Métoprolol

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Le métoprolol est un bêtabloquant de deuxième génération, cardiosélectif (antagoniste préférentiel des récepteurs bêta-1 adrénergiques cardiaques), sans activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ni effet stabilisant de membrane significatif aux doses thérapeutiques.

Il constitue l'un des médicaments cardiovasculaires les plus prescrits en France et dans le monde, avec des décennies de recul clinique et des preuves d'efficacité issues de nombreux essais cliniques randomisés de grande envergure.

Deux sels de métoprolol sont commercialisés en France : le tartrate de métoprolol (Seloken, formes à libération immédiate) et le succinate de métoprolol (Lopressor LP, Selozok, formes à libération prolongée).

Le succinate de métoprolol à libération prolongée (LP) est la formulation de référence dans l'insuffisance cardiaque chronique stable (étude MERIT-HF), avec une administration en une seule prise quotidienne qui améliore l'observance thérapeutique.

La Prescriptsy propose une consultation médicale en ligne avec des cardiologues et médecins généralistes diplômés, permettant une évaluation complète de votre bilan cardiovasculaire, la vérification des contre-indications et l'émission d'une ordonnance électronique sécurisée, en accord avec les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de la HAS.

Mécanisme d'action du métoprolol

Le métoprolol agit comme antagoniste compétitif et réversible des récepteurs bêta-adrénergiques, avec une sélectivité marquée pour les récepteurs bêta-1 (cardiaques) par rapport aux récepteurs bêta-2 (bronchiques, vasculaires, métaboliques).

Cette cardiosélectivité, bien que relative et dose-dépendante, confère au métoprolol un avantage clinique important par rapport aux bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol, nadolol) en termes d'effets sur la bronchomotricité et le métabolisme glucidique.

Au niveau cardiaque, le blocage des récepteurs bêta-1 entraîne une réduction de la fréquence cardiaque (effet chronotrope négatif), de la force de contraction myocardique (effet inotrope négatif) et de la vitesse de conduction au noeud auriculoventriculaire (effet dromotrope négatif).

Ces effets se traduisent cliniquement par une réduction de la fréquence cardiaque au repos et à l'effort, une diminution du débit cardiaque et une baisse de la pression artérielle systolique.

La cardioprotection du métoprolol dans l'insuffisance cardiaque résulte d'un mécanisme paradoxal : bien que la force de contraction soit réduite à court terme, l'inhibition chronique de l'activation sympathique excessive (qui est délétère dans l'insuffisance cardiaque) permet une amélioration à long terme de la fonction ventriculaire gauche, une réduction du remodelage pathologique et une diminution de la mortalité cardiovasculaire.

Le métoprolol est bien absorbé par voie orale (biodisponibilité de 50% environ pour le tartrate, en raison d'un important effet de premier passage hépatique).

La demi-vie d'élimination est de 3 à 7 heures pour le tartrate, justifiant 2 à 3 prises quotidiennes, et de 18 à 24 heures pour le succinate à libération prolongée, permettant une prise unique quotidienne.

Indications thérapeutiques du métoprolol

Hypertension artérielle

Le métoprolol est indiqué en première ou deuxième ligne dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle, en monothérapie ou en association avec d'autres antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, inhibiteurs calciques, diurétiques).

Il est particulièrement recommandé chez les patients hypertendus présentant une coronaropathie associée, une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme supraventriculaires ou une anxiété avec tachycardie réflexe.

Angor stable et syndromes coronariens

Le métoprolol est un traitement de première ligne de l'angor stable, en réduisant la consommation d'oxygène myocardique grâce à la diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique à l'effort.

Dans la prévention secondaire post-infarctus du myocarde, les bêtabloquants (dont le métoprolol) ont démontré une réduction de la mortalité globale et cardiovasculaire, avec un bénéfice maximal dans les premières années suivant l'événement.

Insuffisance cardiaque chronique stable

Le succinate de métoprolol à libération prolongée (Lopressor LP, Selozok) est indiqué dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique stable à fraction d'éjection réduite (ICFER), en association avec un IEC (ou ARA II), un diurétique et éventuellement un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM).

