Kvinnohälsa

Kvinnohälsa: gynekologi, hormoner och receptbelagd behandling i Sverige

Gynekologi, hormonbehandling och urogenital hälsa i svensk sjukvård

Omfattande guide till kvinnohälsa för svenska kvinnor

Vad omfattar kvinnohälsa?

Kvinnohälsa är ett samlingsbegrepp för den medicinska vård och hälsoinformation som specifikt rör kvinnors kropp, hormoner och reproduktiva system.

Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport står kvinnor för cirka 60 procent av alla primärvårdsbesök i Sverige, och gynekologiska besvär utgör en betydande andel av dessa.

Området spänner från menarche och pubertet, via reproduktiv ålder med preventivmedel och graviditet, till perimenopaus, klimakteriet och postmenopausala besvär.

Utöver rent gynekologiska frågor ingår även kvinnospecifika aspekter av hjärtkärlsjukdom, osteoporos, sköldkörtelsjukdom, järnbrist och psykisk hälsa, där kvinnor ofta har avvikande symtombild och farmakokinetik jämfört med män.

Den svenska kvinnosjukvårdens struktur

Svensk kvinnosjukvård är uppbyggd i flera nivåer. Barnmorskemottagningen (BMM) är basen för preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning, graviditetskontroller och klimakteriesamtal.

Ungdomsmottagningen (UM) tar emot ungdomar under 23 år för preventivmedel, STI-testning och sexuell rådgivning.

Gynekologiska specialistmottagningar finns både i offentlig regi inom regionen och som privata vårdgivare med vårdavtal.

Akut gynekologisk vård finns vid landets akutsjukhus, och tertiärvård inom gynekologisk onkologi och reproduktionsmedicin är koncentrerad till universitetssjukhus som Karolinska, Sahlgrenska, Akademiska, Skånes universitetssjukhus och Norrlands universitetssjukhus.

Prescriptsy kompletterar denna struktur med digital konsultation för väl avgränsade frågeställningar där fysisk undersökning inte är nödvändig.

Menstruationshälsa

Normal menstruationscykel

En normal menstruationscykel varar 21 till 35 dagar räknat från första blödningsdagen till nästa. Själva blödningen varar 3 till 7 dagar och total blodförlust överstiger sällan 80 ml.

1177 Vårdguiden beskriver att variation är vanlig, särskilt under första året efter menarche och sista åren före klimakteriet. Ägglossningen sker vanligtvis 12 till 14 dagar före nästa menstruation.

Dysmenorré (menssmärta)

Primär dysmenorré drabbar cirka hälften av unga kvinnor och orsakas av ökade prostaglandiner i livmoderslemhinnan.

Förstahandsbehandling enligt svenska riktlinjer är NSAID som ibuprofen 400 mg eller naproxen 250 till 500 mg vid behov, med start gärna dagen innan förväntad blödning.

Vid otillräcklig effekt kan kombinerad p-piller övervägas efter läkarbedömning. Sekundär dysmenorré med debut efter 25 års ålder bör utredas för endometrios, adenomyos eller myom.

Menorragi (kraftig menstruation)

Menorragi definieras som blodförlust över 80 ml per menstruation eller blödning som påverkar livskvaliteten. Vanliga orsaker är myom, adenomyos, polyper, koagulationsrubbning (till exempel von Willebrands sjukdom) eller sköldkörtelsjukdom.

Utredning omfattar gynekologisk undersökning, ultraljud, blodprover (Hb, ferritin, TSH, koagulationsstatus) och vid behov endometriebiopsi. Behandling kan vara tranexamsyra, NSAID, hormonspiral (Mirena) eller kirurgi.

Amenorré och oligomenorré

Utebliven menstruation i över tre månader hos tidigare regelbundna kvinnor bör utredas. Vanliga orsaker är graviditet (alltid uteslut först), polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), hypotalamisk amenorré vid undervikt eller hård träning, hyperprolaktinemi och tidigt klimakterium.

