Diclofenac

Diclofenac on Prescriptsy

Diclofenac wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Diclofenac is een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) dat behoort tot de fenylazijnzuurderivaten.

Het is een van de meest voorgeschreven pijnstillers en ontstekingsremmers ter wereld en is door het CBG geregistreerd voor een breed scala aan indicaties waarbij pijn en ontsteking een rol spelen.

Diclofenac remt de synthese van prostaglandinen via remming van de enzymen cyclo-oxygenase 1 (COX-1) en COX-2, waardoor zowel pijn als ontsteking worden verminderd.

In Nederland is diclofenac beschikbaar in meerdere toedieningsvormen: tabletten (diclofenac kalium 25 en 50 mg, diclofenac natrium 50 mg en vertraagde afgifte 75 en 100 mg), zetpillen (50 en 100 mg), gel voor uitwendig gebruik (1% en 1,16%) en oplossing voor intramusculaire injectie (75 mg/3 ml).

Prescriptsy biedt online consultaties bij geregistreerde artsen die kunnen beoordelen of diclofenac geschikt is voor uw klachten. Zie ook onze pagina over ibuprofen als vergelijkbaar NSAID.

Werkingsmechanisme van diclofenac

Diclofenac remt de enzymen cyclo-oxygenase 1 (COX-1) en COX-2, die arachidonzuur omzetten in prostaglandinen, tromboxaan A2 en prostacycline. Deze mediatoren zijn centrale spelers in de pathofysiologie van pijn, koorts en ontsteking.

Prostaglandinen sensibiliseren nociceptoren (pijnreceptoren) voor chemische, mechanische en thermische prikkels, waardoor de pijndrempel wordt verlaagd.

Door de productie van prostaglandinen te verminderen verhoogt diclofenac de pijndrempel en vermindert het de ervaren pijnintensiteit.

Prostaglandinen induceren ook koorts door hun werking op de thermoregulatie in de hypothalamus; remming hiervan verklaart het antipyretische effect van diclofenac.

In het inflammatoire weefsel bevordert COX-2-activiteit de productie van pro-inflammatoire prostaglandinen en leukotriënen die vasodilatatie, permeabiliteitsverhoging en leukocytenmigratie veroorzaken.

Diclofenac remt dit proces waardoor roodheid, zwelling en warmte afnemen. Diclofenac heeft een zwakke voorkeur voor COX-2-remming maar is geen selectieve COX-2-remmer.

Naast COX-remming heeft diclofenac aanvullende werkingsmechanismen: remming van fosfolipase A2 (waardoor minder arachidonzuur vrijkomt), beïnvloeding van lipoxygenase-producten (leukotriënen) en mogelijk directe invloed op het endocannabinoïdesysteem. Deze meervoudige mechanismen verklaren de brede analgetische en anti-inflammatoire effectiviteit.

Indicaties voor diclofenac in Nederland

Diclofenac is in Nederland geregistreerd voor de symptomatische behandeling van pijn en ontsteking bij een breed spectrum van aandoeningen. De meest voorkomende indicaties in de huisartspraktijk en de specialistische zorg zijn artrose, reumatoïde artritis, acute musculoskeletale pijn en dysmenorroe.

Bij artrose is diclofenac effectief voor verlichting van pijn en verbetering van functie.

De NHG-Standaard Artrose adviseert paracetamol als eerste keus, en NSAID's als diclofenac als tweede stap bij onvoldoende effect of bij inflammatoire componenten.

Lokale diclofenacgel heeft een gunstig risicoprofiel bij artrose van de knie en wordt aanbevolen als alternatief voor systemische NSAID's bij ouderen en patiënten met gastro-intestinale of cardiovasculaire risicofactoren.

Bij reumatoïde artritis worden NSAID's inclusief diclofenac ingezet voor symptomatische pijn- en stijfheidsbehandeling, maar de ziektemodificerende therapie (DMARDs zoals methotrexaat, biologicals) vormt de hoeksteen van de behandeling.

Bij dysmenorroe is diclofenac kalium met snelle absorptie bijzonder effectief vanwege zijn directe remming van prostaglandinen die uteriene contracties veroorzaken. Start bij voorkeur één tot twee dagen voor het verwachte begin van de menstruatie voor maximale effectiviteit.

Diclofenac gel versus tabletten: wanneer welke vorm?

Lokale diclofenacgel (1% of 1,16%) biedt een belangrijk voordeel ten opzichte van orale tabletten: de systemische blootstelling is aanzienlijk lager (circa 6 tot 10 procent van de orale dosis), waardoor het risico op systemische bijwerkingen, waaronder gastro-intestinale bijwerkingen, cardiovasculaire effecten en niertoxiciteit, sterk wordt gereduceerd.

