Odchudzanie z lekami: czy Wegovy, Mounjaro i Saxenda działają?

Od kilku lat w moim gabinecie słyszę to samo pytanie przynajmniej raz w tygodniu: pani doktor, czy to prawda, że jest zastrzyk, po którym się chudnie?

Odpowiadam zawsze w ten sam sposób. Tak, są takie leki i działają naprawdę, ale nie są to cudowne tabletki, tylko poważne preparaty, które leczą chorobę zwaną otyłością.

W Polsce, według danych Narodowego Funduszu Zdrowia publikowanych na nfz.gov.pl , z nadwagą lub otyłością zmaga się ponad połowa dorosłych, a otyłość olbrzymia (BMI powyżej 40) dotyczy już niemal miliona osób.

To nie jest kwestia "silnej woli". To choroba metaboliczna z komponentem hormonalnym i genetycznym, którą wreszcie mamy czym leczyć.

Otyłość jako choroba, nie wstyd

Zanim zaczniemy mówić o lekach, muszę ustawić jedną rzecz. Otyłość jest wpisana na listę ICD-10 pod kodem E66 i traktowana dokładnie tak samo jak cukrzyca, nadciśnienie czy astma.

Portal pacjent.gov.pl publikuje przystępne materiały dla pacjentów, które wyjaśniają, że samo liczenie kalorii u osoby z otyłością zaawansowaną najczęściej nie wystarcza, bo ośrodek sytości w podwzgórzu jest rozregulowany.

Mózg woła "jedz", nawet gdy żołądek jest pełny. Leki z grupy analogów GLP-1 i GIP, o których opowiem za chwilę, naprawiają dokładnie ten mechanizm.

Wskaźnikiem, od którego zaczynam każdą rozmowę, jest BMI. Otyłość rozpoznajemy przy BMI powyżej 30, nadwagę między 25 a 30.

Leczenie farmakologiczne zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości rozważamy przy BMI od 30 wzwyż, a także przy BMI od 27, jeżeli występują choroby współistniejące, takie jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie, bezdech senny albo stłuszczenie wątroby.

Jak działają leki GLP-1?

GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1) to hormon wydzielany fizjologicznie przez jelita po posiłku. Mówi on trzustce, żeby wyrzuciła insulinę, spowalnia opróżnianie żołądka i informuje mózg, że jesteśmy najedzeni.

U osób z otyłością i cukrzycą odpowiedź GLP-1 jest stępiona. Nowoczesne leki to syntetyczne analogi tego hormonu, które działają nawet kilkadziesiąt razy dłużej niż naturalny GLP-1.

W praktyce oznacza to trzy rzeczy. Po pierwsze, pacjent szybciej czuje się syty i zjada mniej w ciągu dnia.

Po drugie, myśli o jedzeniu (tak zwany food noise) znacznie słabną. Wielu pacjentów mówi mi: "po raz pierwszy w życiu zapomniałem zjeść obiad".

Po trzecie, poprawia się glikemia i profil lipidowy, nawet zanim waga zacznie spadać.

Semaglutyd: Ozempic i Wegovy

Semaglutyd jest najszerzej przebadanym analogiem GLP-1. Występuje pod dwiema nazwami handlowymi o różnych wskazaniach.

Ozempic jest zarejestrowany w cukrzycy typu 2, a jego siostrzany preparat Wegovy (ta sama substancja w wyższych dawkach) w leczeniu otyłości.

W Polsce wielu pacjentów trafia na Ozempic jeszcze zanim dostanie Wegovy, bo lek został wcześniej wprowadzony do obiegu.

Dawki zaczynają się od 0,25 mg raz w tygodniu i stopniowo (co 4 tygodnie) zwiększamy je do 0,5, 1,0, 1,7 i w końcu 2,4 mg.

To powolne miareczkowanie jest kluczowe.

W badaniu STEP 1, opublikowanym w New England Journal of Medicine, pacjenci z otyłością tracili średnio około 15 procent masy ciała po 68 tygodniach terapii.

W praktyce widzę to samo: przy dobrej odpowiedzi spadek 10-20 kg w pierwszym roku jest realistyczny.

Najczęstsze działania niepożądane to nudności, zgaga, biegunka lub zaparcie, zmęczenie. Pojawiają się zwykle w pierwszych tygodniach i w ciągu miesiąca ustępują. U pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego ryzyko ataku kolki rośnie, więc zawsze pytam o USG jamy brzusznej.

Tyrzepatyd: Mounjaro

Mounjaro zawiera tyrzepatyd, cząsteczkę "podwójną", działającą na receptory GLP-1 i GIP jednocześnie. GIP to kolejny hormon jelitowy, a jego dodanie do GLP-1 daje efekt mocniejszy od samego semaglutydu.

Badanie SURMOUNT-1 wykazało średnią redukcję masy ciała około 21 procent po 72 tygodniach w dawce 15 mg. To obecnie najskuteczniejszy lek w tej klasie.

W Europie Mounjaro jest zarejestrowany zarówno w cukrzycy typu 2, jak i w otyłości (pod nazwą Zepbound lub Mounjaro, w zależności od kraju).

