Nadciśnienie tętnicze: leczenie i zmiana stylu życia w Polsce

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą cichą.

Pacjenci zwykle świetnie się czują, a tymczasem w ich naczyniach przez lata buduje się mechaniczne uszkodzenie śródbłonka, które w pewnym momencie owocuje udarem, zawałem albo niewydolnością nerek.

Według danych NFZ i raportów Narodowego Funduszu Zdrowia nadciśnienie rozpoznane ma w Polsce około 11 milionów osób, a szacuje się, że kolejne 3 do 4 milionów nie wie, że chorują.

Połowa nie przyjmuje regularnie leków, a u kolejnej jednej trzeciej ciśnienie mimo leczenia nie jest wyrównane. Ten artykuł ma pomóc Państwu znaleźć się po właściwej stronie tej statystyki.

Co to jest nadciśnienie

Według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, publikowanych na portalu kardiologia.mp.pl, nadciśnienie rozpoznaje się, jeżeli w kilku pomiarach w gabinecie uzyskuje się wartości równe lub wyższe niż 140/90 mm Hg, albo w pomiarach domowych średnio 135/85 mm Hg, albo w całodobowej rejestracji (ABPM) 130/80 mm Hg.

Powyżej 180/110 mm Hg mówimy o nadciśnieniu ciężkim, które wymaga szybkiej interwencji.

Pacjenci często mylą nadciśnienie z "nerwicą".

Tak, stres i kofeina chwilowo podnoszą ciśnienie, ale nadciśnienie rozpoznajemy dopiero wtedy, gdy wysokie wartości utrzymują się przez tygodnie, powtarzają się o różnych porach i przy różnych nastrojach.

Dlatego tak ważne są pomiary w domu.

Jak mierzyć ciśnienie w domu

Zasady, które powtarzam każdemu nowemu pacjentowi:

• Aparat automatyczny, naramienny, z walidacją STRIDE BP. Aparaty nadgarstkowe są niedokładne u większości osób.
• Mankiet dopasowany do obwodu ramienia. Zbyt wąski zawyża wyniki.
• Mierzyć rano (przed lekami i śniadaniem) i wieczorem, przez 7 dni z rzędu. Za każdym razem dwa pomiary w odstępie minuty. Pierwszego dnia odrzucić.
• 5 minut spokojnego siedzenia przed pomiarem, stopy na podłodze, plecy oparte, ramię na wysokości serca.
• Nie rozmawiać, nie oglądać telewizji, nie trzymać telefonu.

Średnia z 6 dni (12 pomiarów rano i 12 wieczorem) jest wartością, na której opieram decyzje. Jednorazowe "skoki" do 170 po biegnięciu po schodach nie są wskazaniem do zwiększania leków.

Leki pierwszego rzutu

Większość pacjentów zaczyna leczenie od jednego z pięciu głównych mechanizmów, a wielu wymaga kombinacji dwóch w jednej tabletce. Poniżej omawiam cztery najczęściej używane leki, które znajdą Państwo w naszym serwisie.

Amlodypina

Amlodypina jest antagonistą wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny. Rozszerza naczynia obwodowe, obniża ciśnienie stabilnie w ciągu całej doby i ma bardzo długi okres półtrwania.

Dawki: 5 i 10 mg raz dziennie. Szczególnie dobra u osób starszych, u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i u pacjentów czarnoskórych.

Najczęstszy efekt uboczny: obrzęki kostek (dawka zależne, 5 do 15 procent pacjentów). Jest to reakcja miejscowa, nie zatrzymanie wody w całym organizmie, więc diuretyk problemu nie rozwiązuje.

Ramipryl

Ramipryl to inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE). Hamuje przekształcanie angiotensyny I w aktywną angiotensynę II. Dawki: 2,5 do 10 mg dziennie, zwykle raz na dobę.

Lek pierwszego wyboru u pacjentów z cukrzycą typu 2, po zawale, z niewydolnością serca i z białkomoczem.

