Sexuell Hälsa

Sexuell hälsa: ED, tidig utlösning, STI och receptbelagd behandling i Sverige

ED, tidig utlösning, STI och sexuell funktion i svensk sjukvård

Omfattande guide till sexuell hälsa för svenska vuxna

Vad är sexuell hälsa?

Sexuell hälsa definieras av WHO som ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande i relation till sexualitet och inte enbart frånvaro av sjukdom.

I Sverige är sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) en central folkhälsofråga som samordnas av Folkhälsomyndigheten.

Folkhälsomyndighetens befolkningsundersökning SRHR2017 visade att cirka 40 procent av männen och 30 procent av kvinnorna har erfarenhet av någon form av sexuell dysfunktion under livet.

Området omfattar erektil dysfunktion, tidig eller fördröjd utlösning, minskad libido, dyspareuni (samlagssmärta), vaginism, orgasmstörning, könssjukdomar och frågor om fertilitet och preventivmedel.

Erektil dysfunktion (ED)

Definition och epidemiologi

Erektil dysfunktion definieras som återkommande oförmåga att uppnå eller bibehålla erektion tillräcklig för tillfredsställande sexuell aktivitet. Tillståndet är åldersrelaterat men inte en oundviklig del av åldrandet.

Svenska data från Göteborgs H70-studie och nationella hälsoundersökningar uppskattar att cirka 10 procent av män 40 till 49 år, 30 procent 50 till 59 år, 50 procent 60 till 69 år och över 70 procent av män över 70 år har någon grad av ED.

Orsaker

ED delas in i organisk, psykogen och blandad.

Organiska orsaker är vanligast hos äldre och inkluderar kärlsjukdom (ateroskleros, diabetes, hypertoni), neurologisk sjukdom (prostatektomi, ryggmärgsskada, multipel skleros, Parkinsons sjukdom), hormonell rubbning (testosteronbrist, hyperprolaktinemi, sköldkörtelsjukdom) och läkemedelsbiverkningar (betablockerare, tiaziddiuretika, SSRI, finasterid).

ED är ofta ett tidigt tecken på generaliserad kärlsjukdom och kan föregå hjärtinfarkt med 3 till 5 år.

Psykogen ED är vanligare hos yngre och kännetecknas av bevarade nattliga erektioner.

Utredning

Basal utredning enligt 1177 och svenska urologriktlinjer omfattar anamnes med IIEF-5-formulär, status inklusive blodtryck, genitalia och sekundära könskaraktärer, samt blodprover med fasteglukos, HbA1c, lipidstatus, totaltestosteron (tagen på morgonen), TSH och prolaktin.

Utvidgad utredning vid misstänkt endokrin orsak eller hos yngre inkluderar LH, FSH, SHBG och fritt testosteron. Kardiovaskulär riskbedömning enligt SCORE2 bör göras eftersom ED är en oberoende riskmarkör.

PDE5-hämmare

Fosfodiesteras-5-hämmare är förstahandsval vid ED och omfattar sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil. Samtliga är godkända av Läkemedelsverket och EMA.

Sildenafil (Viagra, generiska) tas i dos 25 till 100 mg cirka 30 till 60 minuter före samlag och har effektduration cirka 4 timmar.

Tadalafil (Cialis) finns som vid-behov i dos 10 till 20 mg med effektduration upp till 36 timmar, eller som daglig lågdos 2,5 till 5 mg.

Vardenafil (Levitra) liknar sildenafil. Avanafil (Spedra) verkar snabbare, inom 15 minuter. Svarsfrekvensen är 60 till 80 procent beroende på underliggande orsak.

Kontraindikationer och biverkningar

PDE5-hämmare är absolut kontraindicerade vid samtidig nitratbehandling (till exempel nitroglycerin, isosorbidmononitrat) på grund av risk för livshotande blodtrycksfall.

Försiktighet gäller vid instabil kardiovaskulär sjukdom, nyligen genomgången stroke eller hjärtinfarkt, svår hypotoni, svår leverinsufficiens och icke-arteritisk främre ischemisk optikusneuropati (NAION).

Vanliga biverkningar är huvudvärk, ansiktsrodnad, nästäppa, dyspepsi och muskelvärk (särskilt tadalafil). Priapism (smärtsam erektion över 4 timmar) kräver akut urologisk vård.

Andrahandsbehandlingar

Vid otillräcklig effekt av PDE5-hämmare kan intrakavernösa injektioner av alprostadil (Caverject), intrauretral alprostadil (MUSE), vakuumpump eller penisprotes övervägas, alla efter remiss till svensk urolog.