L'étude MERIT-HF a démontré une réduction de la mortalité toutes causes de 34% et de la mortalité cardiovasculaire de 38% avec le métoprolol succinate LP versus placebo, chez des patients en classe NYHA II-IV.

Troubles du rythme cardiaque

Le métoprolol est indiqué dans le contrôle de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire (FA) et de flutter auriculaire, dans le traitement des tachycardies supraventriculaires paroxystiques (TSVP) et dans certaines formes de tachycardie ventriculaire.

Il est également utilisé dans le syndrome du QT long congénital (en association avec d'autres mesures) pour réduire le risque d'arythmies ventriculaires malignes.

Autres indications

Prévention des migraines (prophylaxie, bien que non AMM en France pour cette indication, souvent utilisé hors-AMM), thyrotoxicose (contrôle de la tachycardie et des symptômes adrénergiques), tremblements essentiels, anxiété situationnelle avec symptômes somatiques (tachycardie, tremblements).

Posologie et mode d'administration du métoprolol

Hypertension artérielle

• Tartrate (Seloken) : 100 à 200 mg/jour en 1 à 2 prises. Dose initiale : 50 mg 2 fois/jour, augmentation progressive selon la réponse tensionnelle.
• Succinate LP (Lopressor LP) : 47,5 à 190 mg en une seule prise quotidienne. Dose initiale : 47,5 mg/jour, doublement toutes les 2 semaines si nécessaire et toléré.

Angor stable

• 100 à 200 mg/jour en 2 prises (tartrate) ou en 1 prise (succinate LP). Objectif : fréquence cardiaque de repos entre 55 et 65 battements/minute.

Insuffisance cardiaque chronique (succinate LP uniquement)

• Dose initiale : 12,5 à 25 mg/jour (1/4 de comprimé de 25 mg ou 1/2 comprimé de 47,5 mg). Doublement de la dose toutes les 2 semaines selon la tolérance. Dose cible : 200 mg/jour. En pratique, l'initiation se fait systématiquement en milieu hospitalier ou sous surveillance médicale étroite.

Troubles du rythme

• Contrôle de la fréquence en FA : 100 à 200 mg/jour en 2 prises (tartrate) ou en 1 prise (LP). Urgence (voie IV) : 2,5 à 5 mg en injection IV lente (sur 2 à 5 minutes), répétée jusqu'à 3 fois à 5 minutes d'intervalle si nécessaire.

Règles d'administration

Les comprimés à libération prolongée (LP) doivent être avalés entiers sans être écrasés, mâchés ni croqués, de préférence le matin pendant ou après le repas.

Les comprimés de tartrate peuvent être pris au moment des repas pour améliorer la tolérance digestive.

Ne jamais arrêter brutalement le traitement : l'arrêt doit être progressif sur 1 à 2 semaines pour éviter le rebond sympathique (angor instable, infarctus).

Contre-indications du métoprolol

Selon le RCP approuvé par l'ANSM, le métoprolol est contre-indiqué dans les situations suivantes :

• Hypersensibilité au métoprolol ou à l'un des excipients
• Bloc auriculoventriculaire (BAV) du 2e ou 3e degré sans pace-maker
• Syndrome du noeud sinusal (sauf si le patient a un pace-maker)
• Choc cardiogénique
• Insuffisance cardiaque décompensée nécessitant une inotrope IV
• Bradycardie sinusale sévère (fréquence cardiaque < 45 à 50 battements/minute)
• Asthme bronchique sévère non contrôlé (contre-indication relative, prudence requise)
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère ou syndrome de Raynaud sévère (précaution)
• Phéochromocytome non traité par alphabloquant (risque de crise hypertensive paradoxale)

Effets indésirables du métoprolol

Effets cardiovasculaires

Bradycardie (fréquent : 5 à 15% des patients), hypotension artérielle orthostatique, aggravation de l'insuffisance cardiaque en début de traitement, bloc auriculoventriculaire, syndrome de Raynaud (vasoconstriction périphérique avec refroidissement des extrémités).

Ces effets sont généralement dose-dépendants et s'améliorent avec la réduction de dose.

Effets sur le système respiratoire

Bronchospasme, particulièrement chez les patients asthmatiques ou souffrant de BPCO. Bien que le métoprolol soit cardiosélectif, cette sélectivité est relative et peut être dépassée aux doses élevées.

