Migrena: jak zapobiegać napadom i skutecznie je leczyć?

Migrena to nie "mocniejszy ból głowy". To choroba neurologiczna, w której pojedynczy napad potrafi wyłączyć pacjenta z życia na jeden, dwa, a czasem trzy dni.

W moim gabinecie kobieta w wieku 32 lat powiedziała niedawno: "Panie doktor, dwa dni w miesiącu leżę w ciemnym pokoju i płaczę, a w pracy udaję, że to tylko migrena, bo wstyd mi mówić, że nie daję rady".

W Polsce migrena dotyczy szacunkowo 3 do 4 milionów osób, częściej kobiet. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, publikowane m.in.

przez neurologia.mp.pl, jasno mówią, że przy więcej niż 4 napadach miesięcznie trzeba myśleć o profilaktyce.

Jak rozpoznać migrenę

Kryteria IHS (Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy) są proste.

Migrena bez aury to ból głowy trwający od 4 do 72 godzin, zwykle jednostronny, pulsujący, o nasileniu umiarkowanym do silnego, nasilający się przy ruchu, z towarzyszącą nudnością lub wymiotami, światłowstrętem i nadwrażliwością na dźwięki.

W migrenie z aurą dochodzą objawy neurologiczne (najczęściej wzrokowe: mroczki migoczące, ubytki w polu widzenia) trwające 5 do 60 minut przed bólem.

Pacjenci często przychodzą z diagnozą "bóle napięciowe" postawioną dekady temu. Warto prowadzić dzienniczek przez 2 do 3 miesięcy.

Portal pacjent.gov.pl udostępnia gotowy arkusz do notowania napadów, a aplikacje mobilne typu Migraine Buddy robią to za pacjenta. Na podstawie dziennika widać częstość, wyzwalacze i skuteczność leków.

Wyzwalacze

Każdy pacjent ma własny zestaw. Najczęstsze, które identyfikuję w gabinecie:

• Zmiana pogody i ciśnienia atmosferycznego.
• Niedobór snu albo "odspanie" w weekend.
• Głód, opuszczanie posiłków.
• Odwodnienie.
• Czerwone wino, piwo, dojrzewające sery, czekolada, glutaminian sodu.
• U kobiet: spadek estrogenów w fazie okołomiesiączkowej ("migrena menstruacyjna").
• Stres, a paradoksalnie także gwałtowne rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa).
• Nadużywanie leków przeciwbólowych (MOH, medication overuse headache), często zamyka pacjenta w błędnym kole.

Leczenie doraźne napadu

Podstawowa zasada: lek brany wcześnie działa lepiej niż lek brany po 3 godzinach cierpienia. Drabinka leczenia doraźnego z wytycznych Medycyny Praktycznej:

1. NLPZ

Naproksen 500 do 825 mg na początku napadu jest skuteczny w 40 do 50 procent łagodnych i umiarkowanych migren.

Ibuprofen 600 mg i kwas acetylosalicylowy 900 mg działają podobnie.

NLPZ warto łączyć z lekami przeciwwymiotnymi (metoklopramid 10 mg albo domperydon 10 mg), jeżeli dominują nudności, bo dodatkowo przyspieszają wchłanianie leków z żołądka.

2. Tryptany

Tryptany są lekiem z wyboru w migrenie umiarkowanej i ciężkiej, a także wtedy, gdy NLPZ nie pomagają.

Sumatryptan 50 lub 100 mg doustnie jest najlepiej przebadany i w Polsce dostępny również w formie domięśniowej (6 mg) oraz donosowej (10 i 20 mg).

Tabletka zaczyna działać po 30 do 60 minutach, iniekcja podskórna w 10 do 15 minut. U pacjentów z wymiotami forma parenteralna bywa ratunkiem.

Tryptan trzeba wziąć na początku bólu , gdy aura jest już za pacjentem i ból dopiero się rozwija.

Wzięcie go przed bólem (w aurze) nie ma przewagi, a u niektórych pacjentów może obniżyć skuteczność. Jeżeli po 2 godzinach ból nawraca, można powtórzyć dawkę.

Maksymalnie 2 dawki doustne na dobę.

Kiedy tryptany są przeciwwskazane

Choroba wieńcowa, stan po zawale, niekontrolowane nadciśnienie, migrena z nietypową aurą (hemiplegiczna, z aurą z pnia mózgu), ciąża w pierwszym trymestrze.

Łączenia tryptanów z lekami przeciwdepresyjnymi SSRI i SNRI kiedyś bardzo się obawiano ze względu na zespół serotoninowy; dziś wiemy, że ryzyko jest małe, ale pacjent musi wiedzieć, jak rozpoznać objawy (drżenia, pocenie, przyspieszone tętno, splątanie).

Profilaktyka: jak zmniejszyć częstość napadów

Profilaktykę wprowadzam, jeżeli pacjent ma więcej niż 4 napady w miesiącu, napady trwające powyżej 72 godzin lub napady słabo reagujące na leczenie doraźne. Celem jest redukcja częstości o co najmniej 50 procent w ciągu 3 miesięcy.

