Lantus

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Qu'est-ce que Lantus ?

Lantus est le nom commercial de l'insuline glargine à concentration 100 unités par millilitre (U100), un analogue de l'insuline humaine à action prolongée.

Elle a été mise au point pour pallier les limitations des insulines NPH (Neutral Protamine Hagedorn) qui présentaient un pic d'action marqué et une durée d'action variable.

Lantus est fabriqué par Sanofi et constitue l'une des insulines basales les plus prescrites dans le monde depuis son approbation par l'Agence européenne des médicaments (EMA) en 2000.

L'insuline glargine est structurellement modifiée par rapport à l'insuline humaine native : deux arginines ont été ajoutées en C-terminal de la chaîne B, et la glycine a remplacé l'asparagine en position A21.

Ces modifications confèrent à la molécule un point isoélectrique qui la rend insoluble à pH physiologique (7,4), provoquant sa précipitation au site d'injection et créant un dépôt sous-cutané à libération lente et régulière.

En tant que médecin spécialisé dans la prise en charge du diabète, je prescris régulièrement Lantus à mes patients diabétiques de type 1 et de type 2.

C'est une insuline qui, lorsqu'elle est bien titrée, offre une couverture basale stable sur 24 heures avec un profil sans pic significatif, réduisant le risque d'hypoglycémies nocturnes par rapport aux insulines NPH.

Son administration unique quotidienne favorise l'adhérence thérapeutique.

En France, Lantus est disponible en stylos préremplis SoloSTAR de 3 mL (300 unités) et en flacons de 10 mL pour injection à la seringue.

Il est remboursé par l'Assurance Maladie en ALD (Affection de Longue Durée) pour les patients diabétiques.

La surveillance glycémique, la formation à l'auto-injection et l'éducation thérapeutique sont des composantes indispensables de la prise en charge.

Mécanisme d'action

L'insuline glargine exerce ses effets biologiques en se liant au récepteur de l'insuline, une protéine transmembranaire à activité tyrosine kinase, et en activant les mêmes voies de signalisation que l'insuline endogène.

Elle régule le métabolisme glucidique, lipidique et protéique de la même manière que l'insuline humaine, mais avec une pharmacocinétique radicalement différente.

Après injection sous-cutanée à pH acide (pH 4), la solution de Lantus précipite au site d'injection pour former des microcristaux ou des agrégats insolubles.

Ces dépôts se dissolvent lentement et de façon régulière, libérant des monomères d'insuline glargine dans la circulation.

Ce mécanisme de dépôt explique le profil pharmacocinétique caractéristique de Lantus : une absorption lente et prolongée, sans pic plasmatique marqué, avec une durée d'action d'environ 24 heures (20 à 26 heures selon les individus).

Les principaux effets biologiques de l'insuline glargine incluent la stimulation de l'uptake cellulaire du glucose (notamment dans le muscle et le tissu adipeux), l'inhibition de la néoglucogenèse et de la glycogénolyse hépatiques (réduisant ainsi la production hépatique de glucose à jeun), la stimulation de la lipogenèse et l'inhibition de la lipolyse.

L'insuline glargine est partiellement métabolisée au site d'injection et dans la circulation en deux métabolites actifs (M1 et M2). Le métabolite M1 est le principal responsable de l'activité hypoglycémiante. Ces métabolites sont finalement éliminés par voie rénale et hépatique.

Indications thérapeutiques

Lantus est indiqué dans le traitement du diabète sucré chez l'adulte, l'adolescent et l'enfant à partir de 2 ans.

Pour le diabète de type 1, il est utilisé comme insuline basale en schéma basal-bolus, associé à des insulines d'action rapide ou ultra-rapide prises aux repas.

Pour le diabète de type 2, il peut être utilisé seul ou en association avec des antidiabétiques oraux (metformine, sulfamides, inhibiteurs de la DPP4, agonistes du GLP-1, inhibiteurs du SGLT2) ou avec des insulines prandiales.

Dans le diabète de type 2, l'insulinothérapie basale est généralement initiée lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints malgré une optimisation du traitement oral.

La HAS recommande une approche progressive de l'insulinothérapie, en débutant par une insuline basale unique quotidienne avant d'envisager un schéma plus complexe.

Lantus est également utilisé dans des situations particulières nécessitant une insulinothérapie : diabète gestationnel résistant aux mesures hygiénodiététiques, hyperglycémie cortisonique sévère, préparation chirurgicale chez le patient diabétique, et cétoacidose diabétique (après stabilisation initiale par insuline IV rapide).

Posologie et mode d'administration

La dose de Lantus est individualisée par le médecin selon les glycémies du patient.

Pour les patients naïfs d'insuline atteints de diabète de type 2, la dose initiale est généralement de 0,1 à 0,2 unité par kilogramme de poids corporel par jour, administrée une fois par jour à heure fixe.

