Migraine : comment prévenir et traiter les crises ?
Migraine : comprendre les déclencheurs, choisir le bon triptan, mettre en place un traitement de fond et éviter les pièges. Guide complet du Dr Claire Phipps.
La migraine touche environ 11 millions de Français , soit 15 à 20 % des adultes, avec une prédominance féminine nette (3 femmes pour 1 homme).
Elle est classée par l'OMS parmi les vingt pathologies les plus invalidantes au monde.
Pourtant, beaucoup de patients restent sous-diagnostiqués, sous-traités, ou s'orientent mal entre crise aiguë et traitement de fond. Cet article propose une prise en charge claire et actualisée.
Reconnaître une migraine, pas un simple mal de tête
Une migraine n'est pas une céphalée banale. Les critères diagnostiques reposent sur la classification ICHD-3 :
- Crises durant 4 à 72 heures sans traitement.
- Au moins deux caractéristiques parmi : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l'effort.
- Au moins un signe associé parmi : nausées/vomissements, photophobie, phonophobie.
- Répétition sur au moins cinq épisodes.
Environ 30 % des migraineux présentent une aura : symptômes neurologiques transitoires (visuels le plus souvent, sensitifs, aphasiques) précédant la céphalée de 5 à 60 minutes. L'aura est un critère diagnostique utile et oriente vers certaines précautions médicamenteuses.
Je distingue la migraine épisodique (moins de 15 jours de céphalée par mois) de la migraine chronique (≥ 15 jours/mois dont 8 migraineux, sur plus de 3 mois). Cette dernière, plus rare et plus invalidante, justifie une prise en charge spécialisée.
Les déclencheurs à identifier
Chaque patient a son propre profil de déclencheurs. Les plus fréquents :
- Stress, ou plus souvent décompression après stress (migraine du week-end).
- Troubles du sommeil, insomnie ou excès de sommeil.
- Jeûne, hypoglycémie, repas décalés.
- Cycle hormonal : migraine cataméniale autour des règles.
- Vin rouge, bière, charcuterie, chocolat, fromages affinés (variable).
- Changements climatiques, variations de pression atmosphérique.
- Lumière vive, écrans prolongés, bruit.
Un agenda des céphalées tenu sur 2 à 3 mois, idéalement via une application, permet d'identifier des patterns et de cibler les mesures non médicamenteuses. Les recommandations pratiques françaises sont accessibles sur ameli.fr.
Le traitement de crise
Les antalgiques simples et les AINS
Pour les crises légères à modérées, le paracétamol 1 g, l'ibuprofène 400 mg, le diclofénac 50 mg ou l'aspirine 1 g pris précocement (dans les 30 minutes suivant le début) soulagent environ 50 % des crises. L'association avec un antiémétique (métoclopramide, dompéridone) est utile en cas de nausées et améliore l'absorption des antalgiques.
Les triptans
Les triptans sont les agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1B/1D, mis au point spécifiquement pour la migraine. Ils agissent sur la vasoconstriction des artères méningées et inhibent la libération de peptides pro-inflammatoires (CGRP). Les molécules disponibles en France :
- Sumatriptan (50-100 mg) : le plus ancien, bonne efficacité, disponible aussi en spray nasal et injection sous-cutanée pour les crises sévères.
- Rizatriptan 10 mg : action rapide, forme lyophilisat utile si nausées.
- Zolmitriptan 2,5 mg : comprimé ou spray nasal.
- Naratriptan 2,5 mg : action plus lente mais plus longue, intéressant pour les crises qui récidivent.
Un triptan doit être pris dès que la céphalée commence, pas pendant l'aura et pas trop tard. Le taux de réponse à 2 heures tourne autour de 60-70 %. En cas d'échec d'un triptan, il est licite d'en essayer un autre : la réponse est individuelle. Les monographies complètes sont sur vidal.fr.
Les contre-indications incluent antécédents de cardiopathie ischémique, d'AVC, d'HTA non contrôlée, et l'association aux IMAO. La grossesse impose un avis spécialisé.
