Furosemida

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Furosemida, Guia Clínico Completo

Furosemida (também escrita furosemide na nomenclatura internacional) é um diurético de alça de potência elevada, sintetizado pela primeira vez em 1962 e disponível em Portugal sob múltiplas denominações comerciais e como genérico.

É um dos medicamentos mais prescritos em cardiologia, nefrologia e medicina interna em todo o mundo, incluindo em Portugal, sendo essencial no arsenal terapêutico para o controlo do volume de fluidos em diversas patologias.

Na minha prática clínica, a furosemida é frequentemente o primeiro diurético escolhido para situações de sobrecarga hídrica aguda, como a descompensação da insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar, bem como para o edema crónico resistente a diuréticos tiazídicos.

A sua potência, rapidez de acção (efeito diurético dentro de 30-60 minutos após administração oral, ou 5-15 minutos após administração endovenosa) e versatilidade de apresentações (oral, intramuscular, intravenosa) tornam-na indispensável tanto em ambulatório como em contexto hospitalar.

Em Portugal, a furosemida encontra-se disponível em comprimidos de 20 mg, 40 mg e 500 mg, em solução oral e em solução injectável (10 mg/ml).

A apresentação mais utilizada em ambulatório é o comprimido de 40 mg.

A prescrição em Portugal requer receita médica, sendo comparticipada pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) nas indicações aprovadas.

1. O que é a Furosemida

A furosemida pertence à classe dos diuréticos de alça, designação que se refere ao local anatômico de acção principal, o ramo ascendente espesso da ansa de Henle no túbulo renal.

Esta localização de acção confere à furosemida uma potência diurética muito superior à dos diuréticos tiazídicos (que actuam no túbulo contornado distal), podendo provocar excreção de até 20-25% do sódio filtrado glomerularmente em comparação com os 5-8% dos tiazídicos.

Quimicamente, a furosemida é um derivado do ácido antranílico com um grupo sulfonamida, pertencente à família das benzossulfonamidas. O seu peso molecular é de 330,74 Da.

É fracamente solúvel em água a pH neutro mas dissolve-se bem em meio alcalino, o que tem implicações na preparação de formulações injectáveis (pH 8-9).

A furosemida é um fármaco com nome genérico internacionalmente reconhecido.

Em Portugal, está disponível como genérico de várias empresas farmacêuticas e também sob denominações comerciais como Lasix (marca original da Sanofi).

Para efeitos práticos, o genérico e o original têm bioequivalência demonstrada e eficácia clínica equivalente.

2. Mecanismo de acção

A furosemida actua como inibidor específico e reversível do cotransportador de Na-K-2Cl (NKCC2) localizado na membrana luminal das células do ramo ascendente espesso da ansa de Henle.

Este cotransportador é responsável pela reabsorção de sódio, potássio e cloreto da urina tubular para as células epiteliais renais.

A inibição do NKCC2 pela furosemida resulta em:

• Redução da reabsorção de NaCl no ramo ascendente, com aumento da chegada de sódio ao túbulo distal
• Dissipação do gradiente osmótico medular do interstício renal, comprometendo a concentração da urina e favorecendo a excreção de água
• Aumento da excreção urinária de Na, K, Cl, Ca e Mg, a excreção aumentada de potássio e magnésio é responsável pelas hipocaliemia e hipomagnesemia frequentes com uso crónico
• Activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona secundariamente, que tende a contrabalançar parcialmente o efeito natriurético

Para além do efeito renal directo, a furosemida em doses elevadas (administração IV) tem efeito vasodilatador venoso independente do efeito diurético, mediado por prostaglandinas vasodilatadoras.

Este efeito vasodilatador contribui para o alívio rápido da dispneia no edema pulmonar agudo, ocorrendo antes do início da diurese máxima.

Farmacocineticamente, a furosemida oral tem biodisponibilidade de 50-70%, com início de acção em 30-60 minutos e duração de 4-6 horas.

A via intravenosa tem início de acção em 5-15 minutos com pico às 30 minutos.

A eliminação é predominantemente renal (80%), tanto por filtração glomerular como por secreção tubular activa.

Em insuficiência renal, a secreção tubular está comprometida e são necessárias doses mais elevadas para atingir concentrações intratubulares eficazes.