Preventivmedel

Kombinerade hormonella metoder

Kombinerade p-piller, p-ring (NuvaRing) och p-plåster (Evra) innehåller östrogen och gestagen. Pearl-index ligger på 0,3 vid perfekt användning och omkring 9 vid typisk användning enligt svenska studier.

Läkemedelsverkets kontraindikationer inkluderar tidigare venös tromboembolism, migrän med aura, rökning över 35 års ålder och okontrollerad hypertoni.

Rena gestagenmetoder

Minipiller (Cerazette, Slinda), mellanpiller, p-stav (Nexplanon), p-spruta (Depo-Provera) och hormonspiral (Mirena, Kyleena, Jaydess) är alternativ för kvinnor med kontraindikation mot östrogen eller som ammar. Mirena ger dessutom kraftigt reducerad menstruationsblödning och används även vid menorragi och endometriehyperplasi.

Kopparspiral

Kopparspiral är ett hormonfritt långtidsverkande alternativ med hög effektivitet i upp till 10 år. Nackdelen är ofta ökad blödningsmängd och mer uttalad dysmenorré under första månaderna.

Akut p-piller

Levonorgestrel 1,5 mg (NorLevo, Postinor) är receptfritt på svenska apotek och effektivt upp till 72 timmar efter oskyddat samlag.

Ulipristalacetat (ellaOne) är effektivt upp till 120 timmar och receptfritt sedan 2015. Kopparspiral insatt inom 5 dygn är den mest effektiva akutpreventionsmetoden.

Urinvägsinfektion hos kvinnor

Okomplicerad cystit drabbar cirka hälften av alla svenska kvinnor någon gång i livet. Symtom är täta trängningar, sveda vid miktion och suprapubisk smärta utan feber.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation 2023 anger pivmecillinam (Selexid) 200 mg 3 gånger dagligen i 5 dygn eller nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg 3 gånger dagligen i 5 dygn som förstahandsval.

Trimetoprim används mer restriktivt på grund av resistensutveckling. Vid feber, flanksmärta eller uppkastningar ska pyelonefrit misstänkas och fysisk läkarbedömning krävs.

Bakteriell vaginos och candidavaginit

Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos orsakas av obalans i vaginalfloran där laktobaciller ersätts av anaeroba bakterier. Typiska symtom är gråvit fisklukt och tunn flytning.

Behandling enligt Läkemedelsverket är metronidazol 500 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar oralt eller klindamycinkräm vaginalt. Återfall är vanligt och kan kräva suppressionsbehandling.

Candidavaginit

Vulvovaginal candidos drabbar cirka 75 procent av kvinnor någon gång. Typiska symtom är intensiv klåda, rodnad och vit gryning flytning.

Receptfri behandling med klotrimazol vaginaltabletter eller flukonazol 150 mg oralt finns på apotek.

Recidiverande candidos (fyra eller fler episoder per år) kräver läkarutredning och kan behandlas med flukonazol i förlängd regim.

Klimakteriet

Klimakteriet definieras retroperspektivt som 12 månaders amenorré och inträffar i Sverige i medianåldern 51 år enligt Svenska Menopaussällskapet.

Perimenopausala besvär kan vara flera år tidigare och omfatta värmevallningar, svettningar, sömnstörning, humörsvängningar, vaginal torrhet, urinträngningar, koncentrationssvårigheter och ledvärk. Osteoporosrisk och kardiovaskulär risk ökar efter menopaus.

Menopausal hormonbehandling (MHT)

Systemisk MHT med östrogen (plus gestagen vid intakt uterus) är den mest effektiva behandlingen för vasomotoriska symtom.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar MHT som förstahandsval för friska kvinnor under 60 år eller inom 10 år från menopaus med besvärande symtom. Riskprofil (tromboembolism, bröstcancer) bör individualiseras.

