Andningsvägar

Behandling av sjukdomar i andningsvägarna i Sverige: astma, KOL och allergi

Omfattande guide till astma, KOL och andra luftvägssjukdomar

Andningsvägarnas sjukdomar: diagnostik, behandling och uppföljning i Sverige

Översikt över andningsvägarnas sjukdomar

Andningsvägarna indelas anatomiskt i övre luftvägar (näsa, bihålor, svalg, struphuvud) och nedre luftvägar (luftstrupe, bronker, bronkioler, alveoler).

Sjukdomar som drabbar dessa strukturer varierar från vanliga förkylningar till kroniska tillstånd som kan vara livshotande.

I Sverige står luftvägssjukdomar för en betydande andel av primärvårdens besök och är den vanligaste orsaken till akutbesök under vintermånaderna.

Astma

Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av bronkobstruktion, hyperreaktivitet och variabla symtom som hosta, pip i bröstet, andnöd och tryck över bröstet.

Diagnosen ställs genom anamnes, spirometri med reversibilitetstest (ökning av FEV1 med minst 12 procent och 200 ml efter bronkdilatation) samt vid behov PEF-mätningar över två veckor eller provokationstest.

Behandlingstrappan för astma

Svenska och internationella GINA-riktlinjer bygger på en stegvis behandlingstrappa. På steg 1 och 2 rekommenderas inhalerad kortikosteroid (ICS) i låg dos kombinerad med formoterol vid behov.

Vid otillräcklig kontroll höjs dosen eller läggs långverkande beta-2-agonist (LABA) till som underhåll.

På högre steg kan långverkande muskarinreceptorantagonist (LAMA), leukotrienreceptorantagonister eller biologiska läkemedel som omalizumab, mepolizumab eller dupilumab övervägas vid svår astma.

Inhalationsteknik

Korrekt inhalationsteknik är avgörande för behandlingens effekt. Studier visar att upp till 70 procent av patienterna använder sin inhalator fel. Vårdcentraler och apotek erbjuder inhalationsgenomgång. Sköljning av munnen efter användning av ICS minskar risken för munsvamp och heshet.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

KOL är en progressiv sjukdom med kronisk luftflödesbegränsning, oftast orsakad av tobaksrök eller annan inhalerad skadlig exponering.

I Sverige är rökning den dominerande orsaken, men yrkesexponering för damm och kemikalier bidrar. Diagnosen ställs med spirometri: kvot FEV1/FVC under 0,7 efter bronkdilatation bekräftar obstruktion.

GOLD-stadier och behandling

KOL graderas enligt GOLD i stadier A till D baserat på symtombörda och exacerbationsrisk.

Behandlingen inkluderar kortverkande bronkdilatatorer vid behov (SABA, SAMA), långverkande bronkdilatatorer som underhåll (LABA, LAMA), kombinationspreparat och vid frekventa exacerbationer tillägg av ICS.

Rökstopp, fysisk träning genom lungrehabilitering, vaccinationer och vid svår sjukdom syrgasbehandling utgör hörnstenar.

Exacerbationer

KOL-exacerbationer behandlas med ökad bronkdilaterande behandling, peroral prednisolon 30 till 40 mg i 5 dagar och vid bakteriella tecken antibiotika (amoxicillin, doxycyklin). Vid svår exacerbation krävs sjukhusvård med syrgas, icke-invasiv ventilation och intensiv övervakning.

Allergisk rinit

Allergisk rinit orsakas av IgE-medierad reaktion mot pollen, kvalster, djurepitel eller mögel. Symtom är nästäppa, klåda, nysningar och rinnande näsa, ofta kombinerat med ögonbesvär.

Diagnostik omfattar anamnes, pricktest och IgE-analys. Behandlingen bygger på allergenundvikande, nasala kortikosteroider (mometason, flutikason), peroralt antihistamin (loratadin, cetirizin, desloratadin) och vid svåra fall allergen immunterapi.

Luftvägsinfektioner

Övre luftvägsinfektioner är oftast virala och kräver ingen antibiotika. Läkemedelsverket rekommenderar aktiv exspektans. Akut bronkit är i de flesta fall viral.

Pneumoni (lunginflammation) kräver antibiotika: amoxicillin som förstahandsval vid samhällsförvärvad pneumoni, vid pencillinallergi doxycyklin. Pneumonisymtom är hög feber, hosta med purulent upphostning, andfåddhet och pleuritsmärta.

CRB-65-score används för att bedöma allvarlighetsgrad och vårdnivå.

Lungcancer

Lungcancer är en ledande cancerdödsorsak i Sverige med cirka 4 000 nya fall per år. Rökning är den dominerande riskfaktorn.

