaning och dokumenteras kontinuerligt av Världshälsoorganisationen och regionala övervakningsprogram som Worldwide Antimalarial Resistance Network WWARN.

Klorokinresistens hos Plasmodium falciparum spreds från Sydostasien under 1960-talet och nådde Afrika på 1980-talet med förödande dödlighet.

Dagens standardbehandling med artemisininkombinationsterapi ACT hotas av partiell resistens som först dokumenterades i Kambodja 2008 och nu sprids i Västra Afrika.

Forskare vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhusets enhet för tropikmedicin bidrar aktivt till global resistensövervakning genom molekylär analys av parasitisolat från resenärer.

Nya behandlingskoncept inklusive trippel-ACT, tafenokin för radikal bot av vivax och malariavaccin RTS,S och R21 som Världshälsoorganisationen rekommenderar för barn i högendemiska områden förändrar behandlingslandskapet.

För resenären innebär resistensutvecklingen att profylaxrekommendationerna uppdateras regelbundet och att rådgivning alltid ska bygga på aktuell information från Folkhälsomyndigheten.

Vaccin mot malaria

Malariavaccinen RTS,S Mosquirix och R21/Matrix-M godkändes av Världshälsoorganisationen 2021 respektive 2023 för barn i högendemiska områden med upp till 75 procents skyddseffekt vid fyra doser.

Båda vaccinen bygger på rekombinant circumsporozoitprotein och riktar sig primärt till barn under fem år i Afrika söder om Sahara där sjukdomsbördan är högst.

För svenska vuxna resenärer är vaccin ännu inte ett alternativ till läkemedelsprofylax eftersom skyddseffekten är ofullständig och indikationen saknas i Europa.

Forskning pågår om näste generations vaccin med bredare parasitmålstruktur och längre skyddseffekt. Fram till dess förblir kombinationen av myggskydd och profylaktiska läkemedel den evidensbaserade strategin för svenska resenärer.

Praktiska råd inför avresa

Boka vaccinationsmottagning fyra till sex veckor före avresa för individuell bedömning baserad på resmål, aktiviteter, boendestandard och medicinsk historia.

Packa profylaxen i handbagage och ta med extradoser om resan förlängs. Förvara tabletterna i originalförpackning med svensk apoteksetikett för att undvika tullproblem.

Läs biverkningsinformation noga och informera ressällskap så de kan hjälpa till vid sjukdom. Dokumentera varje dos i reseapp eller kalender för att säkerställa fullständig följsamhet.

Vid återkomst till Sverige, fortsätt profylax enligt schema och var uppmärksam på feber eller influensalika symptom under tre månader.

Spara kvitton för eventuell försäkringsersättning vid sjukdom och kontrollera att reseförsäkringen täcker medicinsk evakuering från avlägsna destinationer.