Lansoprazole

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Qu'est-ce que le lansoprazole ?

Le lansoprazole est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) de deuxième génération, appartenant à la famille des benzimidazoles substitués.

Il agit en bloquant de façon irréversible la pompe à protons (H+/K+-ATPase) des cellules pariétales gastriques, responsable de la sécrétion d'acide chlorhydrique dans l'estomac.

Cette inhibition puissante et durable de l'acidité gastrique en fait un médicament de référence pour le traitement des pathologies acido-dépendantes.

Dans ma pratique médicale quotidienne, le lansoprazole est l'un des médicaments les plus fréquemment prescrits.

Il est utilisé aussi bien en traitement curatif (ulcères, oesophagite) qu'en traitement préventif (protection gastrique lors d'une prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Son efficacité est bien établie et son profil de sécurité globalement favorable, bien que son utilisation prolongée appelle une réévaluation régulière des indications.

En France, le lansoprazole est disponible sous diverses formes galéniques : gélules gastrorésistantes (15 mg et 30 mg), comprimés orodispersibles (pour les patients ayant des difficultés à avaler) et solution pour perfusion intraveineuse (usage hospitalier).

Plusieurs spécialités sont disponibles, dont des génériques remboursés par l'Assurance Maladie dans les indications validées. L'ANSM et la HAS encadrent les conditions de prescription et de remboursement.

Le lansoprazole a été approuvé en France dans les années 1990 et a depuis été largement étudié dans des milliers d'essais cliniques.

Il fait partie de la classe des IPP, qui inclut également l'oméprazole, l'esoméprazole, le pantoprazole et le rabéprazole.

Les IPP constituent aujourd'hui la classe médicamenteuse la plus prescrite dans les pays développés pour les pathologies gastro-oesophagiennes.

Mécanisme d'action

Le lansoprazole est une prodrogue qui, après absorption intestinale, est transportée par voie sanguine jusqu'aux cellules pariétales gastriques.

En milieu acide (pH inférieur à 3), elle se transforme en sulfénamide actif, un métabolite qui se lie de façon covalente et irréversible aux cystéines de la sous-unité alpha de la H+/K+-ATPase, la pompe à protons.

Cette liaison irréversible bloque la dernière étape de la sécrétion acide, quelle que soit la stimulation initiale (histamine, gastrine, acétylcholine).

Cette inhibition irréversible explique pourquoi l'effet du lansoprazole persiste bien au-delà de sa demi-vie plasmatique (environ 1 à 2 heures).

La récupération de l'acidité gastrique dépend de la synthèse de nouvelles pompes à protons, ce qui prend environ 18 à 24 heures.

Ainsi, une prise unique quotidienne suffit à maintenir une suppression acide efficace sur 24 heures, à condition de respecter le moment de la prise (idéalement 30 minutes avant un repas).

Le lansoprazole réduit le volume de suc gastrique et sa teneur en acide chlorhydrique, pepsine et facteur intrinsèque.

Il augmente le pH intragastrique à des valeurs supérieures à 4, conditions nécessaires à la cicatrisation des lésions muqueuses et à l'efficacité des antibiotiques dans l'éradication d'Helicobacter pylori.

Le lansoprazole est métabolisé principalement par les enzymes hépatiques CYP2C19 et CYP3A4.

Il existe des variations pharmacogénomiques importantes : les métaboliseurs lents du CYP2C19 (environ 3 à 5 % de la population caucasienne) ont des taux plasmatiques de lansoprazole significativement plus élevés et une suppression acide plus marquée.

Les métaboliseurs rapides peuvent nécessiter des doses plus élevées pour obtenir le même effet.

Indications thérapeutiques

Le lansoprazole est indiqué dans le traitement de l'oesophagite par reflux (RGO érosif), en cure de 4 à 8 semaines à la dose de 30 mg par jour, avec possibilité de traitement d'entretien à 15 mg par jour pour prévenir les récidives.

Il est également indiqué dans le traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien non érosif (pyrosis, régurgitations acides).

Pour les ulcères gastriques et duodénaux, le lansoprazole est utilisé à la dose de 30 mg par jour pendant 4 à 8 semaines selon la localisation et la sévérité.

En cas d'ulcère associé à une infection à Helicobacter pylori, le lansoprazole est inclus dans les trithérapies ou quadrithérapies d'éradication recommandées par la HAS : lansoprazole + amoxicilline + clarithromycine (ou métronidazole) pendant 7 à 14 jours.

Le lansoprazole est indiqué en prévention des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque (personnes âgées, antécédents d'ulcère, prise concomitante d'anticoagulants ou de corticoïdes).