Symtom som hosta i över tre veckor, blodig upphostning, viktnedgång och andfåddhet hos riskpatient ska leda till snabb utredning med lungröntgen, DT thorax och bronkoskopi.

Behandlingen omfattar kirurgi, strålterapi, kemoterapi, målriktad terapi mot EGFR, ALK, ROS1 och immunterapi med PD-1-hämmare.

Sömnapné

Obstruktiv sömnapné kännetecknas av upprepade andningsuppehåll under sömn, snarkning och dagtrötthet. Diagnostik sker med polygrafi eller polysomnografi. Behandling med CPAP (continuous positive airway pressure) är förstahandsval vid måttlig till svår sömnapné. Viktnedgång och lägesbehandling hjälper vid lindrig sömnapné.

Tuberkulos

Tuberkulos är ovanlig i Sverige men förekommer, framför allt hos personer från högendemiska områden. Aktiv lungtuberkulos behandlas med fyrdos isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol under 2 månader följt av isoniazid och rifampicin i ytterligare 4 månader enligt Folkhälsomyndigheten.

Tobaksavvänjning

Rökstopp är den mest kostnadseffektiva interventionen vid KOL och reducerar risken för lungcancer, hjärt-kärlsjukdom och för tidig död. Vårdcentraler erbjuder strukturerad tobaksavvänjning. Läkemedel som nikotinersättning, vareniklin och bupropion ökar lyckfrekvensen. Samtal baserat på motiverande intervju kombineras med farmakologisk behandling.

Vaccinationer

Folkhälsomyndigheten rekommenderar årlig influensavaccination för personer över 65 år, gravida och personer med kronisk lungsjukdom. Pneumokockvaccin ges som engångsdos till samma grupper. Covid-19-vaccination uppdateras säsongsvis. Kikhostevaccin ingår i barnvaccinationsprogrammet och rekommenderas under graviditet.

När ska man söka vård?

Ring 112 vid svår andnöd i vila, blåa läppar, bröstsmärta eller medvetandepåverkan.

Kontakta 1177 eller vårdcentralen vid hosta över 3 veckor, blodig upphostning, feber över 39 grader, återkommande pipande andning eller om astmabesvär inte svarar på inhalator.

Regelbunden uppföljning vid astma och KOL sker minst årligen.

Fördjupning: anatomi och fysiologi

Andningssystemet består av ett komplext nätverk av strukturer som möjliggör gasutbyte mellan atmosfären och blodet. Övre luftvägar omfattar näshålan, bihålor, svalg och struphuvud.

Dessa filtrerar, värmer och fuktar inandad luft samt skyddar nedre luftvägar från partiklar. Nedre luftvägar börjar vid luftstrupen (trakea) som delar sig i två huvudbronker.

Dessa förgrenar sig successivt till mindre bronker och bronkioler, slutligen till cirka 300 miljoner alveoler där gasutbytet sker.

Alveolmembranet är ytterst tunt (cirka 0,5 mikrometer) och omges av kapillärer. Syre diffunderar från alveol till blod och koldioxid i motsatt riktning.

Andningsmuskulaturen med diafragman som primär aktör skapar undertryck vid inandning. Lungornas elasticitet driver utandning under vila, medan aktiv utandning involverar bukmuskulatur. Ventilationsperfusionsmatchning är kritisk för effektiv gasutbyte.

Spirometri i detalj

Spirometri är den viktigaste lungfunktionsundersökningen i primärvården. FEV1 (forcerad exspiratorisk volym under första sekunden), FVC (forcerad vitalkapacitet) och kvoten FEV1/FVC är centrala parametrar.

Värdena jämförs med referensvärden baserade på ålder, kön, längd och etnicitet. Reversibilitetstest med inhalation av salbutamol differentierar mellan astma och KOL.

PEF (peak expiratory flow) mätningar hemma kan komplettera diagnostiken vid astma.

Biologiska läkemedel vid svår astma

Vid svår okontrollerad astma trots steg 5-behandling övervägs biologiska läkemedel. Omalizumab riktas mot IgE och används vid svår allergisk astma.

Mepolizumab, reslizumab och benralizumab riktas mot IL-5 eller dess receptor och används vid eosinofil astma. Dupilumab blockerar IL-4- och IL-13-signalering och används vid typ 2-inflammation.

Tezepelumab blockerar TSLP och har bred indikation. Dessa läkemedel ges subkutant eller intravenöst i specialistvård efter noggrann fenotypning.

Lungrehabilitering vid KOL

Lungrehabilitering är en multidisciplinär intervention som kombinerar strukturerad fysisk träning, utbildning, nutritionsstöd och psykosocialt stöd.