U 10 do 20 procent pacjentów pojawia się suchy kaszel, który zwykle wymusza zmianę na sartan. U ciężarnych ACEI są bezwzględnie przeciwwskazane.

Walsartan

Walsartan to antagonista receptora AT1 dla angiotensyny II (sartan). Działanie podobne do ACEI, ale bez ryzyka kaszlu. Dawki: 80, 160 i 320 mg.

Chętnie łączony z amlodypiną w jednej tabletce (Exforge i jej odpowiedniki), co ułatwia przyjmowanie leków i zwiększa dyscyplinę terapeutyczną.

Wysoki cholesterol: nieodłączny towarzysz

U większości moich pacjentów z nadciśnieniem znajduję także zaburzenia lipidowe. Obniżenie LDL cholesterolu o każde 1 mmol/l redukuje ryzyko zdarzeń sercowo naczyniowych o około 20 procent.

Rozuwastatyna (5 do 40 mg dziennie) jest dzisiaj najczęściej przepisywaną statyną, dobrze tolerowaną i skuteczną.

Docelowe stężenie LDL zależy od ryzyka: dla pacjentów z cukrzycą albo po zawale celuję w mniej niż 1,4 mmol/l.

Więcej o statynach pisałam w powiązanych artykułach w kategorii wysoki cholesterol .

Zmiana stylu życia: fundament, nie dodatek

Portal pacjent.gov.pl i kampanie NFZ przypominają, że farmakoterapia działa najlepiej wtedy, gdy pacjent jednocześnie modyfikuje styl życia. Skumulowany efekt poniższych interwencji potrafi obniżyć ciśnienie skurczowe o 15 do 25 mm Hg, czyli więcej niż niejeden lek.

1. Sól: poniżej 5 g dziennie. Polska kuchnia jest przesolona, bo ukryta sól siedzi w pieczywie, wędlinach, kiszonych ogórkach, żółtym serze, gotowych sosach, zupkach instant. Czytanie etykiet to nawyk, który warto wyrobić.
2. Dieta DASH lub śródziemnomorska: dużo warzyw i owoców, pełne ziarna, chude białko, ryby dwa razy w tygodniu, oliwa zamiast masła, orzechy nieosolone.
3. Aktywność fizyczna: 150 minut tygodniowo umiarkowanego wysiłku (szybki marsz, rower) plus 2 sesje siłowe na duże grupy mięśniowe.
4. Masa ciała: spadek o 1 kg obniża ciśnienie skurczowe średnio o 1 mm Hg. Dla pacjenta ważącego 110 kg potencjał zmiany jest ogromny.
5. Alkohol: maksymalnie 10 g etanolu dziennie dla kobiet, 20 g dla mężczyzn. Wielu pacjentów odkrywa, że po całkowitej abstynencji przez miesiąc ciśnienie spada o 8 do 10 mm Hg.
6. Sen i bezdech: chrapanie + senność dzienna + nadciśnienie oporne = skierowanie do poradni zaburzeń snu.

Kiedy nadciśnienie jest oporne

Jeżeli mimo trzech leków w maksymalnych dawkach, z czego jeden jest diuretykiem, ciśnienie nadal przekracza cel, mówimy o nadciśnieniu opornym.

Wówczas szukam przyczyn wtórnych: zwężenia tętnicy nerkowej, aldosteronizmu pierwotnego, guza chromochłonnego, bezdechu sennego, stosowania leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, alkoholu lub steroidów anabolicznych.

W takich przypadkach pacjent trafia do poradni nadciśnienia tętniczego w ośrodku referencyjnym.

Najczęstsze pytania

Czy nadciśnienie leczy się do końca życia?

U zdecydowanej większości tak. Można natomiast zmniejszyć liczbę i dawki leków dzięki zmianie stylu życia. Widziałam pacjentów, którzy po redukcji 20 kg odstawili dwa z trzech leków.

Czy leki można brać wieczorem?

Badanie Hygia sugerowało, że wieczorna dawka może lepiej chronić serce, ale późniejsze większe badanie TIME tego nie potwierdziło. Pora przyjmowania jest mniej ważna niż regularność.