Cette indication est particulièrement importante en pratique clinique car elle concerne un grand nombre de patients.

Le syndrome de Zollinger-Ellison, une hypersécrétion acide sévère liée à une tumeur gastrinome, constitue une indication spécifique du lansoprazole à doses élevées (60 mg par jour, ajustables selon la réponse). Cette indication nécessite un suivi spécialisé.

Posologie et mode d'administration

Pour le RGO érosif et les oesophagites : 30 mg une fois par jour le matin, 30 minutes avant le repas, pendant 4 à 8 semaines.

Pour le traitement d'entretien : 15 mg à 30 mg une fois par jour.

Pour le RGO non érosif : 15 mg à 30 mg une fois par jour pendant 4 semaines.

Pour les ulcères duodénaux : 30 mg une fois par jour pendant 4 semaines. Pour les ulcères gastriques : 30 mg une fois par jour pendant 8 semaines.

Pour la prévention des récidives d'ulcère en cas d'infection H. pylori non éradiquée : 30 mg par jour jusqu'à éradication confirmée.

Pour l'éradication d'Helicobacter pylori : lansoprazole 30 mg matin et soir, associé à amoxicilline 1 g matin et soir et clarithromycine 500 mg matin et soir pendant 7 jours (première intention) ou 14 jours selon les recommandations locales de résistance.

En cas d'allergie à la pénicilline, le métronidazole remplace l'amoxicilline.

Les gélules gastrorésistantes doivent être avalées entières sans être ouvertes, écrasées ou mâchées, car l'intégrité de l'enrobage gastrorésistant est essentielle à leur efficacité.

Les comprimés orodispersibles peuvent être dissous dans un peu d'eau ou placés sur la langue pour les patients ayant des troubles de la déglutition.

Contre-indications

Le lansoprazole est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité connue à la substance active, à d'autres benzimidazoles substitués ou à l'un des excipients. Des cas de réactions croisées d'hypersensibilité entre les différents IPP ont été rapportés.

L'association du lansoprazole avec l'atazanavir (antirétroviral) est contre-indiquée car l'élévation du pH gastrique réduit drastiquement l'absorption de l'atazanavir, conduisant à une perte d'efficacité antivirale et un risque de résistance. Cette contre-indication s'applique à tous les IPP dans cette association.

Chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, la dose ne doit pas dépasser 30 mg par jour en raison d'une réduction significative du métabolisme hépatique.

Une surveillance hépatique est recommandée en cas de traitement prolongé. Chez les patients présentant une phénylcétonurie, certaines formulations (notamment les comprimés orodispersibles contenant de l'aspartame) doivent être évitées.

Effets indésirables

Le lansoprazole est généralement bien toléré. Les effets indésirables les plus fréquents (survenant chez 1 à 10 % des patients) sont des céphalées, des diarrhées, des nausées, des douleurs abdominales et une constipation. Ces effets sont habituellement légers et transitoires.

Les effets indésirables liés à l'utilisation prolongée (plus d'un an) sont les plus importants à connaître.

La réduction de l'acidité gastrique favorise la prolifération bactérienne et peut augmenter le risque d'infections gastro-intestinales, notamment à Clostridium difficile.

La suppression acide prolongée réduit l'absorption du magnésium (risque d'hypomagnésémie, pouvant entraîner des crampes musculaires et des arythmies), de la vitamine B12 (risque de carence en cas de traitement supérieur à 2 ans) et du fer non héminique et du calcium (risque de fractures ostéoporotiques en cas de traitement très prolongé et à doses élevées).

Des cas de néphrite interstitielle aiguë (inflammation rénale) ont été rapportés avec les IPP, incluant le lansoprazole.

Ce risque, bien que rare, doit être évoqué en cas d'élévation de la créatinine sous traitement.

Des cas de polypose fundique glandulokystique (lésions gastriques bénignes) ont également été rapportés en cas de traitement prolongé.

Le syndrome de malabsorption du magnésium induit par les IPP peut se manifester par des crampes musculaires, des tremblements, des arythmies cardiaques et des convulsions. En cas de symptômes évocateurs, contacter le SAMU (15) ou le médecin traitant rapidement.

Interactions médicamenteuses

Le lansoprazole est métabolisé par le CYP2C19 et le CYP3A4. Il peut donc interagir avec de nombreux médicaments qui sont substrats, inhibiteurs ou inducteurs de ces enzymes.