Programmet pågår vanligen 6 till 12 veckor och leds av fysioterapeut, sjuksköterska och läkare. Lungrehabilitering förbättrar kondition, minskar dyspne, ökar livskvalitet och reducerar återinläggningar efter exacerbation.

Alla KOL-patienter med nedsatt funktion bör erbjudas rehabilitering enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Syrgasbehandling

Långtidsbehandling med syrgas i hemmet (LTOT) övervägs vid kronisk hypoxemi med PaO2 under 7,3 kPa i vila under stabil fas.

Behandlingen ges minst 15 timmar per dygn och ökar överlevnaden vid svår KOL. Kortverkande syrgas vid ansträngning saknar robust evidens för överlevnadsvinst.

Säkerhetsrisker inkluderar brand vid samtidig rökning, varför rökstopp är absolut krav.

Astma hos barn

Astma är den vanligaste kroniska sjukdomen hos svenska barn. Diagnosen kan vara svår före 5 års ålder på grund av att spirometri kräver samarbete.

Behandlingen bygger på samma principer som hos vuxna: inhalerad kortikosteroid i låg dos är grundbehandling. Spacer används för att förbättra läkemedelstillförseln till lungorna.

Vid akuta besvär ges salbutamol via spacer. Skolpersonal informeras om individuell behandlingsplan.

Miljö och luftföroreningar

Luftföroreningar påverkar lungfunktion och ökar exacerbationer vid astma och KOL. Partiklar, kvävedioxid och ozon är viktiga komponenter.

Sverige har generellt god luftkvalitet, men i storstäder kan nivåerna överstiga riktvärden. Vedeldning kan bidra till lokala höga partikelhalter. Folkhälsomyndigheten publicerar luftkvalitetsdata och rekommendationer för känsliga grupper.

Allergiutredning och specifik immunterapi

Allergiutredning inleds med strukturerad anamnes. Pricktest utförs på hud med standardiserade allergenextrakt och kompletteras vid behov med specifik IgE-analys i blod (tidigare RAST).

Molekylär allergidiagnostik (komponentdiagnostik) identifierar specifika proteiner och vägleder prognos och behandlingsval.

Allergen immunterapi (AIT) ges subkutant eller sublingvalt under 3 till 5 år vid svår allergi som inte svarar tillräckligt på symtomlindrande behandling.

AIT är den enda sjukdomsmodifierande behandlingen och kan förebygga utveckling av astma vid allergisk rinit.

Akuta astmaanfall

Akut svår astma kräver omedelbar behandling. Hemma tas extra doser salbutamol via spacer, 4 till 10 puffar med 20 sekunders mellanrum, upprepat var 20:e minut.

Peroral prednisolon 40 mg kan tas enligt åtgärdsplan. Vid ingen förbättring eller försämring ring 112.

På akutmottagning ges nebuliserad salbutamol och ipratropium, systemisk kortikosteroid och vid behov magnesiumsulfat intravenöst. Invasiv ventilation kan bli nödvändig vid akut livshotande astma.

Interstitiella lungsjukdomar

Interstitiella lungsjukdomar (ILD) är en heterogen grupp sjukdomar som drabbar lunginterstitiet med inflammation och fibros. Idiopatisk lungfibros (IPF) är vanligast och har dålig prognos.

Behandling med antifibrotika pirfenidon eller nintedanib bromsar förloppet. Hypersensitivitetspneumoni orsakas av inhalerade organiska partiklar. Systemsjukdomar som sarkoidos, reumatoid artrit och sklerodermi kan drabba lungorna.

Diagnostik kräver högupplöst DT thorax, lungfunktionstest inklusive diffusionskapacitet och ibland lungbiopsi.

Avslutande reflektion

Sjukdomar i andningsvägarna påverkar miljontals svenskar och är en stor orsak till sjukvårdskonsumtion.

Svensk vård utmärker sig genom restriktiv och evidensbaserad läkemedelsanvändning, starka rökavvänjningsprogram, omfattande vaccinationsrekommendationer och multidisciplinär rehabilitering. Samarbete mellan primärvård, lungmottagning, allergolog och fysioterapeut säkerställer helhetsomhändertagande.

Tidig diagnostik med spirometri, individuellt anpassad inhalationsbehandling och strukturerad uppföljning förbättrar prognosen vid astma och KOL.

Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen uppdaterar regelbundet nationella riktlinjer, och patientorganisationer som Astma- och Allergiförbundet samt Hjärt-Lungfonden bidrar med stöd och information.

Rökstopp, vaccination och fysisk aktivitet är de viktigaste egenvårdsåtgärderna vid de flesta luftvägssjukdomar.