Métronidazole

Métronidazole sur Prescriptsy

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Le métronidazole est un antibiotique et antiparasitaire de synthèse appartenant à la famille des nitro-5-imidazolés, découvert dans les années 1950 et commercialisé en France depuis plus de 60 ans.

Son spectre d'activité unique, ciblant spécifiquement les micro-organismes anaérobies et certains protozoaires pathogènes, en fait un médicament irremplaçable dans le traitement de nombreuses infections gynécologiques, digestives et parasitaires.

Le métronidazole figure sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS depuis sa création.

En France, le métronidazole est commercialisé sous le nom Flagyl (Sanofi) en comprimés à 250 mg et 500 mg, en gel vaginal à 0,75% (Rozex vaginal, MetroGel vaginal), en gel cutané à 0,75% (Rozex gel, traitement de la rosacée), et en solution injectable à 5 mg/mL pour les infections sévères.

Ces différentes formes galéniques permettent une administration adaptée à chaque indication et à chaque site d'infection.

La Prescriptsy propose une consultation médicale en ligne avec des médecins généralistes et des gynécologues inscrits au Conseil national de l'Ordre des médecins, permettant une évaluation complète de vos symptômes, la réalisation d'un bilan microbiologique si nécessaire, et l'émission d'une ordonnance électronique sécurisée, conformément aux recommandations de la Société française de gynécologie-obstétrique (SFGO) et aux bonnes pratiques de prescription de l'Assurance Maladie.

Mécanisme d'action du métronidazole

Le mécanisme d'action du métronidazole repose sur une activation intracellulaire sélective au sein des micro-organismes anaérobies et de certains protozoaires. Cette sélectivité explique son efficacité contre les anaérobies et sa relative innocuité pour les bactéries aérobies et les cellules humaines.

Après pénétration passive dans la cellule microbienne, le groupement nitro du métronidazole est réduit par des ferredoxines et d'autres protéines à bas potentiel d'oxydo-réduction, présentes spécifiquement dans les anaérobies et les protozoaires.

Cette réduction génère des intermédiaires réactifs (radicaux anion nitro, nitrosamines réactives) qui provoquent des lésions directes de l'ADN bactérien : coupures des brins d'ADN, inhibition de la synthèse de l'ADN et altération de la structure de la double hélice.

Ces dommages sur l'ADN sont létaux pour le micro-organisme (effet bactéricide concentration-dépendant).

Les bactéries aérobies ne peuvent pas réduire le groupement nitro du métronidazole (en raison de leur potentiel oxydatif élevé), ce qui explique l'absence d'activité du métronidazole contre les germes aérobies.

Cette sélectivité est également avantageuse pour le microbiome intestinal : le métronidazole épargne la flore aérobie-anaérobie facultative (Lactobacillus, Enterococcus) qui constitue la majorité du microbiome protecteur.

Le métronidazole est rapidement et complètement absorbé après administration orale (biodisponibilité > 90%), avec une concentration plasmatique maximale atteinte en 1 à 2 heures.

La demi-vie d'élimination est de 6 à 8 heures.

Le médicament diffuse largement dans tous les tissus, y compris le SNC, le liquide céphalorachidien, le lait maternel et les sécrétions vaginales, ce qui explique son efficacité dans les infections profondes et les abcès.

Indications thérapeutiques du métronidazole

Infections gynécologiques

Le métronidazole est le traitement de référence recommandé par la HAS et la SFGO dans :

• Vaginose bactérienne, infection caractérisée par une perturbation de l'écosystème vaginal avec prolifération de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides et autres anaérobies, et réduction des Lactobacillus. Le métronidazole oral (500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours) ou le gel vaginal (une application le soir pendant 5 jours) sont les traitements de première intention.
• Trichomonase urogénitale (Trichomonas vaginalis), infection sexuellement transmissible (IST) caractérisée par une vaginite avec leucorrhées abondantes, spumeuses, verdâtres. Traitement : métronidazole 2 g en dose unique ou 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours. Le(la) partenaire doit être traité(e) simultanément.
• Infections pelviennes hautes (endométrite, salpingite), en association avec d'autres antibiotiques (ceftriaxone, doxycycline) pour couvrir les anaérobies.

