Smärta

Smärta: mekanismer, bedömning och evidensbaserad behandling i Sverige

Smärtmekanismer, bedömning och evidensbaserad farmakologisk behandling

Omfattande guide till smärtbehandling för svenska patienter

Vad är smärta?

Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med eller liknande den som är förknippad med verklig eller potentiell vävnadsskada.

Definitionen uppdaterades 2020 och betonar att smärta är en personlig upplevelse som påverkas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer.

Svenska riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket följer IASP:s definition och understryker att smärta alltid är subjektiv och bör tas på allvar oavsett påvisbar patologi.

Epidemiologi i Sverige

Enligt svenska befolkningsstudier publicerade av Karolinska Institutet och Göteborgs universitet lider cirka 20 procent av vuxna svenskar av långvarig smärta (mer än tre månader), och andelen stiger till över 30 procent hos personer över 65 år.

Kvinnor rapporterar högre prevalens än män. De vanligaste lokalisationerna är ländrygg, nacke, skuldror, knän och huvud.

Långvarig smärta är en av de främsta orsakerna till sjukskrivning, förtidspension och nedsatt livskvalitet i Sverige och kostar samhället uppskattningsvis 90 miljarder kronor per år.

Smärtans patofysiologi

Nociceptiv smärta

Nociceptiv smärta uppstår genom aktivering av perifera nociceptorer vid vävnadsskada eller inflammation.

Den delas in i somatisk smärta (från hud, muskler, senor och skelett) som oftast är välavgränsad och skarp, och visceral smärta (från inre organ) som är dov, djup och svår att lokalisera.

Nociceptiv smärta svarar generellt bra på paracetamol, NSAID och opioider.

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta orsakas av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

Exempel är diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi efter bältros, trigeminusneuralgi, radikulopati vid diskbråck, postoperativ nervsmärta och central smärta efter stroke eller ryggmärgsskada.

Karakteristika är brännande, stickande, elektriska eller skärande kvalitet med allodyni och hyperalgesi. Behandlingen skiljer sig väsentligt från nociceptiv smärta och baseras på gabapentin, pregabalin, amitriptylin, nortriptylin och duloxetin.

Nociplastisk smärta

Nociplastisk smärta är en ny tredje kategori som IASP införde 2017 och beskriver smärta som uppstår genom förändrad central nervprocessning utan tydlig nociceptiv eller neuropatisk orsak.

Exempel är fibromyalgi, kronisk ländryggssmärta utan strukturell förklaring, irritabel tarm och kronisk bäckensmärta. Behandlingen är multimodal med tonvikt på fysisk aktivitet, psykologisk behandling, kognitiv beteendeterapi och selektiv farmakoterapi.

Akut kontra långvarig smärta

Akut smärta är en normal fysiologisk respons på skada eller sjukdom och fungerar som varningssignal. Den är tidsbegränsad (timmar till veckor) och avtar i takt med vävnadsläkning.

Långvarig smärta definieras som smärta som pågår mer än tre månader eller utöver förväntad läkningstid.

Långvarig smärta är ofta en egen sjukdom snarare än symtom, med komplex interaktion mellan perifera, spinala och centrala mekanismer samt psykosociala faktorer.

Smärtbedömning

Smärtanamnes

En strukturerad smärtanamnes enligt SOCRATES (Site, Onset, Character, Radiation, Associations, Time course, Exacerbating/relieving factors, Severity) är grunden. 1177 Vårdguiden rekommenderar också OPQRST (Onset, Provokation, Quality, Radiation, Severity, Time) som alternativ.

Skattningsskalor

VAS (Visuell Analog Skala 0-100 mm), NRS (Numerisk Skala 0-10) och verbala skalor används rutinmässigt i svensk sjukvård. FAS (Face Pain Scale) används för barn och personer med kommunikationssvårigheter. DN4 (Douleur Neuropathique 4) och painDETECT screenar för neuropatisk smärta.

Funktionell bedömning

Smärtans påverkan på sömn, arbete, sociala aktiviteter och sinnesstämning dokumenteras med verktyg som Brief Pain Inventory (BPI) och Oswestry Disability Index vid ryggsmärta.

WHO:s smärttrappa i svensk tillämpning

Steg 1: icke-opioida analgetika

Paracetamol 500 till 1000 mg fyra gånger dagligen (maximalt 4 gram per dygn, 3 gram hos äldre och leversjuka) är förstahandsval vid mild till måttlig smärta.