L'interaction la plus cliniquement significative concerne le clopidogrel (antiagrégant plaquettaire) : le lansoprazole inhibe le CYP2C19 nécessaire à l'activation du clopidogrel, réduisant potentiellement son efficacité antiplaquettaire.

Cette interaction est débattue mais les autorités de santé recommandent de privilégier le pantoprazole ou le rabéprazole chez les patients sous clopidogrel.

Le lansoprazole augmente le pH gastrique, modifiant l'absorption de nombreux médicaments dont la solubilité est pH-dépendante.

Il réduit l'absorption de l'itraconazole, du kétoconazole, de la digoxine, du fer et de la vitamine B12.

À l'inverse, il peut augmenter l'absorption de la digoxine et de l'érythromycine.

L'association avec le méthotrexate doit être surveillée : les IPP peuvent augmenter les concentrations sériques du méthotrexate en inhibant son transporteur rénal, augmentant le risque de toxicité.

Cette interaction est particulièrement pertinente chez les patients traités par méthotrexate pour des maladies inflammatoires ou oncologiques.

Populations spéciales

Femmes enceintes : Le lansoprazole doit être utilisé pendant la grossesse uniquement si le bénéfice pour la mère dépasse clairement le risque potentiel pour le foetus.

Les données épidémiologiques sur l'utilisation des IPP pendant la grossesse n'ont pas mis en évidence de malformations, mais les données restent limitées.

L'oméprazole, mieux documenté, est généralement préféré pendant la grossesse.

Allaitement : Le lansoprazole est excrété dans le lait maternel humain. Son utilisation pendant l'allaitement n'est pas recommandée. Si un traitement par IPP est indispensable, l'oméprazole est généralement préféré en raison d'une meilleure documentation.

Personnes âgées : Les personnes âgées ne nécessitent généralement pas d'ajustement de dose. Cependant, la réévaluation régulière de l'indication est particulièrement importante dans cette population, en raison des risques liés à l'usage prolongé (carence en vitamine B12, hypomagnésémie, fractures).

Insuffisance hépatique : La dose doit être réduite à 30 mg maximum par jour en cas d'insuffisance hépatique sévère. Une surveillance hépatique est recommandée.

Surveillance médicale

Pour les traitements de courte durée (4 à 8 semaines), une surveillance biologique n'est généralement pas nécessaire.

En cas de traitement prolongé (au-delà de 3 à 6 mois), la HAS recommande de réévaluer périodiquement l'indication et de rechercher si une réduction de dose ou un arrêt progressif est possible.

En cas de traitement de longue durée, il est recommandé de surveiller : la magnésémie (annuellement ou en cas de symptômes), la vitamine B12 (tous les 2 à 3 ans), la numération formule sanguine et la créatinine.

Pour les patients à risque d'ostéoporose, une densitométrie osseuse peut être envisagée.

Un test non invasif de détection d'Helicobacter pylori (test respiratoire à l'urée ou antigènes fécaux) doit être réalisé avant toute prescription prolongée d'IPP, afin d'éradiquer cette infection si présente et d'éviter un traitement suppresseur prolongé inutile.

Conservation

Les gélules et comprimés de lansoprazole doivent être conservés à température ambiante (inférieure à 25 degrés Celsius), dans leur emballage d'origine pour les protéger de l'humidité et de la lumière.

Tenir hors de la portée des enfants. Ne pas utiliser après la date de péremption indiquée sur l'emballage.

Alternatives thérapeutiques

Les autres IPP disponibles en France incluent l'oméprazole, l'esoméprazole (voir notre page sur le lansoprazole ), le pantoprazole et le rabéprazole.

Ils ont une efficacité globalement similaire, avec des différences mineures en termes d'interactions médicamenteuses et de pharmacocinétique.

Les anti-H2 (ranitidine, famotidine) constituent une alternative moins puissante, utile pour les formes légères.

Pour le RGO sans lésion érosive, les antiacides et les alginates peuvent soulager les symptômes à court terme. Des informations complémentaires sont disponibles sur ameli.fr .

Références et sources

1. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit, Lansoprazole. Disponible sur : ansm.sante.fr.

2. HAS. Recommandations sur la prise en charge du RGO et des ulcères gastroduodénaux. Disponible sur : has-sante.fr.

3. Vidal. Monographie Lansoprazole. Disponible sur : vidal.fr.

4. Megraud F, et al. European Helicobacter pylori management guidelines. Gut. 2022;71(6):1209-1236.

5. Lam JR, et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013;310(22):2435-2442.

6. En cas d'urgence médicale, appelez le SAMU au 15, le médecin de garde au 116 117 ou le 112.