Sömnstörningar

Sömnstörningar: KBT-i, melatonin och receptbelagda sömnläkemedel i Sverige

Insomni, sömnapné och evidensbaserad behandling i svensk sjukvård

Omfattande guide till sömnstörningar för svenska patienter

Vad är sömnstörningar?

Sömnstörningar är ett samlingsbegrepp för tillstånd som stör sömnens kvantitet, kvalitet eller timing och orsakar dagtidsbesvär som trötthet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och nedsatt funktionsförmåga.

International Classification of Sleep Disorders tredje utgåvan (ICSD-3) identifierar sex huvudkategorier: insomni, sömnrelaterade andningsstörningar, centralt orsakad hypersomni, dygnsrytmstörningar, parasomnier och sömnrelaterade rörelsestörningar.

Svenska riktlinjer från Socialstyrelsen och Svensk förening för sömnforskning och sömnmedicin följer denna klassifikation.

Sömnens fysiologi

Normal vuxensömn består av 4 till 6 sömncykler per natt på cirka 90 minuter vardera. Varje cykel innehåller icke-REM sömn (stadier N1, N2, N3 djupsömn) och REM-sömn.

N3 djupsömn är dominerande under nattens första hälft och är viktig för minneskonsolidering och immunförsvar. REM-sömn dominerar nattens senare hälft och är viktig för emotionell bearbetning och inlärning.

Sömnen regleras av homeostatisk sömnbehov (process S, styrd av adenosin) och cirkadian rytm (process C, styrd av suprachiasmatiska kärnan och melatonin).

Epidemiologi i Sverige

Folkhälsomyndigheten rapporterar att 30 procent av svenska vuxna har sömnsvårigheter minst någon gång i veckan och 10 procent uppfyller kriterier för kronisk insomni enligt DSM-5.

Kvinnor rapporterar mer sömnsvårigheter än män, och prevalensen ökar med stigande ålder. Obstruktiv sömnapné drabbar cirka 10 procent av medelålders män och 5 procent av kvinnor.

Restless legs syndrom förekommer hos 5 till 10 procent.

Insomnidiagnostik

Kronisk insomni enligt DSM-5 kräver svårighet att somna, upprätthålla sömn eller tidigt uppvaknande minst 3 nätter per vecka i minst 3 månader, trots tillräcklig möjlighet till sömn, med tydliga dagtidsbesvär.

Diagnostik omfattar strukturerad anamnes, sömndagbok 1 till 2 veckor, Insomnia Severity Index (ISI), Epworth Sleepiness Scale, STOP-BANG för sömnapnéscreening och International RLS Study Group-kriterier för restless legs.

Differentialdiagnoser

Obstruktiv sömnapné

Snarkning, observerade andningsuppehåll, morgonhuvudvärk och dagtröttthet trots lång sömn bör föranleda polygrafi eller polysomnografi vid svensk sömnlaboratorium. CPAP är standardbehandling vid måttlig till svår OSA.

Restless legs syndrom

Obehag i benen med rörelsetrång, värre i vila och på kvällen, bättre vid rörelse. Utreds med ferritin (järnbrist vanlig orsak), och behandlas med dopaminagonister (pramipexol, ropinirol), gabapentin enakarbil eller pregabalin.

Psykiatrisk komorbiditet

Depression och ångest är starkt associerade med insomni. Bipolär sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom och ADHD påverkar också sömn. Behandling av grundtillståndet förbättrar ofta sömnen.

Dygnsrytmstörningar

Delayed sleep phase disorder (försenad sömnfassyndrom) är vanligt hos ungdomar. Skiftarbetesstörning drabbar 10 till 30 procent av skiftarbetare. Jet lag är en tillfällig dygnsrytmstörning.

Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-i)

KBT-i är förstahandsbehandling enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer och 1177 Vårdguiden. Metoden kombinerar sömnrestriktion, stimuluskontroll, kognitiv omstrukturering, avslappningsträning och sömnhygienisk utbildning.

Effektiviteten är jämförbar eller bättre än hypnotika på lång sikt utan beroenderisker. KBT-i erbjuds som individterapi, gruppbehandling, bibliotherapy eller digital behandling via 1177 Stöd och behandling.

Sömnhygien

Regelbundna sömntider, svalt, mörkt och tyst sovrum, undvikande av koffein efter lunch, begränsad alkohol, fysisk aktivitet dagtid (inte nära sänggåendet), undvikande av skärmar sista timmen före sömn, lätt kvällsmål och stresshantering är grundpelare i sömnhygien.