W Polsce lek jest dostępny na receptę, a dawki miareczkujemy podobnie jak semaglutyd: 2,5 mg, potem 5, 7,5, 10, 12,5 i 15 mg raz w tygodniu.

Profil działań niepożądanych jest porównywalny z Ozempic.

Komu polecam Mounjaro zamiast Wegovy?

Pacjentom z cukrzycą typu 2, u których zależy mi także na poprawie glikemii, oraz pacjentom z wyższym BMI (powyżej 35), gdzie liczę na głębszą utratę masy ciała.

Więcej na ten temat piszę w sekcji leki na otyłość .

Liraglutyd: Saxenda

Saxenda zawiera liraglutyd i była pierwszym analogiem GLP-1 zarejestrowanym w leczeniu otyłości, jeszcze przed erą semaglutydu. Od Wegovy różni się dwoma rzeczami.

Po pierwsze, trzeba ją podawać codziennie, a nie raz w tygodniu. Po drugie, średnia redukcja masy ciała jest mniejsza: około 6-8 procent po roku.

Mimo to Saxenda ma swoje miejsce w terapii.

Polecam ją pacjentom, którzy źle tolerują semaglutyd, kobietom planującym ciążę w perspektywie roku (krótszy okres półtrwania), oraz osobom, dla których codzienny zastrzyk jest psychologicznie łatwiejszy niż tygodniowy.

Miareczkowanie trwa 5 tygodni, od 0,6 mg do docelowych 3,0 mg dziennie. Podajemy ją w udo, ramię lub brzuch, o dowolnej porze dnia.

Orlistat: stary, ale wciąż pomocny

Zanim pojawiły się analogi GLP-1, podstawą farmakoterapii otyłości był orlistat .

Orlistat i oryginalny Xenical blokują lipazę trzustkową, dzięki czemu około 30 procent tłuszczu ze spożytego posiłku nie jest wchłaniane.

Efekt kliniczny jest skromny: średnio 3-5 kg więcej niż przy samej diecie po roku.

Orlistat ma dwie zalety. Jest niedrogi i dostępny bez recepty w dawce 60 mg (Alli) oraz na receptę w dawce 120 mg.

Nie powoduje ogólnoustrojowych skutków i nie wpływa na apetyt. Główna wada to tłuszczowe biegunki przy złamaniu zasad diety.

Pacjent szybko uczy się, ile tłuszczu może zjeść, żeby nie doznać "efektu ubocznego" w niestosownym miejscu.

Naltrekson z bupropionem: Mysimba

Mysimba działa inaczej niż analogi GLP-1. Łączy naltrekson (antagonista opioidowy) z bupropionem (lek wpływający na układ dopaminergiczny). Razem redukują "głód emocjonalny" i łaknienie słodkiego. Średnia redukcja masy to około 5-7 procent po roku.

Polecam Mysimba pacjentom, u których widzę wyraźny komponent uzależnienia od jedzenia (napady, podjadanie wieczorne, nagradzanie się słodkim). Lek jest doustny, więc atrakcyjny dla osób z lękiem przed zastrzykami.

Uwaga: przeciwwskazany jest w niekontrolowanym nadciśnieniu, u pacjentów z padaczką i u osób stosujących opioidowe leki przeciwbólowe.

Co daje terapia skojarzona?

U pacjentów z cukrzycą typu 2 i otyłością często łączę analog GLP-1 z metforminą i inhibitorem SGLT-2.

O związkach między otyłością a cukrzycą piszę szerzej w sekcji cukrzyca . Taka terapia, opublikowana w wytycznych Medycyny Praktycznej na mp.pl, daje najlepsze efekty metaboliczne i sercowo-naczyniowe.

Koszty i refundacja

Rozmowa o lekach GLP-1 w Polsce zawsze kończy się pytaniem o pieniądze. Wegovy w dawce 2,4 mg to koszt około 1300-1500 zł miesięcznie.

Mounjaro w dawce 10-15 mg: 1100-1400 zł. Saxenda: około 1000-1200 zł.

Ozempic: 500-900 zł w zależności od dawki, ale w Polsce refundowany tylko w cukrzycy typu 2 przy spełnieniu ściśle określonych kryteriów.

Dla pacjenta bez cukrzycy cała kuracja jest pełnopłatna.

Dla wielu pacjentów oznacza to, że leki te są poza zasięgiem. Staram się wtedy szukać rozwiązań pośrednich: orlistat jest kilkakrotnie tańszy, Mysimba również.

Ważne jest także to, że samo pojęcie leczenia farmakologicznego nie zwalnia z dietetyka i aktywności fizycznej. To ma być wsparcie, nie substytut zmiany stylu życia.

Czego się spodziewać w praktyce

Pierwsze 4 tygodnie: lekkie nudności, zmniejszenie apetytu, pacjent pije więcej wody. Od drugiego miesiąca: wyraźny spadek masy ciała, średnio 2-4 kg miesięcznie.

Po pół roku: zazwyczaj 10-12 kg mniej, poprawa ciśnienia, glikemii i cholesterolu. Po roku: plateau, które trzeba "rozbić" większym wysiłkiem dietetycznym.