Tidig utlösning (prematur ejakulation, PE)

Definition

Livslång PE definieras enligt ISSM som ejakulation inom cirka 1 minut från vaginal penetration, bristande förmåga att fördröja ejakulation och negativ personlig påverkan. Förvärvad PE har senare debut med kortare intravaginal latens än tidigare.

Behandling

Dapoxetin (Priligy) är den enda i Sverige godkända orala behandlingen mot PE och tas 1 till 3 timmar före samlag i dos 30 eller 60 mg.

SSRI i låg daglig dos (paroxetin, sertralin, escitalopram) används off-label med god evidens. Topikal lidokain/prilokain-kräm (EMLA) applicerad 20 minuter före samlag och sedan avlägsnad är ett annat alternativ.

Beteendeterapi (stop-start, squeeze) och sexologisk rådgivning kompletterar farmakologisk behandling.

Minskad libido

Minskad sexuell lust kan bero på hormonella (lågt testosteron, hyperprolaktinemi), psykologiska (stress, depression, relationsproblem) eller farmakologiska (SSRI, betablockerare) orsaker. Utredning omfattar hormonprover och psykosocial bedömning.

Testosteronsubstitution övervägs vid bekräftad hypogonadism enligt svenska endokrinologiska riktlinjer och kräver regelbunden kontroll av PSA, hematokrit och lipider.

Könssjukdomar (STI)

Klamydia

Klamydiainfektion är den vanligaste anmälningspliktiga STI:n i Sverige med cirka 30 000 fall årligen enligt Folkhälsomyndigheten.

Testning sker med urinprov (män) eller vaginalprov/urinprov (kvinnor) vid Sesam-mottagning, ungdomsmottagning, vårdcentral eller via självtest. Behandling är doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 dagar.

Partnerspårning är obligatorisk enligt smittskyddslagen.

Gonorré

Gonorré är ökande i Sverige och kräver NAAT-testning från genitalia, svalg och rektum beroende på exposition. Behandling är ceftriaxon 1 g intramuskulärt som engångsdos, efter Folkhälsomyndighetens resistensövervakning.

Syfilis

Syfilis ökar, särskilt bland män som har sex med män. Serologi med TPPA och VDRL/RPR är standard. Behandling är benzatinpenicillin G intramuskulärt.

HIV

HIV-testning erbjuds fritt och anonymt i Sverige. Tidig diagnos möjliggör antiretroviral behandling med effektiv virussuppression. Pre-expositionsprofylax (PrEP) med emtricitabin/tenofovir erbjuds riskgrupper enligt Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV).

Herpes genitalis

HSV-2 och i ökande grad HSV-1 orsakar genital herpes. Diagnos ställs med PCR från blåsa. Behandling vid primärutbrott är aciklovir, valaciklovir eller famciklovir i 7 till 10 dagar. Suppressionsbehandling övervägs vid frekventa recidiv.

HPV

Humant papillomvirus orsakar kondylom och vissa cancerformer. Gardasil 9 ingår i svenska barnvaccinationsprogrammet för flickor och pojkar. Kondylom behandlas med kryoterapi, podofyllotoxin eller imikvimod.

Kvinnlig sexuell dysfunktion

Kvinnlig sexuell dysfunktion omfattar minskad lust, arousalstörning, orgasmstörning och genital smärta (dyspareuni, vaginism, vulvodyni). Utredning vid gynekolog eller sexolog inkluderar anamnes, gynundersökning och psykosocial bedömning.

Vaginal östrogen, glidmedel, bäckenbottenträning med fysioterapeut och parterapi är grundpelare. Flibanserin och bremelanotid är inte godkända i Sverige.

Peyronies sjukdom

Peyronies sjukdom är fibros i tunica albuginea med krökning, smärta och ED. Behandling med kollagenasinjektioner (Xiapex) eller kirurgi sker vid specialistenhet.

Preventivmedel

Samtliga hormonella och barriärpreparat finns tillgängliga via svenska barnmorskor och gynekologer. Se även separat kategori om preventivmedel och kvinnohälsa.

Säker sex och prevention

Kondom är effektivt mot både STI och graviditet. Regelbunden STI-testning rekommenderas vid nya partners, minst en gång årligen hos sexuellt aktiva under 30 år. HPV-vaccination och hepatit B-vaccination erbjuds enligt nationella riktlinjer. PrEP erbjuds riskgrupper.

När söka vård

Akut rött smärtsamt öga med utsöndring, priapism över 4 timmar, plötslig testikulär smärta (misstänkt torsion), misstänkt syfilischancre eller feber med hudutslag efter oskyddat samlag kräver akut bedömning. Ring 112 vid livshotande tillstånd, annars 1177 för rådgivning.