Farmakologisk behandling

Melatonin

Melatonin är ett kroppseget hormon som reglerar dygnsrytmen. Receptbelagd melatonin med förlängd frisättning 2 mg (Circadin) är godkänd av Läkemedelsverket för primär insomni hos personer över 55 år.

Melatonin 1 till 5 mg används också vid dygnsrytmstörningar, jet lag, skiftarbete och hos barn med ADHD eller autism. Biverkningar är milda och beroenderisken försumbar.

Sedan 2020 är melatonin i lägre doser även tillgängligt receptfritt i Sverige.

Z-läkemedel

Zopiklon 3,75 till 7,5 mg till natten och zolpidem 5 till 10 mg till natten är bensodiazepin-receptor agonister med kortare halveringstid och selektivare verkan.

Läkemedelsverket rekommenderar maximalt 2 till 4 veckors behandling på grund av risk för beroende, toleransutveckling och rebound-insomni. Biverkningar inkluderar metallsmak (zopiklon), parasomnier, dagtröttthet och fallrisk hos äldre.

Bensodiazepiner

Oxazepam 10 till 25 mg, diazepam 5 till 10 mg och nitrazepam 2,5 till 5 mg används ibland vid sömnstörningar men rekommenderas inte som förstahandsval på grund av hög beroenderisk, toleransutveckling, kognitiv påverkan och fallrisk.

Undviks särskilt hos äldre enligt Läkemedelsverkets läkemedel för äldre-riktlinjer.

Sederande antidepressiva

Mirtazapin 7,5 till 30 mg till natten är värdefullt vid samtidig depression och insomni. Trazodon 25 till 100 mg används ibland off-label. Amitriptylin i låg dos 10 till 25 mg används vid samtidig neuropatisk smärta och sömnstörning.

Antihistaminer

Prometazin 25 mg, alimemazin 5 till 30 mg och doxylamin 25 mg har sederande effekt genom H1-receptorantagonism. Används främst hos barn (alimemazin i Sverige) och vid tillfällig insomni. Antikolinerga biverkningar begränsar användningen hos äldre.

Orexinreceptorantagonister

Daridorexant 25 till 50 mg är en ny läkemedelsklass godkänd av EMA och Läkemedelsverket 2022. Verkar genom att blockera vakenhetsinducerande orexinsignalering utan GABA-erg aktivitet, vilket ger mindre rebound och beroenderisk. Tillgängligheten i Sverige är fortfarande begränsad.

Beroenderisker och utsättning

Bensodiazepiner och Z-läkemedel kan orsaka fysiologiskt beroende inom 2 till 4 veckor. Abstinenssymtom inkluderar rebound-insomni, ångest, tremor, svettning och i svåra fall krampanfall.

Nedtrappning sker gradvis över veckor till månader, vanligtvis med 10 till 25 procent dosminskning per 1 till 2 veckor. Svenska BENZO-protokollet ger strukturerad vägledning.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Bensodiazepiner och Z-läkemedel ökar fallrisk, höftfrakturer och kognitiv nedsättning. Melatonin är förstahandsval. Antihistaminer med antikolinerg effekt undviks.

Graviditet och amning

KBT-i är förstahandsval. Vid tydlig indikation kan doxylamin (ingår i Xonvea mot illamående) och prometazin användas. Bensodiazepiner och Z-läkemedel undviks om möjligt.

Barn och ungdomar

Sömnhygien och beteendeintervention är förstahandsval. Melatonin används vid ADHD, autism och insomnia chronica efter specialistbedömning. Alimemazin är traditionellt svenskt sömnmedel för barn men användning minskar.

Obstruktiv sömnapné

Utredning med polygrafi eller polysomnografi vid svensk sömnlaboratorium. Behandling med CPAP vid AHI över 15 eller symtomatisk AHI 5 till 15. Viktreduktion, lägesträning, käkförflyttningsskena (oralapparatur) och kirurgi (UPPP, käkförflyttningskirurgi) är alternativ. Hypoglossusnervstimulering är nyare alternativ.

Skiftarbete och jet lag

Melatonin och modafinil kan användas vid skiftarbetesstörning. Strategisk exponering för starkt ljus och mörker hjälper att justera dygnsrytmen. Korta tupplurar på 20 till 30 minuter under skift förbättrar vakenhet.

Komplikationer av obehandlad sömnstörning

Kronisk sömnbrist är associerad med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes, fetma, depression, demens och olyckor. Behandling av sömnstörningar är därför en viktig del av svensk folkhälsoarbete.

När söka vård

Kontakta 1177 eller vårdcentral vid sömnsvårigheter som pågår mer än 1 månad, påverkar dagtidsfunktion eller är förenade med snarkning och observerade andningsuppehåll. Ring 112 vid suicidtankar eller akut psykisk kris.