3. Indicações terapêuticas

As indicações terapêuticas aprovadas pelo Infarmed para a furosemida em Portugal incluem:

Edema associado a insuficiência cardíaca:

• Insuficiência cardíaca crónica com edema periférico e/ou pulmonar
• Descompensação aguda da insuficiência cardíaca com edema pulmonar (via IV em contexto hospitalar)
• Terapêutica de manutenção em insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida ou preservada

Edema de origem hepática e renal:

• Ascite e edema na cirrose hepática (em combinação com espironolactona)
• Síndrome nefrótico com edema significativo
• Insuficiência renal crónica com sobrecarga hídrica
• Insuficiência renal aguda oligúrica

Hipertensão arterial:

• HTA refractária a outras terapêuticas de primeira linha
• HTA em doentes com insuficiência renal crónica grave (quando os tiazídicos perdem eficácia)
• Emergências hipertensivas (IV em contexto hospitalar)

Outras indicações:

• Hipercalcemia grave (como medida temporária, em combinação com fluidoterapia IV)
• Intoxicação por fármacos de eliminação renal aumentada com diurese forçada

4. Posologia e modo de administração

A posologia da furosemida é altamente variável e deve ser individualizada conforme a indicação, a resposta diurética e a função renal do doente:

Edema por insuficiência cardíaca (adultos):

• Dose inicial habitual: 20-40 mg pela manhã
• Titulação: aumentar 20-40 mg a cada 6-8 horas até obter resposta diurética adequada
• Dose de manutenção habitual em ambulatório: 20-80 mg/dia em dose única matinal
• Doses elevadas (até 600 mg/dia em casos refractários): apenas sob supervisão especializada

HTA (adultos):

• 20-80 mg/dia em dose única ou duas tomas
• Em HTA com insuficiência renal grave: podem ser necessárias doses superiores

Insuficiência renal crónica:

• Doses maiores necessárias (necessidade de atingir concentrações intratubulares eficazes): 80-600 mg/dia

Crianças:

• Oral: 1-3 mg/kg/dia, máximo 40 mg/dia

Regras práticas de administração:

1. Tomar preferencialmente de manhã para minimizar a noctúria
2. Se tomar duas doses diárias, a segunda dose não deve ser depois das 16h
3. Pode ser tomado com ou sem alimentos (alimentos reduzem ligeiramente a velocidade mas não a extensão da absorção)
4. Não interromper abruptamente em insuficiência cardíaca sem orientação médica (risco de descompensação)

5. Contraindicações

• Hipersensibilidade à furosemida, a sulfonamidas ou a qualquer excipiente
• Anúria sem melhoria com teste de furosemida IV: insuficiência renal anúrica sem resposta à furosemida
• Insuficiência renal aguda por substâncias nefrotóxicas ou hepatotóxicas
• Pré-coma e coma hepático
• Hipocaliemia grave: não corrigida
• Hiponatremia grave: não corrigida
• Hipovolemia ou desidratação
• Hipersensibilidade a sulfonamidas (possível reactividade cruzada)
• Aleitamento (excretada no leite materno)

6. Efeitos secundários

A furosemida tem um perfil de efeitos secundários bem estabelecido, relacionados maioritariamente com o seu mecanismo de acção:

Electrolíticos e metabólicos (muito frequentes com uso crónico):

• Hipocaliemia: o efeito secundário mais comum e clinicamente mais relevante. Pode causar fraqueza muscular, cãibras, obstipação, arritmias cardíacas (especialmente em doentes a tomar digoxina). Monitorizar potássio sérico regularmente
• Hiponatremia: especialmente em idosos e com doses elevadas
• Hipomagnesemia: pode contribuir para arritmias refractárias
• Hipocalcemia: com uso prolongado
• Hiperuricemia: pode precipitar ou agravar a gota; a furosemida compete com a excreção tubular de ácido úrico
• Hiperglicemia: pode agravar diabetes mellitus pré-existente
• Hiperlipidemia: aumento transitório de triglicerídeos e colesterol LDL

Hemodinâmicos:

• Hipotensão ortostática, especialmente em idosos
• Desidratação e hipovolemia com doses excessivas
• Aumento da creatinina sérica (azotemia pré-renal) por redução da perfusão renal

Ototoxicidade:

• Tinnitus (acufenos), hipoacusia transitória ou permanente, risco aumentado com doses IV elevadas, administração IV rápida, insuficiência renal e uso concomitante de aminoglicosídeos ou outros agentes ototóxicos

Gastrointestinais:

• Náuseas, vómitos, diarreia, obstipação

Raros mas graves:

• Trombocitopenia, leucopenia
• Pancreatite aguda
• Necrose intersticial renal (com doses muito elevadas)

Em caso de sinais de desidratação grave (sede intensa, boca seca, ausência de urina, hipotensão), tonturas intensas ao levantar, ou arritmia cardíaca, contacte imediatamente o SNS 24 (808 24 24 24) ou dirija-se a uma urgência (112).

