Indometacine

Indometacine on Prescriptsy

Indometacine wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Indometacine is een krachtig niet-selectief niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) dat behoort tot de farmacologische klasse van de indolazijnzuurderivaten.

Het middel werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1963 en behoort tot de oudste NSAIDs die nog in klinisch gebruik zijn.

In Nederland is indometacine door het CBG geregistreerd voor de behandeling van acute jichtaanvallen, spondylitis ankylosans (M. Bechterew), reumatoïde artritis, artrose en acute pericarditis.

Door zijn hoge potentie als COX-remmer is indometacine bijzonder effectief bij acute, sterk inflammatoire aandoeningen.

Het middel kent echter een breed bijwerkingenprofiel, met name gastro-intestinale, renale en centrale zenuwstelsel-bijwerkingen, waardoor verantwoord gebruik en bewuste patientselectie vereist zijn.

Prescriptsy biedt online consultaties door BIG-geregistreerde artsen voor reumatologische aandoeningen en pijnbehandeling. Aanverwante informatie vindt u op onze pagina's over Naproxen en Ibuprofen.

Werkzame stof en farmacologische classificatie van indometacine

Indometacine (chemische naam: 1-(4-chloorbenzyl)-5-methoxy-2-methyl-1H-indool-3-azijnzuur) is een indolazijnzuurderivaat met uitgesproken anti-inflammatoire, analgetische en antipyretische eigenschappen. De molecuulstructuur met een indoolkern en een 4-chloorbenzylgroep is kenmerkend voor indometacine en draagt bij aan zijn hoge potentie als COX-remmer.

De biologische beschikbaarheid van orale indometacine is circa 98 procent, vrijwel volledig geabsorbeerd vanuit het maag-darmkanaal.

De halfwaardetijd bedraagt 4 tot 5 uur voor de standaardformuleringen, wat tweemaal tot driemaal daagse dosering noodzakelijk maakt. Tabletten met verlengde afgifte (75 mg) hebben een langere werkingsduur.

Indometacine is sterk gebonden aan plasma-eiwitten (meer dan 90 procent, met name albumine).

De stof passeert de bloed-hersenbarriere effectiever dan de meeste andere NSAIDs, wat de relatief hogere frequentie van centrale bijwerkingen (hoofdpijn, verwardheid) verklaart.

Metabolisme vindt hoofdzakelijk plaats in de lever via glucuronidering en demethylering. De metabolieten en circa 10-20 procent van de onveranderde werkzame stof worden renaal uitgescheiden.

Biliaire uitscheiding met enterohepatische kringloop is beschreven, wat de lange halfwaardetijd bij sommige patienten kan verklaren.

Het werkingsmechanisme van indometacine als COX-remmer

De arachidoonzuurcascade is een centraal regulatiemechanisme van inflammatie en pijn.

Fosfolipase A2 klieft arachidonzuur vrij uit fosfolipiden in celmembranen; dit arachidonzuur dient als substraat voor cyclo-oxygenase-enzymen (COX-1 en COX-2).

COX-enzymen katalyseren de omzetting van arachidonzuur in prostaglandine G2 (PGG2) en vervolgens PGH2, de precursor van alle prostaglandinen, prostacycline en tromboxaan A2.

Indometacine remt niet-selectief zowel COX-1 als COX-2 door irreversibele acetylering van een serine-residu in het activecentrum van het enzym.

Dit is vergelijkbaar met het werkingsmechanisme van acetylsalicylzuur (aspirine), maar indometacine heeft een beduidend hogere affiniteit voor beide isovormen dan aspirine en andere klassieke NSAIDs.

De IC50 (de concentratie nodig om 50% van enzymactiviteit te remmen) van indometacine voor COX-1 is circa 0,1 micromol/l, wat het tot een van de meest potente COX-1-remmers maakt.

De klinische consequenties van COX-1-remming zijn: verminderde synthese van gastroprotectieve prostaglandinen (PGE2, PGI2) in de maagwand, verminderde tromboxaan A2-productie in bloedplaatjes (anti-aggregatie-effect), en verminderde prostaglandine-gemedieerde renale vasodilatatie.

Deze effecten op COX-1 vormen de basis voor de gastro-intestinale, hematologische en renale bijwerkingen van indometacine.

COX-2-remming resulteert in het gewenste anti-inflammatoire effect door verminderde synthese van PGE2 en PGI2 in ontstoken weefsel, en analgetisch en antipyretisch effect.