L'abus médicamenteux : le piège à éviter
La céphalée par abus médicamenteux (CAM) concerne un migraineux sur 20.
Elle se développe lorsque le patient prend des antalgiques ou des triptans trop souvent : plus de 10 jours/mois pour les triptans et les associations, plus de 15 jours/mois pour les AINS et le paracétamol.
Le traitement devient alors lui-même la cause des douleurs. Le sevrage, parfois brutal sous encadrement, reste la seule issue.
La prévention passe par un traitement de fond adapté dès que la fréquence des crises dépasse 4 par mois.
Les traitements de fond
Un traitement préventif est indiqué si les crises sont fréquentes (> 4/mois), prolongées, sévères, ou résistantes au traitement de crise. Les options de première ligne :
- Bêta-bloquants : propranolol 40-160 mg/j, métoprolol. Contre-indiqués en cas d'asthme.
- Topiramate 50-100 mg/j : efficace mais effets cognitifs fréquents.
- Amitriptyline 10-75 mg le soir : utile si troubles du sommeil ou anxiété associés.
- Candésartan 16 mg : bonne tolérance, option récente.
- Anti-CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab) : injections mensuelles ou trimestrielles, réservés aux migraines réfractaires, avec encadrement en centre spécialisé.
L'évaluation se fait à 3 mois : une réduction de 50 % des jours de migraine est un bon critère de réponse. Le traitement de fond est poursuivi 6 à 12 mois, puis l'arrêt progressif est tenté.
Les approches non médicamenteuses
Leur efficacité est établie et elles se combinent aux médicaments :
- Activité physique régulière et aérobie (3 fois/semaine).
- Hygiène de sommeil stricte : horaires constants y compris le week-end.
- Gestion du stress : méditation de pleine conscience, cohérence cardiaque, TCC.
- Acupuncture : preuves modérées mais constantes.
- Suppléments : magnésium 400-600 mg/j, riboflavine 400 mg/j, coenzyme Q10.
Les situations à référer
J'adresse à un neurologue toute migraine d'installation brutale et inhabituelle, toute aura atypique ou prolongée, toute céphalée nouvellement apparue après 50 ans, et toute migraine résistante à deux traitements de fond bien menés. La prise en charge spécialisée peut inclure une imagerie cérébrale, un avis ophtalmologique ou une consultation douleur. D'autres causes de douleur chronique peuvent coexister et compliquer le tableau.
Mon message final
La migraine se traite efficacement dans la très grande majorité des cas, à condition d'un diagnostic précis, d'un agenda de crise et d'une stratégie adaptée au profil du patient.
Ne banalisez pas des céphalées invalidantes : une consultation avec un médecin formé change radicalement la qualité de vie.
Dr Claire Phipps, MBBS MRCGP, GMC 7014359
Questions fréquentes en consultation
Migraine ou céphalée de tension : comment faire la différence ?
La céphalée de tension est typiquement bilatérale, en casque, modérée, non pulsatile, non aggravée par l'effort, sans nausées ni photophobie.
La migraine, elle, est souvent unilatérale, pulsatile, intense, invalidante, avec signes associés. Un patient peut présenter les deux types, d'où l'intérêt d'un agenda des céphalées pour les distinguer.
Quand prendre un triptan exactement ?
Dès que la céphalée migraineuse commence, pas pendant l'aura (inefficace et à éviter chez les migraineux avec aura complexe) et pas trop tard (l'efficacité diminue après la première heure).
Une seule dose est prise, renouvelable après 2 heures si besoin, sans dépasser 2 doses par 24 h.
Peut-on prendre des triptans en étant enceinte ?
La grossesse n'est pas une contre-indication formelle mais impose une évaluation au cas par cas.
Le sumatriptan reste la molécule la mieux documentée en grossesse, avec un profil rassurant à ce jour. Paracétamol reste cependant la première ligne.
Un avis obstétrical est requis pour les migraines sévères de la femme enceinte.
