Menopauza i hormonalna terapia zastępcza: kiedy i jak?

Pani Ewa, 52 lata, inżynierka, siedziała w moim gabinecie w pełni ubrana na cebulkę. W trakcie rozmowy kilkakrotnie zrzucała kolejne warstwy i wachlowała się kartą z badaniami.

"Pani doktor, mam uderzenia gorąca co 30 minut, budzę się w nocy mokra, nie mogę pracować, bo ciągle wstaję i wychodzę z sali konferencyjnej, od roku nie sypiam i zaczynam się bać, że zwariowałam".

To klasyczny obraz menopauzy w pełnym natężeniu.

Według materiałów publikowanych na pacjent.gov.pl w Polsce żyje ponad 5 milionów kobiet w okresie peri- i postmenopauzalnym, a około 70 procent z nich doświadcza objawów wazomotorycznych, z czego u 25 procent są one tak nasilone, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.

A tymczasem hormonalną terapię zastępczą stosuje w Polsce mniej niż 5 procent tych kobiet. W Niemczech, Wielkiej Brytanii, Francji wartości sięgają 20-30 procent.

To ogromna różnica, która ma swoje konsekwencje zdrowotne.

Co to jest menopauza?

Menopauza to ostatnia w życiu miesiączka. Rozpoznajemy ją retrospektywnie, po 12 miesiącach braku krwawień. Średni wiek menopauzy w Polsce to 50-51 lat.

Okres przedmenopauzalny (perimenopauza) trwa zwykle 4-8 lat przed ostatnią miesiączką i to wtedy pojawiają się pierwsze objawy: nieregularne cykle, PMS wzmożony, uderzenia gorąca.

Pomenopauza to czas po ostatniej miesiączce. Na portalu mp.pl znajdziesz dobre omówienie faz i objawów w artykułach dla lekarzy rodzinnych i dla pacjentek.

Dlaczego pojawiają się objawy?

Jajniki stopniowo tracą zdolność produkcji estrogenu i progesteronu. Estrogen reguluje nie tylko cykl menstruacyjny, lecz także funkcje setek narządów: mózgu, kości, serca, skóry, pochwy, kości.

Kiedy go brakuje, ciało reaguje objawami, które choć w większości nie są groźne, realnie pogarszają jakość życia.

Typowe objawy menopauzy

• Uderzenia gorąca i nocne poty.
• Zaburzenia snu i bezsenność.
• Wahania nastroju, drażliwość, lęk, epizody depresji.
• Mgła umysłowa, problemy z pamięcią.
• Suchość pochwy, bolesne stosunki, nawracające infekcje moczowo-płciowe.
• Spadek libido.
• Przybieranie masy ciała, zwłaszcza w okolicy brzucha.
• Bóle stawów i mięśni.
• Ścieńczenie skóry, wypadanie włosów.
• Przyspieszona utrata masy kostnej (osteoporoza).
• Wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego.

Objawy trwają średnio 7-10 lat, ale u części kobiet 15 lat lub dłużej. Nie jest prawdą, że "trzeba to po prostu przetrzymać". Mamy narzędzia, żeby je skutecznie leczyć.

Hormonalna terapia zastępcza: co to takiego?

HTZ to uzupełnianie brakujących hormonów płciowych: estrogenu, a u kobiet z macicą także progesteronu lub progestagenu. Celem nie jest "cofnięcie menopauzy", tylko wyeliminowanie najbardziej uciążliwych objawów i zabezpieczenie przed odległymi skutkami niedoboru estrogenów (osteoporoza, choroby sercowo-naczyniowe).

W Polsce dostępne są różne formy HTZ. Na stronie hormonalna terapia zastępcza opisuję wszystkie dostępne preparaty z ich wadami i zaletami.

Estrogen przezskórny

Oestrogel to żel zawierający 17-beta-estradiol, identyczny z tym produkowanym przez jajniki. Nakłada się go codziennie rano na skórę ramienia, uda lub brzucha.