Indicaties voor indometacine in Nederland

Het CBG heeft indometacine geregistreerd voor de volgende indicaties:

• Acute jichtaanval: indometacine is samen met colchicine en naproxen een eerstekeusmiddel bij de behandeling van een acute jichtaanval. Hoge doses indometacine (50 mg driemaal daags) in de eerste fase van de aanval zorgen voor snelle ontstekingsremming. Starten bij de eerste symptomen is essentieel voor optimaal effect.
• Spondylitis ankylosans (M. Bechterew): NSAIDs zijn de hoeksteen van de symptomatische behandeling van spondylitis ankylosans bij inflammatoire rugpijn. Indometacine is een van de meest bestudeerde NSAIDs bij deze indicatie en heeft mogelijk een ziektebeperkend effect bij continue inname.
• Reumatoïde artritis: indometacine wordt gebruikt als aanvulling op disease-modifying therapie (DMARDs) voor symptomatische verlichting van pijn en stijfheid tijdens actieve ziektestoten.
• Artrose: bij artrose met inflammatoire component biedt indometacine effectieve kortdurende pijnstilling en ontstekingsremming.
• Acute pericarditis: indometacine is werkzaam bij de behandeling van acute pericarditis. De COPE-studie en opvolgende richtlijnen (ESC 2015) bevelen colchicine in combinatie met aspirine of een ander NSAID aan als standaardbehandeling voor eerste episode pericarditis.

Off-label wordt indometacine toegepast bij tocolyse (remming van preterme weeën vóór 32 weken zwangerschapsduur), neonatale behandeling van persisterende ductus arteriosus Botalli, en als analgeticum bij niersteenkoliek en clusterhoofdpijn (indomethacine-responsieve hoofdpijn).

Indometacine bij acute jicht: praktische overwegingen

Jicht is een kristalafzettingsaandoening veroorzaakt door hyperurikemie en depositie van mono-natrium-uraat-kristallen in gewrichten en periartiulaire weefsels.

De acute jichtaanval presenteert zich typisch als plots optredende, intense pijn in het eerste metatarsofalangeaalgewricht (podagra), maar ook enkel, knie, pols of andere gewrichten kunnen aangedaan zijn.

De acute aanval is sterk inflammatoir: NLRP3-inflammasoomactivatie door uraatkristallen leidt tot IL-1-bèta-productie en massale neutrofieleninstroom.

Indometacine werkt bij de acute jichtaanval door onderdrukking van prostaglandine-gemedieerde vasodilatatie en pijnsensibilisatie in het aangedane gewricht.

De klinische respons is snel (verbetering binnen 6-12 uur) bij vroeg starten.

De NHG-standaard Jicht beveelt als eerstekeusmiddelen voor de acute jichtaanval aan: colchicine (0,5 mg tweemaal daags gedurende 3-7 dagen), een NSAID (naproxen 500 mg tweemaal daags of indometacine 50 mg driemaal daags) of een corticosteroïd (prednisolon 30-35 mg per dag gedurende 5 dagen) bij contra-indicaties voor colchicine en NSAIDs.

De keuze hangt af van contra-indicaties, comorbiditeit (nierinsufficiëntie, hartfalen, gastro-intestinale voorgeschiedenis) en medicatiegebruik van de patient.

Gebruik bij pericarditis

Acute pericarditis is een inflammatoire aandoening van het pericard die zich presenteert met precordiaal pijn, pericarditisruis en kenmerkende ecg-afwijkingen (gespreide ST-elevaties in alle afleidingen, PR-depressie).

De meest voorkomende oorzaak is viraal (enterovirus, adenovirus), maar ook auto-immuunaandoeningen, uremie en geneesmiddelen kunnen pericarditis veroorzaken.

Indometacine wordt gebruikt bij de behandeling van acute pericarditis, met name bij patienten bij wie aspirine gecontra-indiceerd is of onvoldoende effect heeft.

De ESC-richtlijn voor pericardiale aandoeningen (2015) beveelt aspirine (750-1000 mg driemaal daags) of ibuprofen (600 mg driemaal daags) als eerste keus aan, in combinatie met colchicine (0,5 mg tweemaal daags gedurende 3 maanden).

Indometacine (25-50 mg driemaal daags) is een alternatief, maar dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij coronairlijden vanwege mogelijke vermindering van coronaire bloeddoorstroming.

Na de acute fase dient geleidelijke afbouw van de NSAID te worden overwogen om recidiefpericarditis te voorkomen.

Gastroprotectie bij indometacine-gebruik

Gastro-intestinale bijwerkingen zijn de meest klinisch relevante complicaties van indometacine-gebruik.

Het risico op peptisch ulcus, gastro-intestinale bloeding of perforatie is bij indometacine hoger dan bij veel andere NSAIDs, vanwege de hoge potentie als COX-1-remmer en de lokale irriterende werking op het maagslijmvlies.