Infections parasitaires

• Amibiase intestinale et hépatique (Entamoeba histolytica), traitement de l'amibiase invasive par métronidazole 750 mg 3 fois/jour pendant 5 à 10 jours, suivi d'un amœbicide luminale (tiliquinol-tilbroquinol, Intetrix).
• Giardiase (Giardia lamblia/intestinalis), traitement de première intention par métronidazole 250 mg 3 fois/jour pendant 5 à 7 jours, ou 2 g en dose unique (tinidazole préféré en dose unique). Cause fréquente de diarrhée chronique du voyageur.

Infections anaérobies systémiques

Le métronidazole est indiqué dans le traitement des infections à anaérobies de toute localisation (abdominale, pelvienne, pulmonaire, cutanée, SNC), généralement en association avec un antibiotique à spectre aérobie (amoxicilline, céphalosporine).

Il est utilisé en prophylaxie chirurgicale pré-opératoire pour les interventions sur le côlon et le rectum, et dans le traitement des abcès cérébraux à anaérobies.

Eradication de l'Helicobacter pylori

Le métronidazole entre dans la composition des trithérapies et quadrithérapies d'éradication de H.

pylori recommandées par la HAS et la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) : quadrithérapie bismuth (IPP + bismuth + tétracycline + métronidazole) ou quadrithérapie concomitante (IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole).

Traitement de la rosacée cutanée

Le métronidazole en gel à 0,75% ou 1% (Rozex gel, Rozex crème) est indiqué dans le traitement topique de la rosacée (anciennement "acné rosacée") : papules, pustules et érythème diffus du visage.

Il s'agit d'un usage topique qui n'implique pas d'absorption systémique significative.

Posologie et mode d'administration du métronidazole

Vaginose bactérienne

• Voie orale : 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours (traitement de référence selon la HAS)
• Gel vaginal 0,75% : 1 applicatrice (37,5 mg) par voie vaginale, le soir au coucher, pendant 5 jours
• Alternative : dose unique de 2 g par voie orale (moins efficace, taux de récidive plus élevé)

Trichomonase

• Dose unique : 2 g per os (à prendre en une seule fois avec un repas)
• Ou : 500 mg 2 fois/jour pendant 7 jours, traitement simultané des deux partenaires obligatoire

Amibiase intestinale invasive

• 750 mg 3 fois/jour pendant 5 à 10 jours (adultes), suivi d'un luminicide (tiliquinol-tilbroquinol)

Giardiase

• 250 mg 3 fois/jour pendant 5 à 7 jours, ou 500 mg 2 fois/jour pendant 5 jours

Insuffisance hépatique

Le métronidazole est métabolisé par le foie. En cas d'insuffisance hépatique sévère, la demi-vie peut être multipliée par 3, avec accumulation et risque de neurotoxicité.

La dose doit être réduite (500 mg 2 fois/jour au lieu de 3 fois/jour) et la durée de traitement réduite au minimum nécessaire.

Une surveillance clinique neurologique est recommandée.

Conseils pratiques

Les comprimés de métronidazole doivent être pris pendant les repas pour améliorer la tolérance digestive et réduire les nausées.

L'alcool est formellement contre-indiqué pendant le traitement et dans les 48 heures suivant la dernière prise (effet antabuse, réaction de type disulfirame).

Les applications vaginales sont réalisées le soir au coucher ; l'usage d'un protège-slip est recommandé.

Contre-indications du métronidazole

• Hypersensibilité au métronidazole, à un autre imidazolé ou à l'un des excipients
• Consommation d'alcool pendant le traitement et dans les 48 heures suivant la dernière prise (réaction antabuse)
• Prise concomitante de disulfirame (Espéral), risque de psychose toxique
• Premier trimestre de la grossesse pour les formes systémiques à fortes doses (précaution d'usage)
• Allaitement si traitement systémique à dose élevée (dose unique de 2 g), arrêt de l'allaitement pendant 24 heures recommandé

Effets indésirables du métronidazole

Effets gastro-intestinaux (les plus fréquents)

Nausées (10-30%), vomissements, anorexie, goût métallique ou amer en bouche (très caractéristique), douleurs abdominales, diarrhée. Ces effets sont réduits en prenant le médicament pendant les repas. Des glossites et stomatites ont également été rapportées.