Dawki: 0,5 mg (jedno naciśnięcie), 1 mg (dwa naciśnięcia), 1,5 mg (trzy). To moja preferowana forma estrogenu z kilku powodów. Wchłania się przez skórę, omijając wątrobę.

Dzięki temu nie zwiększa ryzyka zakrzepicy żylnej. Można precyzyjnie miareczkować dawkę. Większość moich pacjentek zaczyna od 1 mg i po kilku tygodniach dostosowuje się dawkę.

Alternatywnie plastry estrogenowe (Climara, Estraderm) przyklejane raz lub dwa razy w tygodniu. Tabletki doustne (estradiol) też są dostępne, ale mają wyższe ryzyko zakrzepicy i nie są moim pierwszym wyborem.

Progesteron dopochwowy lub doustny

Kobietom z zachowaną macicą zawsze dodaję progestagen, żeby chronić endometrium przed rozrostem (hiperplazja i rak endometrium).

Złotym standardem w nowoczesnym myśleniu jest Utrogestan , mikronizowany progesteron identyczny z naturalnym.

Dawki: 100 mg codziennie wieczorem (schemat ciągły) lub 200 mg przez 12-14 dni w miesiącu (schemat sekwencyjny). Podajemy doustnie (działa uspokajająco, pomaga w zasypianiu) lub dopochwowo.

Alternatywy progestagenowe: dydrogesteron (Duphaston), octan noretysteronu. Są skuteczne, ale nie mają profilu bezpieczeństwa tak korzystnego jak naturalny progesteron.

Preparaty złożone

Zumenon to tabletki estradiolu doustne, bez progestagenu. Stosuje się u kobiet po histerektomii. U kobiet z macicą musi być połączony z progestagenem (Femoston, Angeliq, Climen).

Komu HTZ pomaga?

• Kobiety z uderzeniami gorąca i nocnymi potami.
• Kobiety z bezsennością i zaburzeniami nastroju związanymi z menopauzą.
• Kobiety z atrofią pochwy, bolesnymi stosunkami, nawracającymi ZUM.
• Kobiety z przedwczesną niewydolnością jajników (poniżej 40 roku życia) - tutaj HTZ jest praktycznie obowiązkowa aż do około 50 roku życia.
• Kobiety z wysokim ryzykiem osteoporozy.
• Kobiety, u których spadek jakości życia jest znaczący.

Komu NIE wolno stosować HTZ?

• Aktywny rak piersi lub w wywiadzie (z pewnymi wyjątkami omawianymi indywidualnie).
• Rak endometrium (zależny od hormonów).
• Niediagnozowane krwawienia z dróg rodnych.
• Niedawny zawał serca, udar, zakrzepica żylna.
• Ciężka niewydolność wątroby.
• Wysokie ryzyko zakrzepicy (wrodzone trombofilie).

Ryzyko i korzyści: trzeba rozmawiać uczciwie

W 2002 roku opublikowano wyniki badania WHI, które na dwadzieścia lat odstraszyło kobiety i lekarzy od HTZ. Dziś wiemy, że interpretacja tamtych wyników była zbyt pochopna.

Badanie dotyczyło kobiet starszych (średnia 63 lata, a więc 10-15 lat po menopauzie) i stosowało estrogeny skoniugowane końskie + medroksyprogesteron, preparat dziś rzadko używany.

Nowoczesne HTZ (estradiol przezskórny + mikronizowany progesteron) rozpoczęta w oknie czasowym przed 60 rokiem życia lub w ciągu 10 lat od menopauzy jest bezpieczna i korzystna.

Korzyści HTZ rozpoczętej w oknie czasowym:

• Eliminacja uderzeń gorąca u ponad 90 procent kobiet.
• Poprawa snu i nastroju.
• Zmniejszenie ryzyka złamań osteoporotycznych o 30-40 procent.
• Zmniejszenie ryzyka cukrzycy typu 2.
• Zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego.
• Możliwa ochrona przed chorobami sercowo-naczyniowymi (przy właściwym oknie czasowym).