7. Interacções medicamentosas

A furosemida tem numerosas interacções clínicas relevantes que o médico deve considerar:

Interacções que aumentam o risco de hipocaliemia:

• Outros diuréticos (tiazídicos, acetazolamida)
• Corticosteroides sistémicos e ACTH
• Anfotericina B
• Laxantes estimulantes em uso crónico

Interacções que potenciam a ototoxicidade:

• Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina, tobramicina), combinação de alto risco
• Vancomicina
• Ácido etacrínico (outro diurético de alça)
• Cisplatina

Interacções farmacodinâmicas importantes:

• Digoxina: a hipocaliemia induzida pela furosemida aumenta a toxicidade da digoxina (arritmias)
• Anti-hipertensores: potenciação do efeito hipotensor; ajuste de doses pode ser necessário
• AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenac): reduzem o efeito diurético e natriurético da furosemida; podem provocar insuficiência renal aguda na combinação furosemida + AINE + IECA/ARA (tríade perigosa)
• IECA e ARA: risco de hipotensão grave na primeira dose; iniciar com dose baixa de furosemida
• Lítio: a furosemida reduz a clearance do lítio, aumentando o risco de toxicidade por lítio
• Sucralfato: reduz a absorção da furosemida oral; separar por pelo menos 2 horas

8. Populações especiais

Idosos: Os doentes idosos são particularmente vulneráveis aos efeitos adversos da furosemida: hipotensão ortostática com risco de quedas, desidratação, hiponatremia, hipocaliemia e deterioração da função renal.

Nas minhas consultas com doentes idosos, prefiro iniciar com doses baixas (20 mg/dia) e titular lentamente, com monitorização mais frequente dos electrólitos e da creatinina.

Gravidez: A furosemida atravessa a barreira placentária.

O uso durante a gravidez deve ser limitado a situações de necessidade inequívoca, pois o tratamento materno pode causar trombocitopenia, hipocaliemia e hiponatremia neonatais.

Não usar no primeiro trimestre por falta de dados de segurança. O edema fisiológico da gravidez não é indicação para diuréticos.

Aleitamento: A furosemida é excretada no leite materno e pode inibir a lactação. Contraindicada durante o aleitamento.

Insuficiência renal: Paradoxalmente, doses mais elevadas de furosemida são frequentemente necessárias em insuficiência renal, pois a secreção tubular do fármaco está comprometida e são necessárias concentrações intratubulares mais elevadas para atingir eficácia.

A monitorização da creatinina e dos electrólitos deve ser mais frequente.

Insuficiência hepática: Usar com extrema precaução na cirrose hepática. O desequilíbrio electrolítico induzido pela furosemida (especialmente hipocaliemia e hiponatremia) pode precipitar encefalopatia hepática.

A combinação com espironolactona é frequentemente preferida na cirrose, com rácio furosemida:espironolactona de 40:100 mg para manter o equilíbrio electrolítico.

9. Monitorização médica

A monitorização regular é essencial para o uso seguro da furosemida a longo prazo:

• Electrólitos séricos (Na, K, Mg, Ca): antes de iniciar, após 1-2 semanas de qualquer ajuste de dose, e depois de 3 em 3 meses em doentes estáveis
• Função renal (creatinina, ureia, taxa de filtração glomerular): mesma frequência que os electrólitos
• Pressão arterial: supino e ortostático, especialmente em idosos, no início do tratamento e após cada ajuste de dose
• Ácido úrico: anualmente ou se aparecerem sintomas de gota
• Glicemia em jejum: anualmente em doentes diabéticos ou com factores de risco para diabetes
• Peso corporal diário: o doente deve pesar-se diariamente (mesma hora, mesma roupa) para detectar retenção hídrica recorrente; ensino da automonitorização é essencial
• Avaliação da audição: se doses elevadas IV ou factores de risco para ototoxicidade

10. Armazenamento

Furosemida comprimidos devem ser armazenados a temperatura inferior a 25°C, ao abrigo da luz e humidade. Manter na embalagem original. Não armazenar em casa de banho.