La dose est ensuite titrée progressivement (généralement par paliers de 2 unités tous les 3 jours) jusqu'à l'obtention d'une glycémie à jeun cible (généralement entre 0,80 et 1,30 g/L selon les recommandations de la SFD, Société Française de Diabétologie).

Pour les patients déjà sous insuline NPH basale, la conversion vers Lantus se fait généralement à dose équivalente en unités.

Pour les patients passant d'une insuline NPH deux fois par jour à Lantus une fois par jour, la dose totale quotidienne de Lantus peut être réduite de 20 % initialement pour minimiser le risque d'hypoglycémie lors de la période d'adaptation.

Lantus doit être injecté par voie sous-cutanée (jamais intraveineuse) dans la région abdominale, la cuisse ou la région deltoïdienne.

La rotation des sites d'injection est essentielle pour éviter la lipodystrophie (accumulation ou atrophie du tissu adipeux au point d'injection répété, qui perturbe l'absorption de l'insuline).

La même heure d'injection quotidienne doit être respectée autant que possible.

Le stylo SoloSTAR doit être préparé avant chaque injection : vérifier l'aspect de la solution (elle doit être limpide et incolore, jamais trouble ou colorée, contrairement aux insulines NPH qui sont opalescentes), injecter 2 unités dans l'air pour purger l'aiguille, sélectionner la dose et injecter.

L'aiguille doit être changée après chaque injection pour garantir la précision de la dose et l'hygiène.

Contre-indications

Lantus est contre-indiqué en cas d'hypoglycémie (glycémie inférieure à 0,70 g/L en règle générale), situation nécessitant l'interruption de l'injection et le traitement immédiat de l'hypoglycémie.

Il est contre-indiqué en cas d'hypersensibilité connue à l'insuline glargine ou à l'un des excipients (notamment le métacrésol utilisé comme conservateur).

La voie intraveineuse est absolument contre-indiquée pour Lantus : le profil d'action prolongée de l'insuline glargine n'est adapté qu'à la voie sous-cutanée.

Une injection IV accidentelle entraînerait une hypoglycémie sévère et prolongée.

En cas d'urgence diabétique nécessitant une insuline IV, c'est toujours une insuline ordinaire d'action rapide qui doit être utilisée.

Lantus ne doit pas être mélangé dans la même seringue avec d'autres insulines ou des médicaments injectables : le pH acide de la solution (pH 4) modifie le profil d'action de toute insuline avec laquelle elle est mélangée, ce qui peut entraîner une absorption imprévisible et un risque hypoglycémique.

Effets indésirables

L'effet indésirable le plus fréquent et le plus grave de Lantus est l'hypoglycémie.

Elle peut survenir si la dose est trop élevée par rapport aux apports glucidiques, en cas de repas sauté ou décalé, d'effort physique inhabituel ou d'interaction médicamenteuse.

Les signes d'hypoglycémie incluent : tremblements, sueurs, palpitations, faim intense, troubles de la concentration, confusion, pâleur.

En cas d'hypoglycémie sévère avec perte de connaissance, appeler immédiatement le SAMU (15).

Les réactions au site d'injection (lipodystrophie, rougeur, douleur, prurit, gonflement) surviennent chez environ 1 à 10 % des patients. La rotation systématique des sites d'injection réduit ce risque.

Des réactions allergiques systémiques (urticaire, angiooedème, bronchospasme, choc anaphylactique) sont rares mais possibles, appeler le 15 ou le 112 en cas de réaction allergique sévère.

Une prise de poids est fréquente lors de l'initiation de l'insulinothérapie, particulièrement dans le diabète de type 2, en raison des effets anaboliques de l'insuline et de la réduction de la glucosurie.

Une oedème périphérique transitoire peut survenir à l'instauration du traitement, par rétention hydrosodée. Une rétinopathie diabétique peut paradoxalement s'aggraver transitoirement lors de l'amélioration rapide de l'équilibre glycémique.

Interactions médicamenteuses

De nombreuses substances peuvent modifier le besoin en insuline.

Les médicaments qui augmentent l'effet hypoglycémiant de l'insuline glargine (et donc augmentent le risque d'hypoglycémie) incluent : les antidiabétiques oraux (notamment les sulfamides hypoglycémiants et les glinides), les inhibiteurs de l'ECA, le disopyramide, la fluoxétine, la MAO, l'octréotide, le lanréotide, la pentoxifylline, les salicylates à doses élevées, les sulfonamides antibiotiques.

Les médicaments qui réduisent l'effet hypoglycémiant (hyperglycémiants) comprennent : les corticoïdes, les diurétiques thiazidiques, les oestrogènes, le glucagon, l'isoniazide, les phénothiazines, les hormones thyroïdiennes, les antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine), les agonistes bêta-2 adrénergiques (salbutamol), les protéases inhibitrices du VIH, le danazol.

L'alcool peut potentialiser ou prolonger l'effet hypoglycémiant de l'insuline.