Sammanfattning

Sömnstörningar är vanliga i Sverige och behandlas enligt evidensbaserade riktlinjer med KBT-i som förstahandsval, kompletterat med individualiserad farmakoterapi vid behov. Prescriptsy förmedlar receptbelagda sömnläkemedel efter digital läkarkonsultation med fokus på säker, korttidsorienterad användning enligt Läkemedelsverkets rekommendationer.

Fördjupning: sömnens neurobiologi

Sömn regleras av ett komplext samspel mellan vakenhetsaktiverande och sömninducerande nervbanor. Det ascenderande retikulära aktiveringssystemet (ARAS) i hjärnstammen upprätthåller vakenhet genom kolinerga, noradrenerga, serotonerga, histaminerga och orexinerga signaler.

Ventrolaterala preoptiska kärnan (VLPO) i hypothalamus är sömnens switch och frisätter GABA som hämmar ARAS.

Orexin (hypokretin) producerad i laterala hypothalamus stabiliserar vakenhet, och bortfall av orexinerga neuron orsakar narkolepsi.

Bensodiazepiner och Z-läkemedel förstärker GABA-A-receptorsignalering och sederar genom hämning av ARAS, medan orexinreceptorantagonister som daridorexant blockerar vakenhetssignalen direkt och bevarar normal sömnarkitektur bättre.

Narkolepsi och hypersomni

Narkolepsi är en sällsynt men viktig differentialdiagnos till kronisk dagtröttthet, karakteriserad av överdriven dagsömnighet, katapleksi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer. Prevalens i Sverige cirka 25 per 100 000.

Diagnos med polysomnografi följt av multipelt sömnlatenstest (MSLT) och mätning av orexin i likvor. Behandling med modafinil, pitolisant eller natriumoxybat vid svensk sömnmedicinsk mottagning.

Parasomnier

Parasomnier är oönskade beteenden eller upplevelser under sömn. Icke-REM parasomnier (sömnvandring, nattliga skräckattacker, konfusionell uppvaknande) är vanliga hos barn.

REM-sömnbeteendestörning (RBD) ger utageringar av drömmar med våldsamma rörelser och är associerad med prodromal Parkinsons sjukdom och Lewykroppsdemens. Klonazepam eller melatonin är behandling.

Svensk sömnmedicinsk vård

Sömnmedicinsk utredning i Sverige sker vid regionala sömncentra som Karolinska, Sahlgrenska, Akademiska, Linköpings universitetssjukhus och SUS i Malmö.

Remissindikationer omfattar misstänkt sömnapné (kräver polygrafi), narkolepsi, svår terapiresistent insomni, RBD, och pediatriska sömnstörningar. Digital KBT-i finns tillgängligt via 1177 Stöd och behandling i alla regioner utan remiss.

Uppföljning och dokumentation

Sömndagbok under minst två veckor är grundläggande verktyg för diagnostik och behandlingsuppföljning. Digitala sömnspårare och smartwatches kan komplettera men ersätter inte klinisk bedömning. Prescriptsy stödjer digital dokumentation av sömnmönster och läkemedelsrespons för strukturerad uppföljning.

Insomni och psykiatrisk komorbiditet

Insomni är både ett symtom på och en riskfaktor för depression, ångestsyndrom, bipolär sjukdom och posttraumatiskt stressyndrom.

Prospektiva studier visar att kronisk insomni dubbelt ökar risken för nydebuterad depression. KBT-i förbättrar både sömn och psykiatriska symtom.

Vid samtidig depression är mirtazapin ofta förstahandsval bland antidepressiva på grund av dess sederande och aptitstimulerande effekt.

Trazodon i låg dos används ibland off-label vid insomni hos deprimerade patienter. SSRI kan initialt försämra sömn men förbättrar ofta sömnen långsiktigt när depressionen remitterar.

Sömn hos äldre

Med stigande ålder minskar djupsömn och uppvaknanden blir fler. Bensodiazepiner och Z-läkemedel är olämpliga hos äldre på grund av fallrisk och kognitiv nedsättning. Melatonin med förlängd frisättning (Circadin) är godkänt för personer över 55 år.

Pediatriska sömnstörningar

Insomni hos barn behandlas med beteendeintervention och konsekvent sänggåendetid. Vid ADHD och autism används melatonin 0,5 till 6 mg efter specialistbedömning.

Digital sömnmedicin

Digital KBT-i via 1177 Stöd och behandling förbättrar tillgängligheten. Ljusterapi med 10 000 lux under 30 minuter på morgonen är effektiv vid säsongsbunden affektiv sjukdom.