De KNMP-richtlijn en de NHG-standaard adviseren gastroprotectie met een protonpompremmer (PPI) bij gebruik van NSAIDs bij patienten met een of meer risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties:

• Leeftijd boven 65 jaar
• Voorgeschiedenis van maagzweer of gastro-intestinale bloeding
• Gelijktijdig gebruik van anticoagulantia (warfarine, DOAC), corticosteroïden, andere NSAIDs of lage-dosis aspirine
• Gelijktijdig gebruik van SSRIs of SNRIs
• Ernstige of invaliderende ziekten

Omeprazol (20 mg per dag), esomeprazol (20 mg per dag) of pantoprazol (40 mg per dag) zijn geschikte keuzes als gastroprotectie bij indometacine. H2-blokkers bieden minder bescherming dan PPI's en worden niet meer routinematig aanbevolen als gastroprotectie bij NSAID-gebruik.

Indometacine bij spondylitis ankylosans

Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) is een chronische, inflammatoire reumatische aandoening die voornamelijk de wervelkolom en de sacro-iliacale gewrichten treft.

De ziekte presenteert zich met inflammatoire rugpijn (ochtendstijfheid boven 30 minuten, verbetering bij beweging, nachtelijke pijn), progressive beperking van de rugbeweeglijkheid en bij ernstige gevallen ankylosering (verbening) van de wervelkolom.

NSAIDs zoals indometacine zijn de eerstekeusmedicatie voor de symptomatische behandeling van spondylitis ankylosans.

Klinische studies en retrospectieve analyses suggereren dat continue NSAID-behandeling bij spondylitis ankylosans mogelijk de radiografische progressie (vertebrale syndesmofytvorming en ankylosering) vertraagt, naast het symptomatische effect.

Dit mogelijke ziektebeperkende effect is bewezen voor celecoxib en naproxen maar wordt ook aan andere NSAIDs toegeschreven.

De beslissing over continue versus op-verzoek NSAID-behandeling bij spondylitis ankylosans dient te worden gemaakt in overleg met een reumatoloog, met inachtneming van de gastro-intestinale en cardiovasculaire risicobalans.

Vergelijking van indometacine met andere NSAIDs

Binnen de klasse van de niet-selectieve NSAIDs zijn ibuprofen, naproxen, diclofenac en indometacine de meest gebruikte middelen in Nederland.

Indometacine onderscheidt zich door zijn hoge potentie als COX-remmer en de relatief hoge mate van penetratie door de bloed-hersenbarriere, wat zowel bijdraagt aan de centrale analgetische werking als aan de hogere frequentie van centrale bijwerkingen (hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid) ten opzichte van naproxen of ibuprofen.

Bij de keuze van een NSAID voor een specifieke indicatie dient het individuele risicoprofiel van de patient leidend te zijn.

Bij patienten met een laag gastro-intestinaal risico en hoog cardiovasculair risico is naproxen als NSAID de voorkeur op basis van zijn iets gunstiger cardiovasculaire risicoprofiel vergeleken met andere niet-selectieve NSAIDs en COX-2-selectieve remmers.

Bij een acuut gichtaanval waarbij snelle en krachtige ontstekingsremming noodzakelijk is, is indometacine of naproxen de eerste keus.

Bij ernstige inflammatoire aandoeningen zoals spondylitis ankylosans waar krachtige COX-remming nodig is, neemt indometacine een prominente positie in dankzij zijn uitgesproken anti-inflammatoir profiel.

Overleg met de behandelend arts is altijd nodig voor de individuele keuze.

Vergoeding en verkrijgbaarheid van indometacine in Nederland

Indometacine is in Nederland uitsluitend op recept verkrijgbaar (UR-geneesmiddel). Het middel is geregistreerd bij het CBG en beschikbaar in openbare apotheken van KNMP-leden.

Generieke indometacine is breed verkrijgbaar en valt onder de basisverzekering (Zorgverzekeringswet) voor geregistreerde indicaties. Patienten betalen eigen risico (standaard 385 euro per jaar).

Bijwerkingen dienen te worden gemeld bij Lareb (lareb.nl). Prescriptsy biedt online consultaties door BIG-geregistreerde artsen voor jicht, reumatologische aandoeningen en pericarditis. Onze artsen werken conform de NHG-standaarden en KNMP-richtlijnen en kunnen indometacine voorschrijven na een zorgvuldige anamnese en risicobeoordeling. Bij langdurig gebruik wordt altijd gastroprotectie meegeschreven bij risicogroepen en wordt periodieke controle van nierfunctie, bloeddruk en bloedstollingsparameters aanbevolen.