Ryzyko (rzeczywiste, ale małe przy prawidłowym stosowaniu):

• Zakrzepica żylna: zwiększona przy estrogenach doustnych, NIE zwiększona przy przezskórnych.
• Udar: minimalnie zwiększony przy dawkach doustnych.
• Rak piersi: przy kombinacji z progestagenem niefizjologicznym, po 5 latach terapii, wzrost o 3-8 przypadków na 1000 kobiet przez 5 lat stosowania. Przy mikronizowanym progesteronie ryzyko jest mniejsze lub niezwiększone.

O ryzyku raka piersi piszę z dużą ostrożnością, bo każda kobieta ma swoją rodzinną historię. W badaniach na portalu medonet.pl dostępne są materiały pomocne w rozmowie z pacjentką.

Dobór schematu

W perimenopauzie, jeszcze z miesiączkami, stosuję schemat sekwencyjny: estradiol codziennie + progestagen 12-14 dni w miesiącu. Kobieta nadal miewa miesiączkę (kontrolowaną).

W pełnej postmenopauzie stosuję schemat ciągły: estradiol + progestagen codziennie. Po 3-6 miesiącach znikają krwawienia.

Dawki dobieram od najniższej skutecznej. Wizyty kontrolne co 3-6 miesięcy przez pierwszy rok, potem co 12 miesięcy.

Leczenie miejscowe: estrogen dopochwowy

U kobiet z objawami pochwowymi (suchość, bolesne stosunki, ZUM) bez nasilonych uderzeń gorąca, wystarczy estrogen dopochwowy. Dostępne formy: krem (Ovestin, Estrogel V), globulki (Vagifem).

Są bezpieczne i można stosować także u kobiet z przeciwwskazaniami do systemowej HTZ (nawet u części kobiet po raku piersi, po konsultacji z onkologiem).

O innych problemach kobiecych piszę w sekcji zdrowie kobiety .

Niehormonalne opcje

Dla kobiet, które nie mogą lub nie chcą stosować HTZ:

• Leki przeciwdepresyjne SSRI/SNRI w małych dawkach: paroksetyna 10 mg, wenlafaksyna 37,5 mg. Zmniejszają uderzenia gorąca o 30-60 procent.
• Gabapentyna 300 mg na noc, pomaga zasypiać i zmniejsza poty nocne.
• Klonidyna 25-75 mcg dwa razy dziennie.
• Fezolinetant, nowy lek (neurokiniński) specyficznie działający na ośrodek termoregulacji, dostępny od 2024 roku.
• Fitoestrogeny (soja, koniczyna czerwona, cimicifuga): efekt słaby lub umiarkowany, bezpieczny.
• Kognitywno-behawioralna terapia: zmniejsza zarówno uderzenia, jak i ich subiektywny wpływ.

Menopauza a styl życia

• Aktywność fizyczna 150 minut tygodniowo o umiarkowanej intensywności, w tym trening oporowy.
• Dieta śródziemnomorska.
• Ograniczenie alkoholu (nasila uderzenia gorąca i zwiększa ryzyko raka piersi).
• Rzucenie palenia.
• 1000-1200 mg wapnia dziennie, witamina D 2000 IU.
• Higiena snu: chłodna sypialnia 18 stopni, bawełniana pościel, naturalne materiały.

Historia pani Ewy

Pani Ewa otrzymała Oestrogel 1 mg rano + Utrogestan 100 mg wieczorem (schemat ciągły, bo była 2 lata po ostatniej miesiączce).

Po 4 tygodniach uderzenia gorąca spadły o 80 procent. Po 3 miesiącach pani Ewa pierwszy raz od roku przespała całą noc.