Les anti-CGRP remboursés sont-ils une révolution ?
Oui, pour les migraineux chroniques résistants aux traitements classiques.
L'érénumab, le frémanézumab et le galcanézumab réduisent de 50 % les jours de migraine chez la moitié des patients traités, avec un profil de tolérance remarquable.
Le remboursement en France reste soumis à des conditions strictes (échec de deux traitements de fond, migraine chronique documentée) et à une prescription initiale par un neurologue.
La migraine disparaît-elle avec l'âge ?
Chez de nombreuses femmes, les crises s'espacent et s'atténuent après la ménopause. Chez les hommes, l'évolution est plus variable. Une migraine persistante au-delà de 60 ans mérite un bilan neurologique pour éliminer une autre cause. Des ressources patient sont accessibles sur eurekasante.vidal.fr.
Migraine et hormones
Les fluctuations oestrogéniques sont un déclencheur majeur chez la femme. La migraine cataméniale, liée à la chute d'oestrogènes en pré-menstruel, touche 25 % des migraineuses.
Les options : traitements de crise classiques, oestrogènes en patch pendant la semaine à risque (sur avis gynécologique), ou modification de la contraception.
La contraception oestroprogestative reste contre-indiquée en cas de migraine avec aura, en raison d'un risque d'AVC ischémique majoré.
Migraine et sommeil
Le sommeil trop court comme trop long déclenche des crises.
Je recommande un horaire de sommeil stable, des nuits de 7 à 8 heures, et j'évite les grasses matinées de plus d'une heure.
Une apnée du sommeil non diagnostiquée peut aggraver la migraine : la recherche est systématique chez les patients à ronflement important.
L'alimentation a-t-elle vraiment un rôle ?
La relation alimentation-migraine est individuelle. Les aliments classiques (chocolat, fromages affinés, vin rouge, glutamate, aspartame) ne sont déclencheurs que chez une minorité.
L'éviction systématique n'a pas démontré son utilité à grande échelle. En revanche, ne pas sauter de repas est universellement bénéfique : le jeûne est un déclencheur puissant.
Pour conclure
La migraine est une pathologie complexe mais largement traitable en 2025.
Une bonne alliance thérapeutique, un agenda de crise, un traitement de crise efficace pris au bon moment, et un traitement de fond quand les crises sont fréquentes : cette combinaison permet à la grande majorité des patients de retrouver une qualité de vie normale.
N'acceptez pas de souffrir en silence et consultez.
Migraine chez l'enfant et l'adolescent
La migraine pédiatrique est sous-diagnostiquée. Les crises sont plus courtes (parfois moins d'une heure), souvent bilatérales, avec des signes digestifs marqués.
Le traitement de crise repose sur l'ibuprofène, parfois le sumatriptan en spray nasal (à partir de 12 ans selon les pays).
Les mesures non médicamenteuses sont prioritaires : sommeil régulier, hydratation, limitation des écrans, gestion du stress scolaire. Un agenda tenu par les parents aide au diagnostic.
Une consultation neuropédiatrique est justifiée en cas de crises fréquentes ou atypiques.
Les comorbidités fréquentes
La migraine s'associe souvent à d'autres pathologies : anxiété et dépression (risque multiplié par 2 à 3), troubles du sommeil, syndrome du côlon irritable, fibromyalgie, endométriose.
Cette comorbidité oriente le choix du traitement de fond : amitriptyline si dépression ou insomnie, topiramate si migraine chronique et surpoids, bêta-bloquant si anxiété et tachycardie.
Traiter la comorbidité améliore souvent la migraine et inversement.
Migraine et travail
Les crises invalidantes retentissent sur la vie professionnelle.
Une déclaration à la médecine du travail est parfois utile pour adapter le poste : éclairage tamisé, pause possible en cas de crise, éviction des écrans saturés, aménagement d'horaires.
La migraine peut relever d'une reconnaissance en affection de longue durée lorsqu'elle est chronique et réfractaire.
Un dialogue avec le médecin du travail protège le patient et son employeur.