Fördjupning: sexuell hälsa i svensk kontext

SRHR i svensk folkhälsopolitik

Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter är en av elva nationella folkhälsomål i Sverige. Folkhälsomyndigheten följer befolkningens sexuella hälsa via regelbundna SRHR-undersökningar.

Resultaten vägleder insatser inom ungdomsmottagningar, Sesam-mottagningar och digital vård.

Sverige var ett av de första länderna att erbjuda fri abort (1975), gratis klamydiatestning och HPV-vaccination till både flickor och pojkar.

Sesam-mottagningar och Venhälsan

Sesam-mottagningar finns i alla större svenska städer och erbjuder kostnadsfri STI-testning, behandling och rådgivning, oftast anonymt.

Venhälsan vid Södersjukhuset är Nordens största klinik inriktad på män som har sex med män och erbjuder PrEP, HIV-vård och specialiserad STI-vård.

I mindre orter hanteras STI inom primärvård eller hudmottagning.

Digital vård och STI-hemtest

Sedan 2018 erbjuder flera regioner i Sverige kostnadsfria STI-hemtest via 1177.se som omfattar klamydia, gonorré och ibland syfilis och HIV. Resultat delges digitalt och positiva svar följs upp med behandling och partnerspårning enligt smittskyddslagen.

Fördjupning: erektil dysfunktion

Livsstil och ED

Rökning, övervikt, fysisk inaktivitet och dåligt kontrollerad diabetes eller hypertoni är viktiga påverkbara riskfaktorer.

Svenska studier visar att 30 minuters rask promenad 5 dagar i veckan kan förbättra erektionsförmågan jämförbart med PDE5-hämmare hos milda fall.

Viktnedgång på 10 procent av kroppsvikten förbättrar ofta både ED och testosteronnivåer.

Psykogen ED och sexologisk behandling

Prestationsångest, relationskonflikter, depression och tidigare traumatiska erfarenheter kan orsaka eller förvärra ED. Svenska sexologiska sällskapet utbildar legitimerade sexologer som erbjuder parterapi och individuell behandling. Kombinationen av sexologisk terapi och PDE5-hämmare ger ofta bättre resultat än enbart farmakologisk behandling.

Prostatektomi och nervsparande kirurgi

Radikal prostatektomi vid prostatacancer ger ED hos över hälften av patienterna trots nervsparande teknik. Tidig rehabilitering med daglig låg dos tadalafil 5 mg, intrakavernösa injektioner eller vakuumpump kan förbättra långtidsresultat. Remiss till urolog för uroterapeutisk rehabilitering rekommenderas.

Fördjupning: STI i Sverige

Smittskyddslagen och partnerspårning

Klamydia, gonorré, syfilis och HIV är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen.

Vid bekräftad diagnos ska partnerspårning genomföras, där behandlande läkare eller kurator kontaktar sexuella partners de senaste 6 till 12 månaderna.

Patienten har förhållningsregler som innefattar kondomanvändning tills klartest föreligger och skyldighet att informera sexuella partners.

Mycoplasma genitalium

M. genitalium är en framväxande STI med ökande makrolidresistens. Testning rekommenderas vid persisterande uretrit eller cervicit efter klamydiabehandling. Azitromycinresistens kräver moxifloxacin som andrahandsval.

Hepatit och STI

Hepatit B kan överföras sexuellt och ingår i svenska barnvaccinationsprogrammet sedan 2016. Hepatit C-testning erbjuds riskgrupper. Hepatit A-vaccination rekommenderas män som har sex med män.

Transkönad hälsa och könsdysfori

Svensk vård för könsdysfori är centraliserad till specialistenheter vid Karolinska, Sahlgrenska, Linköping, Umeå och Lund. Hormonbehandling sker via endokrinolog efter bedömning av könsidentitetsteam. Sexuell hälsa och fertilitet diskuteras som en del av helhetsvården inklusive fertilitetsbevaring före könshormonell behandling.

Våld i nära relationer

Sexuellt våld och våld i nära relationer har betydande påverkan på sexuell hälsa. Svenska vårdpersonal är skyldig att uppmärksamma tecken och erbjuda stöd via kvinnojour, Centrum mot våldtäkt eller Rikskriscentrum för män. 1177 har särskild information om var stöd finns.

Kondomanvändning och prevention

Kondomer subventioneras för unga via ungdomsmottagningar och RFSU. Femidom (kvinnlig kondom) finns men används mindre. Munskydd (dental dam) vid oralsex minskar risk för HSV, HPV och gonorré men används sällan.