Klinische studies tonen dat lokale diclofenac bij artrose van de knie vergelijkbare pijnverlichting geeft als orale diclofenac maar met significant minder bijwerkingen.

De EULAR- en NICE-richtlijnen voor knieartrose geven een sterke aanbeveling voor lokale NSAID's als eerste geneesmiddelkeuze, met name bij ouderen.

Lokale gel is niet geschikt voor interne orgaanpijn, ernstige systemische inflammatie of grote gewrichten diep in het lichaam waar topische penetratie onvoldoende is. Bij uitgebreide artritis of multigewrichtsontsteking zijn orale of parenterale NSAID's effectiever.

Cardiovasculaire veiligheid van diclofenac

De cardiovasculaire veiligheid van diclofenac is een belangrijk aandachtspunt.

Meerdere grote epidemiologische studies en meta-analyses tonen dat diclofenac in hogere doses en bij chronisch gebruik het risico op hartinfarct, CVA en cardiovasculaire sterfte verhoogt.

Dit risico is vergelijkbaar met dat van selectieve COX-2-remmers (coxibs) en hoger dan dat van ibuprofen en naproxen bij kortdurend gebruik.

De EMA heeft op basis van deze data in 2013 haar aanbevelingen bijgesteld.

Het CBG adviseert diclofenac niet te gebruiken bij patiënten met gevestigde cardiovasculaire ziekte (hartinfarct, CVA, perifeer arterieel vaatlijden, angina pectoris).

Bij patiënten met risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, roken) dient de keuze voor diclofenac zorgvuldig te worden afgewogen.

Voor patiënten met een hoog cardiovasculair risico zijn ibuprofen in lage doses of naproxen alternatieven met een gunstiger cardiovasculair profiel. Paracetamol heeft geen relevante cardiovasculaire bijwerkingen en blijft de voorkeuranalgeticum bij cardiovasculaire risicopatiënten.

Maagbescherming bij diclofenac

Gastro-intestinale beschadiging is de meest voorkomende ernstige bijwerking van oraal diclofenac. COX-1-remming vermindert de aanmaak van prostaglandinen die de maagwand beschermen door stimulering van mucussecretie, bicarbonaafsecretie en de lokale doorbloeding van de mucosa.

De KNMP en NHG adviseren gelijktijdige PPI-voorschrijving bij risicogroepen.

Risicogroepen zijn: patiënten ouder dan 65 jaar, patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale ulcera of bloedingen, patiënten die corticosteroïden gebruiken, patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken (acetylsalicylzuur, andere antiaggregantia, vitamine K-antagonisten, DOAC's), patiënten die SSRI's gebruiken, en patiënten bij wie diclofenac langer dan twee weken wordt gebruikt.

Omeprazol 20 mg of pantoprazol 40 mg eenmaal daags zijn de meest gebruikte PPI's in combinatie met diclofenac.

Bij gebruik van een selectieve COX-2-remmer (celecoxib) is PPI-bescherming minder absoluut noodzakelijk bij laag-risicopatiënten, hoewel ook COX-2-remmers een zeker gastro-intestinaal risico met zich meebrengen.

Bijwerkingen van diclofenac bij langdurig gebruik

Gastro-intestinale complicaties

Bij langdurig gebruik van orale diclofenac ontwikkelt naar schatting 10 tot 25 procent van de gebruikers symptomatische gastro-intestinale klachten.

Ernstige complicaties zoals bloeding, ulcus of perforatie zijn zeldzamer maar potentieel levensbedreigend, met name bij risicogroepen. Het risico is het hoogst in de eerste maanden van gebruik.

Cardiovasculaire bijwerkingen

Het relatieve risico op hartinfarct bij chronisch gebruik van hogere doses diclofenac (meer dan 150 mg per dag of langdurig 75 mg) is geschat op 1,3 tot 1,7 maal het basisrisico in epidemiologisch onderzoek.

De absolute risicotoename hangt sterk af van het basiscardiovasculaire risico van de patiënt.

Niereffecten

NSAID-geïnduceerde nierinsufficiëntie is doorgaans reversibel na staken van de medicatie maar kan ernstig zijn.

Monitoring van de nierfunctie bij langdurig gebruik of bij patiënten met risicofactoren voor nierschade is essentieel.

Combinatie van diclofenac met ACE-remmers of ARBs en diuretica (de zogeheten "triple whammy") verhoogt het risico op acute nierinsufficiëntie sterk.

Diclofenac en zwangerschap

In het derde trimester is diclofenac absoluut gecontra-indiceerd.

NSAID's kunnen in de eindfase van de zwangerschap leiden tot voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli, een bloedvat dat bij de foetus de longcirculatie omleidt.