A solução injectável deve ser protegida da luz e não deve ser usada se apresentar coloração amarelada. Não utilizar após o prazo de validade.

Manter fora do alcance de crianças. Devolver os medicamentos não utilizados à farmácia.

11. Perguntas frequentes

Porque é que o médico me mandou tomar furosemida de manhã? A furosemida provoca diurese intensa nas 4-6 horas seguintes à toma.

Se tomada ao final do dia ou à noite, causará noctúria frequente, perturbando o sono.

A toma matinal permite que o período de diurese máxima coincida com o horário de vigília.

Tenho de tomar potássio com a furosemida? Nem sempre, mas frequentemente sim. A furosemida causa perda de potássio pela urina, podendo provocar hipocaliemia (baixo potássio no sangue).

O médico avaliará a necessidade de suplementação de potássio (cloreto de potássio oral) ou de combinar com um diurético poupador de potássio (espironolactona, amilorida) com base nas análises.

Comer alimentos ricos em potássio (banana, laranja, feijão) pode ajudar mas raramente é suficiente sozinho.

O que fazer se me esquecer de tomar a furosemida?

Se se lembrar no mesmo dia, tome o comprimido assim que se lembrar, mas não tome dois comprimidos no mesmo dia para compensar.

Se já passou para o dia seguinte, omita a dose esquecida e continue normalmente. A omissão ocasional não é perigosa mas o inchaço pode aumentar temporariamente.

Posso beber álcool enquanto tomo furosemida? O álcool potencia o efeito hipotensor da furosemida e aumenta o risco de hipotensão ortostática (tonturas ao levantar).

Em consumo moderado ocasional o risco é pequeno, mas em consumo excessivo pode ser perigoso, especialmente em idosos.

Posso tomar ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios com furosemida? Deve evitar anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como ibuprofeno, naproxeno ou diclofenac sem consultar o seu médico.

Os AINEs reduzem a eficácia da furosemida e, em combinação com IECA ou ARA (medicamentos para o coração/hipertensão), podem causar insuficiência renal aguda.

12. Alternativas terapêuticas

Dependendo da indicação, existem alternativas à furosemida disponíveis em Portugal:

• Torasemida (Unat): Outro diurético de alça com maior biodisponibilidade oral (80% vs 50-70% da furosemida) e menor excreção de potássio. Pode ser preferível em doentes com absorção intestinal variável ou hipocaliemia recorrente
• Hidroclorotiazida ou indapamida: Diuréticos tiazídicos para HTA leve-moderada com função renal preservada; menos potentes mas com menos perturbações electrolíticas
• Espironolactona (Aldactone): Diurético poupador de potássio com efeito anti-aldosterona. Essencial na cirrose hepática e como associação na insuficiência cardíaca
• Eplerenona (Inspra): Antagonista selectivo da aldosterona, menos efeitos antiandrogénicos que a espironolactona
• Inibidores SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): Nos doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida ou preservada, os inibidores SGLT2 têm efeito natriurético e diurético moderado com benefício cardiovascular e renal adicional, podendo reduzir a necessidade de furosemida
• Restrição de sal e água: Medida não farmacológica essencial e complementar a qualquer diurético. Instruo os meus doentes com insuficiência cardíaca a restringir o sódio a menos de 2 g/dia e a monitorizar o peso diariamente

13. Referências e fontes

• Infarmed, Resumo das Características do Medicamento: Furosemida 40 mg comprimidos. Disponível em: infarmed.pt
• Direcção-Geral da Saúde (DGS), Norma de Orientação Clínica: Tratamento Farmacológico da Insuficiência Cardíaca Crónica Sistólica: dgs.pt
• Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Normas de Orientação Clínica para Insuficiência Cardíaca (adaptadas das guidelines ESC 2021)
• SNS 24 (linha de saúde): 808 24 24 24, urgência: 112
• McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726
• Wile D. Diuretics: a review. Ann Clin Biochem. 2012;49(Pt 5):419-431