Infeção urinária: quando é preciso tomar antibiótico?

A cistite é uma das razões mais frequentes de ida à farmácia e ao médico de família em Portugal, especialmente em mulheres.

"Arde quando urino, vou muitas vezes à casa de banho, o que tomo?" é a pergunta clássica.

Nem toda a infeção urinária precisa de antibiótico imediato, e a forma como tratamos estas infecções tem implicações importantes na resistência bacteriana.

Este guia, escrito na voz da a equipa editorial da Prescriptsy, explica como reconhecer uma infeção urinária, que exames fazer, quando e que antibiótico tomar e como prevenir recidivas.

O que é uma infeção urinária?

É a presença e multiplicação de microrganismos no trato urinário, habitualmente estéril, associada a sintomas clínicos. Dividimos em:

• Cistite: infeção da bexiga, baixa, com ardor, frequência, urgência, dor suprapúbica, eventualmente sangue na urina.
• Pielonefrite: infeção do rim, alta, com febre alta, calafrios, dor lombar, náuseas. É uma situação mais grave que exige atenção rápida.
• Prostatite: infeção da próstata no homem, aguda ou crónica.
• Uretrite: infeção da uretra, por vezes por patogénios sexualmente transmissíveis.

A grande maioria das cistites não complicadas em mulheres saudáveis é causada por Escherichia coli. Outras bactérias possíveis são Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus e enterococos.

Porque afecta mais as mulheres?

A uretra feminina é curta (cerca de 4 cm) e próxima do ânus, facilitando a colonização por bactérias intestinais. Metade das mulheres terá pelo menos uma cistite ao longo da vida. Os factores que aumentam o risco incluem:

• Atividade sexual recente (a chamada cistite de "lua-de-mel").
• Uso de espermicidas ou diafragma.
• Menopausa (atrofia vaginal e alteração do pH).
• Gravidez.
• Diabetes, imunossupressão, malformações urinárias, cálculos, algaliação.

Como reconhecer: os sintomas

Na cistite não complicada, três sintomas são quase diagnósticos: disúria (ardor a urinar), polaquiúria (muita vontade, pequenas quantidades) e urgência. Pode somar-se dor suprapúbica, urina turva, cheiro forte ou hematúria. Não há febre alta.

Quando há febre, arrepios, dor lombar (Murphy renal positivo), náuseas ou vómitos, estamos perante provável pielonefrite, que precisa de avaliação médica rápida e, por vezes, internamento.

Exames: tira reactiva e urocultura

A tira reactiva urinária, disponível na maioria das farmácias e centros de saúde, é uma ferramenta útil. Nitritos positivos sugerem infeção por bactérias gram-negativas (a maioria das E.

coli ). Leucócitos esterase positivos indicam inflamação. A combinação de ambos tem alta probabilidade diagnóstica numa mulher com sintomas típicos.

A urocultura identifica a bactéria e o perfil de sensibilidade antibiótica. Não a peço de rotina em cistites não complicadas, mas torna-se essencial quando:

• Há recidiva ou falha terapêutica.
• Os sintomas são atípicos.
• Trata-se de pielonefrite, gravidez, doente com algália, homem ou criança.
• O paciente teve antibiótico recente ou esteve internado.

Tratamento: quando antibiótico?

A decisão depende da apresentação e do paciente.

Em mulheres jovens saudáveis com sintomas clássicos ligeiros, a evidência recente mostra que uma pequena proporção resolve sem antibiótico com medidas sintomáticas (hidratação, analgesia, ibuprofeno).

Porém, a maioria dos casos clássicos beneficia de tratamento curto e eficaz, que abrevia sintomas e previne progressão.

Os antibióticos habitualmente usados em Portugal para cistite não complicada, seguindo orientações da DGS e do INFARMED, incluem:

• Fosfomicina trometamol em dose única oral (3 g), a primeira linha em muitas situações.
• Nitrofurantoína 100 mg de 6/6 ou 8/8 h durante 5 dias.
• Pivmecilinam 400 mg três vezes por dia durante 3 a 5 dias.

Quando estas opções não estão disponíveis ou há contraindicação, pode usar-se ciprofloxacina ou amoxicilina com ácido clavulânico, mas com cautela: as fluoroquinolonas têm restrições actuais pela EMA e a azitromicina tem indicação sobretudo em uretrites por clamídia, não em cistite comum. Todos pertencem à categoria antibióticos e antivirais. A cistite recorrente faz parte do domínio da saúde feminina.

Pielonefrite: atenção urgente

A pielonefrite exige avaliação presencial, urocultura antes do antibiótico, hidratação, analgesia e, na maioria dos casos, antibiótico oral (fluoroquinolona ou cefalosporina de 2.ª/3.ª geração) durante 7 a 14 dias. Em situações graves (sepsis, incapacidade de tolerar oral, gravidez, comorbilidades), o internamento é necessário. Contactar o SNS 24 é sempre uma boa primeira orientação.

Infeção urinária no homem

Qualquer infeção urinária no homem é considerada complicada até prova em contrário. Implica sempre urocultura, avaliação prostática e, muitas vezes, cursos antibióticos mais longos.

A prostatite aguda exige antibiótico que atinja bem a próstata, geralmente 2 a 4 semanas de tratamento.

Na gravidez

Mesmo a bacteriúria assintomática (bactéria na urina sem sintomas) é tratada na grávida, porque aumenta o risco de pielonefrite e parto pré-termo. A escolha do antibiótico tem de respeitar o perfil de segurança em cada trimestre.