Po 6 miesiącach wróciła do pracy z pełną efektywnością i do sportu. Po roku zwiększyła dawkę do 1,5 mg rano, bo wieczorami miała jeszcze okazjonalne poty.

Densytometria wykazała stabilizację masy kostnej.

Najczęstsze błędy

• "Boję się hormonów" bez rozmowy o rzeczywistym ryzyku.
• Stosowanie samego estrogenu u kobiety z zachowaną macicą (ryzyko raka endometrium).
• Odkładanie HTZ na 10-15 lat po menopauzie (zmniejsza się skuteczność i rosną ryzyka).
• Branie HTZ bez badania piersi raz w roku i mammografii.
• Przypisywanie wszystkim objawów psychicznych wyłącznie menopauzie. Depresja wymaga osobnej diagnostyki.

Badania przed i w trakcie HTZ

• Mammografia raz w roku.
• USG piersi (szczególnie u kobiet z gęstymi piersiami) co roku.
• USG przezpochwowe (ocena endometrium) co 1-2 lata.
• Cytologia z HPV co 3-5 lat.
• Densytometria co 2 lata.
• Lipidogram, glukoza, TSH raz w roku.
• Ciśnienie tętnicze co wizytę.

Menopauza a życie seksualne

Obniżony estrogen powoduje, że błona śluzowa pochwy staje się cienka, mniej elastyczna i mniej nawilżona. Efekt: dyspareunia (bolesne stosunki), nawracające pęknięcia, zmniejszona satysfakcja seksualna, spadek libido.

Wiele kobiet cierpi w milczeniu, myśląc, że "to już zawsze tak będzie". Estrogen dopochwowy (Vagifem, Ovestin) skutecznie odwraca te zmiany po 4-8 tygodniach stosowania.

Można stosować przewlekle, nawet latami. Dodatkowo pomagają lubrykanty na bazie wody lub silikonu (do doraźnego stosowania) oraz nawilżacze regularne (raz dziennie przez 2-3 miesiące, Replens, Hyalo GYN).

Spadek libido jest zjawiskiem wieloczynnikowym. Poza estrogenem rolę odgrywa testosteron, którego produkcja również maleje z wiekiem.

W wybranych przypadkach stosuję niskie dawki testosteronu przezskórnego (poza wskazaniami rejestracyjnymi) w dawce 1/10 dawki męskiej, pod kontrolą stężenia i objawów androgennych.

To terapia niszowa, ale u kobiet z głębokim spadkiem libido daje dobre efekty. Przed rozważeniem zawsze wykluczam depresję, problemy w związku, leki antydepresyjne obniżające libido (SSRI).

Wczesna menopauza i przedwczesna niewydolność jajników

U około 1 procenta kobiet menopauza pojawia się przed 40 rokiem życia. Przyczyny to choroby autoimmunologiczne, genetyczne (zespół Turnera), stan po chemioterapii lub usunięciu jajników.

U tych kobiet HTZ jest praktycznie obowiązkowa aż do około 50 roku życia, bo chroni przed wczesną osteoporozą, chorobą serca i demencją.

Dawki są zwykle wyższe niż u kobiet w standardowym wieku menopauzy. Opieka wymaga współpracy ginekologa-endokrynologa z lekarzem rodzinnym.

Podsumowanie

Menopauza nie jest chorobą, ale jej objawy potrafią odebrać jakość życia na 7-10 lat.

Hormonalna terapia zastępcza, rozpoczęta w oknie czasowym, z użyciem estrogenu przezskórnego i mikronizowanego progesteronu, jest bezpieczna i wyjątkowo skuteczna.

W Polsce stosujemy ją zbyt rzadko, co wynika bardziej z lęku niż z faktów medycznych.

Jeżeli jesteś w wieku 45-60 lat i Twoje życie zmieniło się w walkę z uderzeniami gorąca i bezsennością, porozmawiaj z lekarzem ginekologiem o HTZ.

W wielu przypadkach jedna decyzja terapeutyczna zmienia dekadę życia.