Transdermalt östrogen (plåster, gel) har lägre tromboembolirisk än oralt.

Lokal östrogenbehandling

Vaginalt östrogen (Vagifem, Ovesterin) i låg dos är effektivt mot vulvovaginal atrofi och återkommande urinvägsinfektioner hos äldre kvinnor, utan systemiska effekter. Behandlingen kan pågå år utan att kräva gestagentillägg.

Icke-hormonella alternativ

SSRI (paroxetin, venlafaxin i låg dos), gabapentin, klonidin och kognitiv beteendeterapi är alternativ vid kontraindikation mot hormon. Fytoöstrogen och svartkohosh har svag och inkonsekvent evidens.

Endometrios och adenomyos

Endometrios drabbar cirka 10 procent av kvinnor i reproduktiv ålder och kännetecknas av endometrieliknande vävnad utanför livmodern. Symtom är cyklisk bäckensmärta, djup samlagssmärta, dyschezi och infertilitet.

Svensk vård rekommenderar NSAID, kombinerad hormonell prevention eller gestagen som förstahandsval, och remiss till gynekolog vid terapisvikt.

Adenomyos (endometrievävnad i myometriet) ger menorragi och dysmenorré och behandlas med hormonspiral, GnRH-analoger eller kirurgi.

PCOS

Polycystiskt ovariesyndrom diagnostiseras enligt Rotterdamkriterierna och drabbar cirka 10 procent av svenska kvinnor i fertil ålder. Kännetecken är oregelbunden menstruation, hyperandrogenism (akne, hirsutism) och polycystiska ovarier.

Metformin, kombinerade p-piller och livsstilsåtgärder (viktminskning, fysisk aktivitet) är grundbehandling. Vid fertilitetsönskan övervägs letrozol eller klomifen.

Bröstcancerprevention

Svenska bröstcancerprogrammet erbjuder mammografiscreening till kvinnor 40 till 74 år. Ärftlig risk (BRCA1, BRCA2) utreds vid gynekologisk onkogenetisk mottagning. Självpalpation är inte längre rekommenderad som screeningmetod men kännedom om egen kropp uppmuntras.

Cellprovtagning och HPV

Gynekologiskt cellprov erbjuds kvinnor 23 till 64 år inom Nationella screeningprogrammet för livmoderhalscancer. HPV-DNA-test är numera primär metod i de flesta regioner. HPV-vaccin (Gardasil 9) ingår i barnvaccinationsprogrammet sedan 2012 för flickor och sedan 2020 även för pojkar.

Psykisk hälsa hos kvinnor

Kvinnor drabbas oftare än män av depression, ångest, PMDS (premenstruellt dysforiskt syndrom) och postpartumdepression. SSRI (sertralin, escitalopram) är förstahandsval enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Kognitiv beteendeterapi via vårdcentral eller online (Stöd och behandling på 1177) är likvärdigt effektivt vid lätt till medelsvår depression.

När söka akut vård?

Ring 112 eller uppsök akutmottagning vid kraftig underlivsblödning med cirkulationspåverkan, misstänkt extrauterin graviditet (smärta och blödning tidigt i graviditet), svår ensidig bäckensmärta med illamående (ovariecysteruptur, torsion), hög feber med flytning eller bäckensmärta, och vid våld i nära relation med akut skada.

Vid mindre akuta besvär ring 1177 för rådgivning.

Dr. Claire Phipps kliniska reflektion

Kvinnohälsa är ett område där individualisering är avgörande.

Svenska kvinnor är överlag välinformerade och aktiva i sin vård, men det finns fortfarande tabun kring klimakteriet, inkontinens och sexuell dysfunktion.

Mitt råd är att söka tidigt, ställa frågor och kräva tid vid vårdbesöket.

Digital konsultation via Prescriptsy passar utmärkt för återkommande besvär med tydlig tidigare diagnos, medan nydebuterade eller komplicerade symtom alltid bör bedömas fysiskt av barnmorska eller gynekolog.