Les bêta-bloquants peuvent masquer les signes adrénergiques d'hypoglycémie (tachycardie, tremblements) tout en laissant intacte la sudation, signe qui reste donc utile au diagnostic.

Les médicaments sympathomimétiques (adrénaline, salbutamol, terbutaline) peuvent réduire les effets de l'insuline et augmenter la glycémie.

Populations spéciales

Grossesse : Le diabète pendant la grossesse (diabète préexistant ou diabète gestationnel insulino-requérant) nécessite un contrôle glycémique optimal pour réduire le risque de complications maternelles et foetales.

L'insuline humaine ordinaire et l'insuline détémir (Levemir) ont plus de données de sécurité pendant la grossesse que Lantus.

Cependant, si une patiente est bien équilibrée sous Lantus avant sa grossesse, la continuité du traitement peut être discutée avec le spécialiste.

Les besoins en insuline varient considérablement au cours de la grossesse.

Personnes âgées : Les personnes âgées sont plus vulnérables aux hypoglycémies, qui peuvent se présenter de manière atypique (confusion, chutes) et avoir des conséquences plus sévères.

Les objectifs glycémiques doivent être personnalisés et souvent moins stricts. Une surveillance glycémique accrue et une simplification du schéma thérapeutique sont recommandées.

Insuffisance rénale : L'élimination de l'insuline est réduite en cas d'insuffisance rénale, augmentant le risque d'hypoglycémie.

Une réduction progressive de la dose de Lantus peut être nécessaire à mesure que la fonction rénale se détériore. Une surveillance glycémique plus fréquente est indispensable.

Insuffisance hépatique : De même, la production hépatique de glucose est altérée en cas d'insuffisance hépatique, réduisant les besoins en insuline et augmentant le risque d'hypoglycémie. Une titration prudente et une surveillance accrue sont nécessaires.

Surveillance médicale

La surveillance glycémique est le pilier du suivi des patients sous Lantus.

L'auto-surveillance glycémique (ASG) par lecteur de glycémie capillaire ou par mesure en continu du glucose (MCG) interstitiel permet d'adapter la dose de Lantus.

La glycémie à jeun le matin est le principal paramètre pour la titration de la dose basale.

L'HbA1c (hémoglobine glyquée) doit être mesurée tous les 3 mois lors de la phase d'initiation ou d'optimisation du traitement, puis tous les 6 mois lorsque l'objectif est atteint et stable.

Les objectifs d'HbA1c sont personnalisés : généralement inférieurs à 7 % chez les adultes jeunes sans comorbidités, moins stricts (inférieurs à 8 ou 9 %) chez les patients âgés fragiles ou avec de nombreuses comorbidités.

Un bilan annuel complet est recommandé : créatinine et estimation du DFG (débit de filtration glomérulaire), microalbuminurie, fond d'oeil, examen des pieds, bilan lipidique, pression artérielle, ECG si facteurs de risque cardiovasculaire.

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) sur la reconnaissance et le traitement des hypoglycémies, la rotation des sites d'injection, la conservation de l'insuline et la surveillance glycémique est indispensable.

Conservation

Les flacons et stylos SoloSTAR de Lantus non entamés doivent être conservés au réfrigérateur entre 2 et 8 degrés Celsius, à l'abri de la lumière et du gel (ne pas congeler).

Un stylo ou flacon en cours d'utilisation peut être conservé à température ambiante (inférieure à 30 degrés Celsius) pendant 28 jours maximum, à l'abri de la chaleur et de la lumière directe du soleil.

Ne jamais utiliser Lantus s'il est trouble, coloré ou contient des particules. Tenir hors de la portée des enfants.

Alternatives thérapeutiques

Parmi les insulines basales disponibles en France, on trouve le Levemir (insuline détémir, voir notre page sur Levemir ), le Toujeo (insuline glargine 300 U/mL, à libération encore plus prolongée), et le Tresiba (insuline dégludec, durée d'action supérieure à 42 heures).

Les insulines NPH (Insulatard, NPH Umuline) sont des alternatives moins coûteuses mais avec un profil moins stable.

Pour les patients atteints de diabète de type 2, les agonistes du récepteur GLP-1 peuvent constituer une alternative à l'insulinothérapie basale dans certains contextes.

Plus d'informations sur ameli.fr et sur les recommandations de la HAS .

Références et sources

1. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit, Lantus. Disponible sur : ansm.sante.fr.

2. HAS. Recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2. Disponible sur : has-sante.fr.

3. Société Française de Diabétologie (SFD). Référentiel de bonnes pratiques, Insulinothérapie.

4. Vidal. Monographie Lantus. Disponible sur : vidal.fr.

5. Ameli.fr. Diabète et remboursements. Disponible sur : ameli.fr.

6. En cas d'hypoglycémie sévère ou d'urgence médicale, appelez immédiatement le SAMU au 15, le 116 117 ou le 112.