Co z suplementami obniżającymi ciśnienie?

Aronia, buraki i koenzym Q10 mają niewielki efekt. Nie zastąpią leku. Czosnek w kapsułkach obniża ciśnienie o 2 do 4 mm Hg, co jest istotne statystycznie, ale marginalne klinicznie.

Podsumowanie

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą, w której dobre wyrównanie ciśnienia oznacza dziesięć do piętnastu dodatkowych lat życia bez powikłań. Serce, mózg i nerki zasługują na tę inwestycję.

Więcej artykułów z tej dziedziny znajdą Państwo w kategorii nadciśnienie tętnicze oraz w powiązanej kategorii serce i układ krążenia .

Nadciśnienie u osób starszych

U pacjentów po 75 roku życia leczenie nadciśnienia pozostaje korzystne, ale ostrożniejsze.

Celem jest obniżenie ciśnienia skurczowego do przedziału 130 do 139 mm Hg, nie niżej, bo u starszych zbyt niskie wartości zwiększają ryzyko upadków, niedokrwienia mózgu i ostrego uszkodzenia nerek.

Zwracam uwagę na ciśnienie mierzone na stojąco: jeżeli po wstaniu spada o więcej niż 20 mm Hg, mówimy o hipotonii ortostatycznej i zwiększamy dawkę leku powoli, z krokiem co 4 tygodnie.

Pacjenci na wielu lekach (polifarmakoterapia) powinni regularnie mieć przeglądy lekowe, bo interakcje NLPZ, diuretyków, ACEI i PPI u seniora są źródłem hospitalizacji w ponad 10 procentach przypadków.

Nadciśnienie u kobiet w ciąży

W ciąży ACEI i sartany są bezwzględnie przeciwwskazane, bo uszkadzają nerki płodu. Bezpieczne leki to metyldopa, labetalol i nifedypina o przedłużonym uwalnianiu.

Kobieta z nadciśnieniem planująca ciążę powinna porozmawiać z lekarzem o zmianie leku jeszcze przed zajściem w ciążę.

Stan przedrzucawkowy (ciśnienie powyżej 140/90 mm Hg plus białkomocz lub uszkodzenie narządów po 20 tygodniu ciąży) jest stanem zagrażającym matce i dziecku, wymaga hospitalizacji i specjalistycznego leczenia.

Kryzys nadciśnieniowy: kiedy do SOR

Nagły wzrost ciśnienia skurczowego powyżej 180 mm Hg lub rozkurczowego powyżej 120 mm Hg z objawami (silny ból głowy, zaburzenia widzenia, duszność, ból w klatce piersiowej, zaburzenia świadomości, objawy udarowe) to stan nagły.

Pacjent powinien dzwonić na 112 albo zgłosić się na SOR. Nie zalecam samodzielnego "zbijania" ciśnienia kaptoprilem pod język w domu, bo zbyt szybki spadek może być niebezpieczny.

W spokojnych sytuacjach, bez objawów, gdy pomiar daje 180/110 mm Hg, wystarczy usiąść, odczekać 30 minut w cichym pokoju i ponownie zmierzyć.

W 70 procent przypadków wartości same wracają do niższych.

Refundacja i dostęp do leków

Większość leków hipotensyjnych jest w Polsce refundowana. Ramipryl , amlodypina , walsartan i rozuwastatyna w dawkach podstawowych kosztują po refundacji od kilku do kilkunastu złotych miesięcznie.

Program "Leki 75 plus" zapewnia wielu seniorom bezpłatne leki kardiologiczne.

Warto omówić to z lekarzem rodzinnym przy wypisywaniu recepty, bo nie każdy preparat ma ten sam poziom refundacji i czasem zamiana na tańszy odpowiednik oszczędza kilkadziesiąt złotych miesięcznie.

Szczegółową listę refundacyjną publikuje regularnie Ministerstwo Zdrowia.

Stres, praca, sen

Polska jest krajem, w którym średni Polak pracuje znacznie więcej godzin niż średnia OECD, śpi mniej niż 7 godzin i je posiłki nieregularnie.