Une surveillance de la fonction respiratoire est recommandée chez les patients avec antécédents bronchospastiques.

Effets neuropsychiatriques

Fatigue, asthénie (10-20%), troubles du sommeil, cauchemars, dépression, confusion mentale (surtout chez les personnes âgées). Les effets neuropsychiatriques sont moins fréquents avec le métoprolol qu'avec le propranolol, en raison de sa lipophilie intermédiaire.

Effets métaboliques

Masquage des symptômes de l'hypoglycémie (tachycardie, tremblement, mais pas la sudation), particulièrement important chez les diabétiques traités par insuline ou sulfamides hypoglycémiants. Légère augmentation des triglycérides et réduction du HDL-cholestérol en traitement chronique.

Effets sur la fonction sexuelle

Dysfonction érectile (5-10% des hommes), diminution de la libido. Ces effets sont souvent sous-déclarés mais constituent une cause fréquente d'arrêt non motivé du traitement.

Des alternatives (IEC, ARA II, inhibiteurs calciques) peuvent être discutées avec le médecin si cet effet est gênant.

En cas de douleur thoracique sévère, aggravation brutale de l'essoufflement, syncope ou fréquence cardiaque très lente, appelez le SAMU (15) ou le 112 immédiatement.

Interactions médicamenteuses importantes

• Vérapamil et diltiazem (inhibiteurs calciques bradycardisants), association déconseillée : risque de bradycardie sévère, bloc auriculo-ventriculaire.
• Amiodarone, risque majoré de bradycardie et de bloc auriculoventriculaire.
• Antidépresseurs IMAOs, risque de crise hypertensive (association contre-indiquée).
• Clonidine, rebond hypertensif dangereux si la clonidine est arrêtée chez un patient prenant des bêtabloquants ; arrêter d'abord le bêtabloquant.
• Médicaments hypoglycémiants (insuline, sulfamides), masquage des signes de l'hypoglycémie.
• AINS (ibuprofène, naproxène), réduction de l'effet antihypertenseur.
• Médicaments allongeant le QT, prudence en association.

Grossesse et allaitement

Le métoprolol traverse la barrière placentaire. Son utilisation pendant la grossesse doit être réservée aux cas où le bénéfice maternel l'emporte clairement sur les risques foetaux.

Des effets néonataux ont été rapportés (bradycardie, hypoglycémie, hypothermie) nécessitant une surveillance du nouveau-né.

En France, la HAS recommande de préférer le labétalol ou la méthyldopa pour l'hypertension gestationnelle.

Le métoprolol passe dans le lait maternel en faibles quantités ; la surveillance du nourrisson allaité est conseillée.

Surveillance thérapeutique et conseils pratiques

Une surveillance régulière de la fréquence cardiaque (objectif 55-65 bpm) et de la pression artérielle est essentielle.

La fréquence cardiaque doit être mesurée avant chaque prise initiale et lors de chaque consultation.

Chez les patients diabétiques, une surveillance glycémique renforcée est recommandée en début de traitement.

L'arrêt brutal du métoprolol est formellement déconseillé : il peut déclencher une ischémie myocardique aiguë par rebond sympathique.

L'arrêt progressif sur 1 à 2 semaines, sous supervision médicale, est impératif.

Alternatives et comparateurs

• Bisoprolol (Cardensiel, Détensiel), bêtabloquant cardiosélectif, recommandé en première intention dans l'insuffisance cardiaque en France, profil similaire au succinate de métoprolol.
• Carvédilol (Kredex), bêtabloquant non sélectif avec activité alphabloquante, indiqué dans l'insuffisance cardiaque.
• Aténolol (Ténormine), bêtabloquant cardiosélectif, moins lipophile, moins d'effets neuropsychiatriques.
• Nébivolol (Temerit), bêtabloquant cardiosélectif de troisième génération avec propriétés vasodilatatrices (libération de NO).

Pour en savoir plus sur le métoprolol, consultez le site de l'ANSM (ansm.sante.fr), les recommandations de la HAS (has-sante.fr) et les informations de remboursement sur ameli.fr.