NSAID som ibuprofen 400 till 600 mg tre gånger dagligen, naproxen 250 till 500 mg två gånger dagligen, diklofenak 50 mg tre gånger dagligen eller etorikoxib 60 till 120 mg dagligen används vid inflammatorisk smärta med försiktighet vid hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, magsår och hos äldre.

Steg 2: svaga opioider

Kodein 30 till 60 mg var fjärde till sjätte timme (ofta i kombination med paracetamol som Citodon eller Panocod) och tramadol 50 till 100 mg fyra gånger dagligen är andrahandsval.

CYP2D6-polymorfism påverkar kodeinets omvandling till morfin och kan ge oförutsägbart svar.

Tramadol har både opioid och monoaminerg verkan och ska undvikas vid samtidig SSRI eller SNRI på grund av serotoninsyndromrisk.

Steg 3: starka opioider

Morfin, oxikodon, hydromorfon, metadon, fentanyl och buprenorfin används vid svår smärta.

Start med lägsta effektiva dos av kortverkande preparat, till exempel morfin 5 till 10 mg var fjärde timme vid behov, följt av övergång till långverkande preparat när dygnsbehovet är kartlagt.

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har skärpt rekommendationerna kring opioidförskrivning efter den internationella opioidkrisen och rekommenderar korttidsbehandling, tydlig behandlingsplan, regelbunden utvärdering och undvikande vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta utan specialistbedömning.

Adjuvantia

Antiepileptika

Gabapentin 300 mg upptrappning till 1800 till 3600 mg per dygn uppdelat på tre doser och pregabalin 75 mg två gånger dagligen upptrappning till 300 till 600 mg per dygn är förstahandsval vid neuropatisk smärta.

Biverkningar omfattar yrsel, somnolens, viktuppgång och perifera ödem. Dosjustering vid njursvikt är nödvändig.

Tricykliska antidepressiva

Amitriptylin 10 till 75 mg till natten och nortriptylin 10 till 75 mg är effektiva vid neuropatisk smärta, fibromyalgi och kronisk spänningshuvudvärk. Antikolinerga biverkningar begränsar användningen hos äldre.

SNRI

Duloxetin 30 till 60 mg dagligen har dokumenterad effekt vid diabetesneuropati, fibromyalgi och kronisk muskuloskeletal smärta och är godkänt av Läkemedelsverket för dessa indikationer.

Topikala analgetika

Lidokain 5 procent plåster (Versatis) vid postherpetisk neuralgi, capsaicin 8 procent plåster (Qutenza) vid perifer neuropatisk smärta, diklofenakgel och ibuprofengel vid lokaliserad muskuloskeletal smärta minskar systemisk exponering och biverkningar.

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet är evidensbaserad förstahandsbehandling vid långvarig smärta enligt Socialstyrelsen. Sjukgymnastik, ergonomi, kognitiv beteendeterapi (KBT), acceptance and commitment therapy (ACT), mindfulness, akupunktur och TENS kompletterar farmakoterapi. Multimodala smärtrehabiliteringsprogram erbjuds vid svenska smärtkliniker.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Start low, go slow. Undvik NSAID vid njursvikt och hjärtsvikt. Var särskilt uppmärksam på fallrisk, konfusion och interaktioner vid opioider och adjuvantia.

Graviditet och amning

Paracetamol är förstahandsval. NSAID undviks särskilt i tredje trimestern. Opioider i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Diskussion med mödrahälsovård och Läkemedelsverkets graviditetsregister.

Njursvikt

Undvik NSAID. Dosjustera gabapentin, pregabalin, morfin och kodein. Oxikodon och metadon kräver lägre doser.

Leversvikt

Minska paracetamoldosen till max 2 till 3 gram per dygn. Undvik NSAID. Var försiktig med opioider, särskilt kodein och tramadol.

Risker för beroende och missbruk

Opioidberoende är en allvarlig komplikation till långtidsbehandling. Riskfaktorer inkluderar tidigare missbruk, psykiatrisk komorbiditet och social sårbarhet. Läkemedelsverket rekommenderar screeningverktyg som ORT (Opioid Risk Tool), tydliga behandlingsavtal och regelbunden uppföljning. Nedtrappning sker gradvis över veckor till månader för att undvika abstinens.