Beta bloker

Propranolol 40 do 160 mg dziennie albo metoprolol 50 do 200 mg. Dobre u młodych pacjentów bez astmy i bez bradykardii. Efekt zwykle widać po 6 do 8 tygodniach.

Topiramat

25 do 100 mg dziennie, zwiększany powoli. Działa bardzo dobrze, ale daje działania niepożądane: uczucie "mgły umysłowej", mrowienia palców, utrata wagi (co niektórzy pacjenci lubią), zwiększone ryzyko kamicy nerkowej.

Amitryptylina

10 do 50 mg wieczorem. Szczególnie dobra, gdy migrena współistnieje z zaburzeniami snu lub z bólem napięciowym.

Przeciwciała anty CGRP

Erenumab, fremanezumab, galkanezumab to nowoczesna klasa leków podawanych w iniekcji raz w miesiącu lub raz na 3 miesiące.

W Polsce są dostępne w programie lekowym NFZ dla pacjentów z migreną przewlekłą (powyżej 15 dni bólu głowy miesięcznie przez co najmniej 3 miesiące) po nieskuteczności co najmniej dwóch doustnych leków profilaktycznych.

Skuteczność u około 60 procent pacjentów, którzy wcześniej nie reagowali na standardową terapię.

Toksyna botulinowa

Procedura PREEMPT: 155 do 195 jednostek w 31 do 39 punktów na głowie i szyi, co 12 tygodni. Refundowana w migrenie przewlekłej. Duża zaleta: nie przenika do mózgu, działa lokalnie.

Styl życia: SEEDS

W brytyjskich poradniach neurologicznych uczymy pacjentów akronimu SEEDS:

• Sleep: 7 do 9 godzin, stałe pory snu, w weekendy nie dospywać więcej niż godzinę.
• Exercise: 150 minut tygodniowo aktywności aerobowej.
• Eating: regularne posiłki co 3 do 4 godzin, nie pomijać śniadania.
• Diary: dzienniczek napadów i wyzwalaczy.
• Stress: techniki oddechowe, CBT, mindfulness, regularny urlop.

Ból głowy z nadużywania leków (MOH)

Jeżeli pacjent bierze NLPZ powyżej 15 dni miesięcznie lub tryptany powyżej 10 dni miesięcznie przez dłużej niż 3 miesiące, migrena zamienia się w ból głowy z nadużywania.

Pacjent myśli, że bez tabletki padnie, a to leki napędzają ból.

Leczenie: odstawienie leku na 4 do 8 tygodni pod opieką lekarza, zazwyczaj z pomostem w postaci profilaktyki doustnej.

Po tym okresie u 60 do 70 procent pacjentów migrena wraca do swojej "pierwotnej" częstości, często niższej niż w fazie nadużywania.

Kiedy szukać pilnej pomocy

Są sygnały, które wymagają natychmiastowej konsultacji neurologicznej albo zgłoszenia na SOR:

1. Ból głowy, który narasta w ciągu minut do maksimum ("piorunujący") - może być krwotok podpajęczynówkowy.
2. Nowy typ bólu głowy u pacjenta powyżej 50 roku życia.
3. Objawy neurologiczne utrzymujące się powyżej godziny po ustąpieniu bólu.
4. Gorączka, sztywność karku, wysypka.
5. Ból głowy po urazie głowy.
6. Ból budzący ze snu regularnie o tej samej porze.

Kategorie

Jeżeli chcą Państwo zgłębić temat, polecam kategorię migrena oraz szerszą kategorię leczenie bólu, w której piszę o bólach napięciowych, klasterowych i neuralgiach.

Najczęstsze pytania

Czy migrena jest dziedziczna?

W dużym stopniu tak. Jeżeli jedno z rodziców ma migrenę, ryzyko u dziecka wynosi około 50 procent, przy obu rodzicach blisko 75 procent.

Czy migrena znika po menopauzie?

U wielu kobiet łagodnieje. Ale u 20 do 30 procent się pogarsza, zwłaszcza w okresie perimenopauzy.

Czy migrena podnosi ryzyko udaru?

Tak, migrena z aurą podwaja ryzyko udaru niedokrwiennego, szczególnie u kobiet palących papierosy i stosujących antykoncepcję zawierającą estrogen. Dla tych pacjentek tabletka dwuskładnikowa jest przeciwwskazana.

Podsumowanie : migrena jest chorobą przewlekłą, którą dzisiaj umiemy skutecznie leczyć na obu frontach: doraźnym i profilaktycznym.

Klucz to dziennik, wczesne interwencje doraźne (tryptan zanim rozwinie się pełny napad), leczenie wyzwalaczy i ocena kwalifikacji do nowoczesnych leków, jeżeli migrena staje się przewlekła.