Sluiting hiervan leidt tot pulmonale hypertensie en hartfalen bij de neonaat.

Bovendien kan diclofenac de nierfunctie van de foetus remmen, wat leidt tot verminderde urineproductie en oligohydramnion (te weinig vruchtwater).

In het eerste en tweede trimester dient diclofenac alleen te worden gebruikt als het strikt noodzakelijk is. Paracetamol is de veiligste analgetische keuze tijdens de zwangerschap. Raadpleeg altijd een arts of verloskundige voor gebruik van diclofenac tijdens de zwangerschap.

Diclofenac kopen in Nederland: recept of vrij verkrijgbaar?

In Nederland zijn sommige diclofenacpreparaten vrij verkrijgbaar bij de apotheek of drogist (zonder recept), waaronder diclofenac kalium 25 mg tabletten in kleine verpakkingen voor kortdurend gebruik bij pijn en dysmenorroe.

Hogere doses, SR-formuleringen en parentale vormen zijn uitsluitend op recept verkrijgbaar.

Via Prescriptsy kunt u een online consultatie aanvragen voor diclofenac op recept. Een geregistreerde Nederlandse arts beoordeelt uw indicatie, risicofactoren en eventuele maagbescherming. Het recept is geldig bij alle Nederlandse apotheken.

Diclofenac is opgenomen in de basisverzekering via de Zorgverzekeringswet (Zvw) bij geïndiceerd gebruik. Het eigen risico (385 euro per jaar) is van toepassing. Bijwerkingen kunt u melden bij Lareb (lareb.nl). Bij ernstige bijwerkingen belt u 112. Bij vergiftiging neemt u contact op met het Vergiftigingen Informatie Centrum (0800-0099).

Diclofenac bij sportblessures en acuut trauma

Bij acute musculoskeletale letsels zoals verstuikingen, spierscheuren, peesontsteking en posttraumatische zwelling is diclofenac een breed ingezette therapie. De combinatie van pijnstillende, ontstekingsremmende en koortswerende eigenschappen maakt het geschikt voor de eerste fase van herstel na trauma, wanneer inflammatie het primaire mechanisme van weefselschade is.

Voor acuut letsel kan lokale diclofenacgel een bijzonder doeltreffende keuze zijn: het biedt gerichte werkstofconcentraties in het beschadigde weefsel met minimale systemische blootstelling.

Studies tonen vergelijkbare analgesie als orale NSAID's bij oppervlakkige letsels van knieën, enkels, polsen en handen.

De PRICE-aanpak (beschermen, rust, ijs, compressie, elevatie) in combinatie met lokale diclofenac vormt de standaard eerstehulpbehandeling bij dergelijke blessures in de sportgeneeskunde.

Professionele sporters en trainers in Nederland raadplegen dikwijls sportartsen die zijn verbonden aan de KNVB, NOC*NSF of regionale sportgeneeskundige centra voor advies over NSAID-gebruik tijdens herstel van blessures.

Langdurig NSAID-gebruik bij atleten kan de spier- en peesheling beïnvloeden via de remming van prostaglandinen die een rol spelen bij weefselherstel.

Diclofenac versus paracetamol versus andere NSAID's in Nederland

De NHG-Standaard Pijn adviseert een stapsgewijze behandeling van acute en chronische pijn.

Stap 1 is paracetamol 500 tot 1000 mg drie à vier maal daags (max 4 gram per dag).

Paracetamol is veilig voor maag, hart en nieren, maar heeft geen significante anti-inflammatoire werking.

Stap 2 zijn NSAID's zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen wanneer inflammatie een relevante component is of paracetamol onvoldoende effect heeft.

Binnen de NSAID-klasse zijn er klinisch relevante verschillen.

Ibuprofen (400 mg drie maal daags) heeft bij kortdurend gebruik een gunstiger cardiovasculair profiel en is bij lage doses vrij verkrijgbaar.

Naproxen (250 tot 500 mg twee maal daags) heeft de langste halfwaardetijd van de gangbare NSAID's en het meest gunstige cardiovasculaire profiel bij langdurig gebruik.

Diclofenac heeft een hogere potentie bij equivalente doses dan ibuprofen maar een ongunstiger cardiovasculair risico bij hoge doses en langdurig gebruik.

Bij gelijke effectiviteit voor milde tot matige pijn verdient ibuprofen of naproxen de voorkeur boven diclofenac voor chronisch gebruik.

Geen recept van uw huisarts?
Voor stabiele therapie kan online consult een route bieden. Lees feiten over cardiovasculair risico.

Voor patiënten met risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties maar laag cardiovasculair risico zijn selectieve COX-2-remmers (celecoxib) een optie met beter maagprofiel. Raadpleeg uw arts voor de meest geschikte keuze voor uw situatie.