Livsstil och egenvård

1177 Vårdguiden betonar regelbunden fysisk aktivitet, god sömnhygien, stresshantering, rökstopp och måttlig alkoholkonsumtion som grundpelare i smärtbehandling. En smärtdagbok hjälper till att identifiera mönster och triggers.

När söka akut vård

Plötslig svår huvudvärk (åskknallsliknande), bröstsmärta, bukstörtsmärta, neurologiska bortfall, feber med smärta, eller smärta efter trauma kräver bedömning på akutmottagning. Ring 112 vid livshotande symtom och 1177 för rådgivning.

Sammanfattning

Smärtbehandling kräver noggrann diagnostik, mekanismbaserad val av läkemedel och multimodal ansats. Prescriptsy förmedlar receptbelagda analgetika efter digital läkarkonsultation enligt Läkemedelsverkets, Socialstyrelsens och 1177 Vårdguidens riktlinjer, med fokus på individanpassad, säker och evidensbaserad smärtlindring.

Fördjupning: smärtans neurobiologi

Nociceptorer är fria nervändslut av A-delta- och C-fibrer som registrerar termiska, mekaniska och kemiska stimuli.

Signalen förs via dorsalroten till ryggmärgens bakhorn, där den moduleras av descenderande banor från periakveduktala grå substansen, nucleus raphe magnus och locus coeruleus genom serotonin, noradrenalin och endogena opioider.

Förståelse av dessa banor förklarar varför SNRI och tricykliska antidepressiva har analgetisk effekt oberoende av depression.

Långvarig smärta leder till central sensitisering med minskad GABA-erg hämning och ökad NMDA-receptoraktivitet, vilket är målet för pregabalin och gabapentin.

Gliaceller i ryggmärgen (mikroglia och astrocyter) bidrar till kronifiering genom neuroinflammation, och nya forskningsområden undersöker gliamodulerande läkemedel.

Svensk beroendevård

Svenska regionernas läkemedelsråd följer utvecklingen av opioidförskrivning noga efter internationella varningar. Prioriteringen är att undvika långtidsförskrivning vid icke-cancerrelaterad smärta och att erbjuda multimodal rehabilitering som förstahandsval.

Vid etablerat opioidberoende erbjuds läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon (Suboxone) eller metadon inom specialiserad beroendevård.

Naloxon som nässpray (Nyxoid) finns tillgängligt som antidot vid opioidöverdos och kan förskrivas till riskpatienter och närstående.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruk och beroende betonar tidig upptäckt, screening med AUDIT och DUDIT samt integrerad vård mellan primärvård, psykiatri och beroendevård.

Cancerrelaterad smärta

Vid palliativ cancervård används hela smärttrappan utan sedvanliga restriktioner på opioider. Morfin peroralt i kortverkande och långverkande formulering, subkutan morfininfusion, fentanylplåster och oxikodon är vanliga alternativ.

Adjuvantia som dexametason (vid skelettmetastaser och nervkompression), bisfosfonater och strålbehandling kompletterar. Svensk palliativ vård följer nationella riktlinjer och erbjuder avancerad hemsjukvård (ASIH) över hela landet.

Genombrottsmärta hanteras med snabbverkande opioider som fentanyl sublingualt eller buckalt. Neuraxial analgesi med spinal eller epidural opioidinfusion via pump är alternativ vid refraktär cancersmärta.

Huvudvärk och migrän

Spänningshuvudvärk, migrän, klusterhuvudvärk och cervikogen huvudvärk har specifika behandlingsrekommendationer.

Vid migrän används triptaner (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan) som 5-HT1B/1D-agonister vid anfall, samt profylax med beta-blockerare (propranolol, metoprolol), kandesartan, topiramat, amitriptylin eller CGRP-antikroppar (erenumab, fremanezumab, galkanezumab) vid frekvent migrän.

Svenska huvudvärkscentra erbjuder strukturerad utredning vid svårbehandlad huvudvärk.

Uppföljning

All smärtbehandling ska följas upp regelbundet med bedömning av smärta (NRS/VAS), funktionsförmåga, livskvalitet, biverkningar och följsamhet. Läkemedelsverket rekommenderar tydlig behandlingsplan med måldefinition och utvärderingstidpunkter. Prescriptsy dokumenterar alla konsultationer och möjliggör digital uppföljning enligt svensk patientdatalag och GDPR.