Migrena u dzieci i nastolatków

Migrena zaczyna się coraz częściej w wieku szkolnym.

Dziecko może mieć ból głowy krótszy niż u dorosłych (2 do 72 godzin), często obustronny, z bólami brzucha zamiast typowych nudności. Rodzice mylą go z "nerwicą szkolną".

Dzienniczek prowadzony przez 2 miesiące ułatwia rozpoznanie. Leczenie doraźne u dzieci: ibuprofen 10 mg/kg albo paracetamol 15 mg/kg.

Tryptany ( sumatryptan donosowy, rizatryptan, zolmitryptan) są zarejestrowane dla nastolatków od 12 lat.

W profilaktyce u dzieci stosuje się amitryptylinę w niskich dawkach, propranolol i topiramat, zawsze po konsultacji neurologa dziecięcego.

Migrena w ciąży i karmieniu

W pierwszym trymestrze ciąży większość leków doustnych jest niewskazana. Paracetamol pozostaje bezpieczny. Metoklopramid można stosować doraźnie. Tryptany są kategorii C i używa się ich ostrożnie.

Ergotaminy są bezwzględnie przeciwwskazane. U wielu kobiet migrena w drugim i trzecim trymestrze łagodnieje, szczególnie w migrenie bez aury.

W okresie karmienia sumatryptan, ibuprofen i paracetamol uważa się za zgodne z karmieniem, można karmić 4 do 6 godzin po dawce leku.

Migrena menstruacyjna

U około 20 procent kobiet migrena pojawia się wyłącznie lub głównie w okresie okołomiesiączkowym (od 2 dni przed do 3 dnia miesiączki).

Mechanizm: gwałtowny spadek estrogenów w fazie lutealnej.

Opcje leczenia: krótkoterminowa profilaktyka NLPZ lub tryptanami 2 do 3 dni przed spodziewaną miesiączką, stała niska dawka estradiolu transdermalnego w fazie okołomiesiączkowej, ciągłe przyjmowanie antykoncepcji dwuskładnikowej (po wykluczeniu aury i palenia).

U każdej kobiety z migreną z aurą antykoncepcja dwuskładnikowa jest przeciwwskazana, rozważamy wtedy gestageny lub wkładkę wewnątrzmaciczną z lewonorgestrelem.

Współistniejące choroby

Migrena bardzo często współistnieje z innymi stanami, a leczenie obu naraz jest skuteczniejsze niż leczenie każdego osobno.

• Depresja i lęk: wenlafaksyna (SNRI) w dawce 75 do 150 mg leczy oba, amitryptylina niskodawkowa tak samo.
• Bezsenność: migrena karmi bezsenność, bezsenność napędza migrenę. Higiena snu i CBT-I rozrywają błędne koło.
• Otyłość: topiramat i redukcja masy ciała łącznie obniżają częstość napadów skuteczniej niż każda z tych strategii osobno.
• Nadciśnienie: beta bloker leczy oba. Wygodne dwa w jednym.
• Zaburzenia żywieniowe: głodówki i diety restrykcyjne są silnym wyzwalaczem migreny.

Rehabilitacja i fizjoterapia

U pacjentów z migreną często widzę napięcie mięśni karku i barków, punkty spustowe w mięśniach skroniowych i żwaczach, ograniczoną ruchomość odcinka szyjnego.

Fizjoterapia skierowana na tę okolicę (terapia manualna, igłoterapia sucha, ćwiczenia stabilizacji głęboko położonych mięśni szyi) redukuje częstość napadów o 20 do 30 procent w dobrze dobranych kohortach.

Warto w Polsce szukać fizjoterapeutów z certyfikatem pracy z bólami głowy.

Suplementy z dowodami

Garść preparatów ma opublikowane metaanalizy świadczące o umiarkowanej skuteczności w profilaktyce:

• Ryboflawina (witamina B2) 400 mg dziennie: redukcja częstości napadów o około 50 procent u części pacjentów po 3 miesiącach.
• Koenzym Q10 300 mg dziennie: podobny efekt, dobrze tolerowany.
• Magnez cytrynianowy 400 do 600 mg dziennie: szczególnie przy migrenie menstruacyjnej i z aurą.
• Witamina D: uzupełnienie niedoboru poprawia ogólny stan i może zmniejszać częstość napadów.

Suplementy nie zastąpią leku, ale mogą być dodatkiem u pacjentów, którzy nie tolerują leków doustnych albo czekają na kwalifikację do programu anty CGRP.

Technologie wspomagające

Na rynku polskim dostępne są urządzenia do neurostymulacji (Cefaly) noszone na czole przez 20 minut dziennie w profilaktyce, nieinwazyjne stymulatory nerwu błędnego (gammaCore) stosowane doraźnie.

Dowody umiarkowane, ale brak istotnych działań niepożądanych. Dla pacjentów, którzy niechętnie biorą tabletki, bywają dobrym kompromisem.