Effets neurologiques (dose-dépendants)

Des céphalées et vertiges sont fréquents.

À doses élevées ou en traitement prolongé, des effets neuropsychiatriques plus graves ont été rapportés : encéphalopathie (confusion, convulsions, troubles de la conscience), neuropathie périphérique sensitive (paresthésies des extrémités, engourdissements), troubles de la coordination (ataxie cérébelleuse).

Ces effets sont potentiellement réversibles à l'arrêt du traitement mais peuvent prendre plusieurs semaines à se résoudre.

En cas de symptômes neurologiques, contactez le médecin prescripteur ou appelez le SAMU (15).

Réaction antabuse (interaction avec l'alcool)

La consommation d'alcool sous métronidazole provoque une réaction intense de type antabuse (disulfirame-like) : rougeur du visage, chaleur, céphalées intenses, nausées, vomissements, tachycardie, hypotension.

Cette réaction peut survenir avec des quantités très faibles d'alcool (y compris les bains de bouche alcoolisés, certains sirops).

Elle est due à l'inhibition de l'aldéhyde déshydrogénase par le métronidazole, entraînant une accumulation d'acétaldéhyde.

Autres effets indésirables

• Coloration brun-rougeâtre des urines (liée aux métabolites du métronidazole, sans danger)
• Leucopénie et neutropénie en traitement prolongé (surveillance de la NFS recommandée)
• Réactions cutanées (éruption cutanée, urticaire, prurit)
• Candidose vaginale secondaire (perturbation de la flore par élimination des lactobacilles)

Interactions médicamenteuses du métronidazole

• Alcool, interaction majeure, réaction antabuse. Absolument prohibé pendant et 48 heures après le traitement.
• Disulfirame (Espéral), association contre-indiquée (psychose, confusion).
• Anticoagulants oraux antivitamine K (warfarine, acénocoumarol, fluindione), potentialisation de l'effet anticoagulant par inhibition du métabolisme hépatique. Surveillance de l'INR renforcée obligatoire et adaptation de la dose d'anticoagulant.
• Lithium, risque de toxicité lithique (augmentation de la lithiémie), surveillance recommandée.
• Fluorouracile (5-FU), inhibition du métabolisme du 5-FU par le métronidazole, risque de toxicité accrue.
• Busulfan, augmentation de la toxicité du busulfan.

Grossesse et allaitement

Le métronidazole traverse la barrière placentaire. Les données épidémiologiques disponibles chez la femme enceinte n'ont pas mis en évidence d'augmentation du risque de malformations congénitales.

Cependant, par prudence, son utilisation systémique est généralement déconseillée au premier trimestre.

Aux deuxième et troisième trimestres, le bénéfice attendu du traitement doit être évalué par rapport aux risques potentiels.

Le gel vaginal est considéré comme mieux toléré pendant la grossesse que les formes systémiques.

Le métronidazole passe dans le lait maternel ; en cas de dose unique de 2 g, l'arrêt de l'allaitement pendant 24 heures est recommandé (tire et jette).

Les doses thérapeutiques habituelles sont généralement compatibles avec l'allaitement.

Résistance et prudence dans la prescription

Des résistances acquises au métronidazole ont été documentées, notamment pour Helicobacter pylori (résistance primaire en France : 20 à 30%), Trichomonas vaginalis (résistance croissante, traitement possible par doses plus élevées ou métronidazole IV) et Bacteroides fragilis (résistance rare mais en augmentation).

Pour limiter la sélection de résistances, le métronidazole doit être prescrit uniquement sur indication établie, à la bonne dose, pendant la durée recommandée.

Pour en savoir plus, consultez ansm.sante.fr, les recommandations de la HAS (has-sante.fr) et les informations de remboursement sur ameli.fr.