Prevenção de recidivas

Para mulheres com cistites recorrentes, várias estratégias têm evidência:

• Hidratação: 2 a 2,5 litros de água por dia reduzem significativamente as recidivas.
• Urinar após relações sexuais.
• Higiene genital: evitar duches vaginais, sabões muito agressivos, limpar da frente para trás.
• Roupa interior de algodão e evitar humidade prolongada.
• Arando vermelho (proantocianidinas): evidência modesta mas positiva em algumas mulheres.
• Estrogénio tópico vaginal na pós-menopausa.
• D-manose: açúcar simples que bloqueia a adesão da E. coli, com algum suporte em ensaios pequenos.
• Profilaxia antibiótica em casos selecionados e muito recorrentes, sempre sob orientação médica.

Mitos frequentes

"Tenho de beber sumos ácidos": não alteram significativamente o pH urinário para fins terapêuticos.

"A infeção urinária é sempre por falta de higiene": falso, muitas mulheres com excelente higiene sofrem recidivas.

"Posso guardar antibióticos para a próxima crise": prática perigosa que promove resistência e mascara diagnósticos. Cada episódio merece avaliação individual.

Mensagem final

A infeção urinária é comum e tratável.

O segredo está em diagnosticar bem (sintomas + tira reactiva ou urocultura quando indicada), escolher o antibiótico certo no tempo certo e pelo tempo mais curto eficaz, e trabalhar a prevenção em quem recorre.

A automedicação repetida sem avaliação gera resistências e atrasa diagnósticos mais sérios.

Se hesita, contacte o SNS 24 ou o seu médico de família antes de começar qualquer tratamento.

Cistite recorrente: quando é demais?

Define-se cistite recorrente como 3 ou mais episódios em 12 meses, ou 2 em 6 meses.

Requer avaliação mais detalhada: revisão de factores de risco comportamentais, exame ginecológico (atrofia vaginal, prolapso), ecografia renovesical para excluir resíduo pós-miccional aumentado, cálculos ou malformações.

Em mulheres pós-menopáusicas, o estrogénio vaginal tópico reduz significativamente as recidivas, provavelmente o tratamento preventivo mais eficaz neste subgrupo.

Em mulheres jovens com recidivas relacionadas com a atividade sexual, a profilaxia antibiótica pós-coital pode ser uma opção temporária.

A escolha do antibiótico certo

A resistência antibiótica em Portugal é uma preocupação crescente. Dados epidemiológicos recentes mostram taxas elevadas de resistência da E.

coli urinária à ampicilina, ao trimetoprim-sulfametoxazol e, em algumas regiões, às quinolonas.

Isto justifica a preferência actual pela fosfomicina e nitrofurantoína, que mantêm boa sensibilidade e têm excelente concentração urinária.

A escolha deve ter em conta a alergia conhecida, a função renal, a gravidez, o uso de antibiótico nos últimos 3 meses e a urocultura quando disponível.

Sintomáticos úteis

Para alívio imediato enquanto o antibiótico actua:

• Ibuprofeno ou naproxeno reduzem a dor e a inflamação da parede vesical.
• Paracetamol como alternativa em caso de contraindicação a AINE.
• Antiespasmódicos urinários como a flavoxato ajudam no espasmo detrusor que causa urgência.
• Hidratação abundante: 2 a 2,5 litros nas primeiras 48 horas ajuda a "lavar" a bexiga.
• Calor local suprapúbico alivia o desconforto.

Infecções urinárias em idosos

No idoso, a apresentação pode ser atípica: confusão mental súbita, quedas, perda de apetite, febre sem sintomas urinários claros.

Atenção, porém, à bacteriúria assintomática, muito frequente em idosos institucionalizados e, em geral, não deve ser tratada. Tratar sem sintomas aumenta a resistência sem benefício.

A avaliação é individual, com particular atenção à função renal e às interacções medicamentosas.

Algaliação e infecção

Qualquer algália é porta de entrada para bactérias. As infecções urinárias associadas ao cateter são frequentes em doentes internados ou com algaliação prolongada.

A melhor prevenção é evitar a algaliação desnecessária, retirá-la assim que possível e substituir periodicamente quando permanente. Tratamento só se há sintomas, não perante colonização assintomática.

Impacto psicológico

Não falamos muito disto, mas as cistites recorrentes têm impacto significativo na qualidade de vida, no sono e até na vida sexual.

Muitas mulheres desenvolvem ansiedade antecipatória, medo de relações, evitamento social. Abordar este impacto é parte do tratamento: ouvir, validar, oferecer um plano claro e, quando necessário, apoio psicológico.

Mitos sobre infecção urinária

"Vitamina C acidifica a urina e trata a cistite": não, a evidência é insuficiente e doses altas podem formar cálculos.

"Bicarbonato alivia": pode mascarar sintomas, não trata a infecção. "Cranberry é tratamento": é prevenção em algumas mulheres, não trata episódio agudo.

"Antibiótico por 10 dias é sempre melhor": não, para cistite não complicada cursos curtos são igualmente eficazes e causam menos efeitos adversos e menos resistência.

Papel do farmacêutico

O farmacêutico comunitário é frequentemente o primeiro profissional a ser consultado.

A sua função: identificar situações que exigem médico (sinais de pielonefrite, homem, gravidez, crianças, diabetes, imunossupressão, sintomas de DST), aconselhar medidas sintomáticas, reforçar hidratação e orientar quando é adequado usar tira reactiva disponível na farmácia.

Os farmacêuticos portugueses têm um papel crescente na articulação com cuidados primários nas cistites simples.