Livsstilen har stor betydelse: god sömn, balanserad kost, regelbunden rörelse och hanterbar stressnivå påverkar allt från menscykel till klimakteriebesvär.

Referenser och källor

Innehållet bygger på 1177 Vårdguidens patientinformation om gynekologiska tillstånd, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, Socialstyrelsens nationella riktlinjer, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologis (SFOG) vårdprogram, Svenska Menopaussällskapets rekommendationer och FASS produktresuméer.

Dr. Claire Phipps har klinisk erfarenhet från både brittisk NHS och svensk primärvård.

Fördjupning: kvinnohälsa genom livet

Ungdomsåren och första menstruationen

Svenska ungdomsmottagningar erbjuder kostnadsfri vård för ungdomar under 23 år och utgör ofta den första kontakten med kvinnosjukvården.

Här sker preventivmedelsrådgivning, STI-testning, samtal om sexuell hälsa och psykisk hälsa samt cellprovtagning från 23 års ålder.

1177 Vårdguiden betonar att många ungdomar upplever oregelbunden menstruation första året efter menarche, vilket sällan behöver utredas om det inte förekommer amenorré över tre månader eller uttalad smärta som påverkar skolnärvaro och fritidsaktiviteter.

Fertilitet och graviditet

Svensk mödravård bygger på barnmorskeledda basprogram med regelbundna kontroller, ultraljud i vecka 18 till 20, blodtrycks- och proteinmätning samt screening för graviditetsdiabetes.

Vid infertilitet utreds par genom regionala reproduktionsmedicinska kliniker. Assisterad befruktning subventioneras av regionerna enligt olika regler, ofta med åldersgräns och antal försök.

Ägglossningsinduktion med letrozol är förstahandsval vid PCOS med fertilitetsönskan enligt svenska och europeiska riktlinjer.

Postpartumperiod och amning

Postpartumdepression drabbar cirka 10 till 15 procent av nyblivna mammor i Sverige. Barnmorska, BVC-sköterska och vårdcentral samarbetar för tidig upptäckt via EPDS-skattning.

Behandling inkluderar samtalsstöd, kognitiv beteendeterapi och vid behov SSRI som är kompatibla med amning enligt Läkemedelsverket. Bäckenbottenträning, ammingsstöd och preventivmedelsrådgivning är centrala delar av eftervården.

Urogenital atrofi hos postmenopausala kvinnor

Sjunkande östrogennivåer efter menopaus leder hos över hälften av svenska kvinnor till genitourinary syndrome of menopause (GSM) med symtom som vaginal torrhet, samlagssmärta, klåda, urinträngningar och återkommande urinvägsinfektioner.

Lokalt vaginalt östrogen är mycket effektivt och säkert även långsiktigt enligt Svenska Menopaussällskapet. Icke-hormonella alternativ är vaginal moisturizer, glidmedel och bäckenbottenträning.

Osteoporos och skelettets hälsa

Svenska kvinnor har hög livstidsrisk för osteoporotisk fraktur, och FRAX-instrumentet används för individuell riskbedömning i primärvård. DXA-mätning rekommenderas vid ökad risk.

Förebyggande åtgärder är tillräckligt intag av kalcium (1000 mg per dag) och D-vitamin (20 mikrogram per dag), belastande fysisk aktivitet och rökstopp.

Farmakologisk behandling med bisfosfonater eller denosumab övervägs vid hög frakturrisk enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Hjärtkärlsjukdom hos kvinnor

Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken hos svenska kvinnor, men symtomen är ofta atypiska med trötthet, illamående, andnöd och käksmärta snarare än klassisk bröstsmärta.

Kvinnor får ofta diagnos senare än män. Riskfaktorer som rökning, diabetes, graviditetshypertoni och preeklampsi ska bedömas aktivt, och Socialstyrelsens nationella riktlinjer prioriterar tidig prevention.