Odstawienie leku bez utrwalonych nawyków żywieniowych prowadzi do odzyskania większości utraconej masy w ciągu roku.

Dlatego traktuję analogi GLP-1 jak insulinę w cukrzycy typu 1: lek, który prawdopodobnie trzeba będzie brać przewlekle, a jego odstawienie jest decyzją medyczną, a nie ekonomiczną. Więcej praktycznych wskazówek, dietetycznych i behawioralnych, opisałam na stronie odchudzanie.

Komu NIE wolno brać analogów GLP-1?

• Kobiety w ciąży i karmiące piersią (lek odstawiamy na co najmniej 2 miesiące przed planowaną koncepcją).
• Pacjenci po przebytym ostrym zapaleniu trzustki i z kamicą objawową.
• Osoby z rakiem rdzeniastym tarczycy w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (zespół MEN 2).
• Pacjenci z ciężkim gastroparezą.
• Dzieci poniżej 12 roku życia (u młodzieży 12-18 lat z otyłością olbrzymią semaglutyd jest zarejestrowany).

Najczęstsze pytania w gabinecie

Czy będę miał luźną skórę? Przy spadku 15-20 kg u młodszych osób skóra obkurcza się sama. Przy większej redukcji i po pięćdziesiątym roku życia czasem konieczna jest chirurgia plastyczna.

Czy mogę pić alkohol? Okazjonalnie tak, ale wielu pacjentów zauważa, że alkohol po GLP-1 wywołuje silniejsze nudności i mniejszą ochotę na drugą lampkę. To, nawiasem mówiąc, nie jest wadą.

Czy mogę zrobić sobie "wakacje od leku"? Niestety nie bez konsekwencji. Po 2-3 tygodniach bez leku apetyt wraca z wielką siłą, a z nim często waga.

Czy to bezpieczne na długą metę? Semaglutyd jest stosowany w cukrzycy od 2017 roku, obserwacje długoterminowe są uspokajające. Ryzyko raka tarczycy, o którym czasem piszą media, opiera się na badaniach na szczurach i nie znalazło potwierdzenia u ludzi.

Rola dietetyka i zmiany nawyków

Tylko raz w życiu widziałam w gabinecie pacjenta, który schudł 20 kg na analogu GLP-1 bez żadnych zmian w stylu życia.

Po odstawieniu leku wszystko wróciło w ciągu 8 miesięcy. Dlatego u każdego, kto zaczyna terapię, kieruję równolegle do dietetyka klinicznego. Wspólnie ustawiamy plan białkowo-warzywny z 3-4 posiłkami dziennie.

Podkreślam "białkowy", bo przy analogu GLP-1 apetyt spada o 30-40 procent, a jeżeli pacjent nie pilnuje białka, traci też masę mięśniową.

Cel to 1,2-1,6 g białka na kilogram masy ciała dziennie.

Druga rzecz to trening oporowy. Nie chodzenie po mieście, nie jazda na rowerze stacjonarnym (choć to też pomaga), tylko praca z obciążeniem 2-3 razy w tygodniu.

Przysiady, wyciskanie, wiosłowanie, martwy ciąg, choćby z lekkim ciężarem. Bez tego tracimy z 10 kilogramów aż 3 kilogramy mięśni, a to psuje metabolizm na długie lata.

Analogi GLP-1 a układ sercowo-naczyniowy

Semaglutyd w badaniu SELECT (2023) u pacjentów z otyłością i chorobą sercowo-naczyniową bez cukrzycy zmniejszył ryzyko zawału, udaru i zgonu z przyczyn sercowych o 20 procent.

To jest zmiana paradygmatu. Pierwszy raz lek odchudzający udowodnił, że wydłuża życie. Tyrzepatyd w badaniu SURPASS CVOT pokazał podobny profil.

Jeżeli pacjent ma otyłość i chorobę serca, jest to dodatkowy, potężny argument za leczeniem.

Moja opinia po trzech latach przepisywania analogów GLP-1

Widzę w gabinecie pacjentów, którzy po dwóch dekadach nieudanych prób tracą 30 kilogramów i przestają potrzebować leków na nadciśnienie, cukrzycę i bezdech senny.

Widzę jednak też tych, którzy po odstawieniu wszystko odzyskują. Analog GLP-1 jest lekiem genialnym, ale to tylko narzędzie.

Bez dietetyka, bez treningu, bez pracy nad głową efekt będzie krótkotrwały. Otyłość to przewlekła choroba, a przewlekłych chorób nie leczy się krótkim "kursem".

Podsumowanie

Analogi GLP-1 i GLP-1/GIP to największa rewolucja w leczeniu otyłości od dwudziestu lat. Są skuteczne, bezpieczne, a u wielu pacjentów zmieniają życie.

Nie są jednak magiczną pigułką: wymagają pracy z dietetykiem, zmiany stylu życia i długoterminowego myślenia o zdrowiu.

Jeżeli masz BMI powyżej 30 albo 27 z chorobami towarzyszącymi, porozmawiaj z lekarzem o tym, co w twojej sytuacji będzie najwłaściwsze. Otyłość jest chorobą. Zasługuje na leczenie.