To środowisko, w którym ciśnienie tętnicze rośnie.

Interwencje niefarmakologiczne, które najbardziej lubię polecać pacjentom w tym zakresie: 20 minut spaceru po pracy bez telefonu, 8 godzin w łóżku z wyciszeniem ekranów 60 minut przed snem, trening oddechowy (na przykład 4-7-8) przed trudnymi spotkaniami, regularny urlop bez sprawdzania służbowej poczty.

Nie są to "drobne rady", tylko interwencje medyczne, które obniżają ciśnienie i redukują zużycie leków.

Liczby, które warto znać na pamięć

• Cel ciśnienia domowego: 135/85 mm Hg dla większości dorosłych, 130/80 dla pacjenta z cukrzycą lub po zawale.
• Cel LDL: 3,0 mmol/l dla niskiego ryzyka, 1,8 dla wysokiego, 1,4 dla bardzo wysokiego.
• Cel HbA1c: 7 procent dla większości cukrzyków, 6,5 dla młodszych bez powikłań.
• Cel BMI: 20 do 25 kg/m2, obwód brzucha poniżej 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet.

Jeżeli mieszczą się Państwo w tych liczbach, ryzyko zawału i udaru w ciągu 10 lat spada o kilkadziesiąt procent.

Jak rozmawiać z lekarzem rodzinnym o nadciśnieniu

Wielu pacjentów podczas wizyty 15 minut nie ma czasu zadać wszystkich pytań. Warto przygotować je w punktach przed spotkaniem. Moja lista sugestii: Jakie są moje docelowe wartości ciśnienia?

Czy dawka mojego leku jest optymalna czy można ją zwiększyć? Czy potrzebuję drugiego leku, czy wystarczy jeden w większej dawce?

Jak często mam mierzyć ciśnienie w domu i czy zapisy mam przynosić na każdą wizytę? Jakie objawy oznaczają, że trzeba pilnie zadzwonić albo zgłosić się na SOR?

Czy mój lek wpływa na potencję (amlodypina i sartany są bezpieczne, diuretyki tiazydowe i starsze beta blokery mogą pogarszać)? Czy powinienem/powinnam mieć wykonane EKG i echo serca?

Kiedy badamy nerki (kreatynina, mocz)?

Mity, które warto obalić

• "Mam nadciśnienie tylko w gabinecie, w domu mam niskie". To nie zawsze jest dobra wiadomość. Nadciśnienie białego fartucha bywa początkiem prawdziwej choroby, a brak pomiarów domowych nie oznacza braku problemu.
• "Babcia brała to samo co ja i dożyła 95 lat". Każdy organizm reaguje inaczej, a to, że ktoś żył długo mimo nieleczonego ciśnienia, nie oznacza, że wszyscy tak zrobią.
• "Mierzenie w domu mnie stresuje, więc ciśnienie rośnie". Odwrotnie: regularne pomiary obniżają stres, bo przestajemy się domyślać i zaczynamy wiedzieć. Klucz to technika pomiaru i dobry aparat.
• "Leki niszczą nerki i wątrobę". W dawkach terapeutycznych leki hipotensyjne chronią nerki, a ich odstawienie z powodu niezweryfikowanych lęków prowadzi do niewydolności nerek częściej niż ich stosowanie.

Świąteczne i weekendowe pułapki

W Polsce grudzień i okres wielkanocny to najczęstsza pora skoków ciśnienia. Wędliny, pasztety, żurek, wódka, stres rodzinnych spotkań, brak snu.

Pacjenci, którzy przez 11 miesięcy dobrze się trzymają, na święta jedzą solone mięso i piją sześć lampek wina.

Efekt: ciśnienie skurczowe w pierwszym tygodniu stycznia bywa o 15 do 20 mm Hg wyższe. Ten efekt widzę co roku.

Dlatego zalecam w te okresy częstsze pomiary (codziennie rano) i powrót do diety DASH w ciągu tygodnia po świętach.

Nadciśnienie nie bierze urlopu i nie lubi bigosu z kiełbasą jałowcową.