Smärtlindring och Inflammation

Smärtlindring och inflammation: NSAID, COX-2-hämmare och steroider i Sverige

Inflammationshämmande läkemedel, indikationer och säker användning

Omfattande guide till antiinflammatorisk behandling för svenska patienter

Inflammationens biologi

Inflammation är en komplex biologisk respons på skadliga stimuli och karakteriseras av de klassiska tecknen rodnad (rubor), värme (calor), svullnad (tumor), smärta (dolor) och nedsatt funktion (functio laesa).

Akut inflammation medieras av neutrofiler, makrofager, cytokiner (TNF-alfa, IL-1, IL-6) och prostaglandiner, och är en läkande process.

Kronisk inflammation med T- och B-lymfocyter, plasmaceller och fibroblaster kan däremot orsaka bestående vävnadsskada vid autoimmuna sjukdomar, metabolt syndrom och ateroskleros.

Cyklooxygenas-enzymerna

Prostaglandiner syntetiseras från arakidonsyra via cyklooxygenaserna COX-1 och COX-2. COX-1 är konstitutivt uttryckt och reglerar magslemhinnans skydd, trombocytaggregation (tromboxan A2) och njurens hemodynamik.

COX-2 induceras vid inflammation och medierar smärta, feber och inflammation, men uttrycks också konstitutivt i njure, hjärna och kärlvägg.

NSAID:s effekt och biverkningar förklaras av deras selektivitet för COX-1 och COX-2.

Klassiska NSAID

Ibuprofen

Ibuprofen 200 till 800 mg tre till fyra gånger dagligen är ett av Sveriges mest använda NSAID.

Receptfritt upp till 400 mg per dos och receptbelagt i högre doser. Effektivt vid muskuloskeletal smärta, huvudvärk, dysmenorré och feber.

Har gynnsam kardiovaskulär profil i låg till måttlig dos men hämmar acetylsalicylsyras antitrombotiska effekt om det tas samtidigt.

Naproxen

Naproxen 250 till 500 mg två gånger dagligen har lång halveringstid (12 till 17 timmar) och bekväm tvådosering.

Enligt CNT Collaboration meta-analys har naproxen lägst kardiovaskulär risk bland klassiska NSAID och rekommenderas vid samtidig hjärt-kärlsjukdom när NSAID behövs. Gastrointestinal risk är högre än vid ibuprofen.

Diklofenak

Diklofenak 50 mg tre gånger dagligen eller 75 mg två gånger dagligen är effektivt vid artros, reumatoid artrit och akut muskuloskeletal smärta.

Läkemedelsverket drog 2015 tillbaka receptfria former av peroral diklofenak på grund av ökad kardiovaskulär risk, men preparatet är fortfarande receptbelagt för specifika indikationer.

Diklofenakgel för topikal användning har god effekt med minimal systemisk exponering.

Ketoprofen

Ketoprofen 50 till 100 mg två till tre gånger dagligen används vid akut och kronisk smärta, särskilt vid reumatiska tillstånd. Topikal ketoprofen har rapporterats ge fotoallergisk reaktion och kräver solskydd under behandling och två veckor efter.

Selektiva COX-2-hämmare

Etorikoxib

Etorikoxib 30 mg, 60 mg, 90 mg eller 120 mg en gång dagligen är en högselektiv COX-2-hämmare godkänd i Sverige för artros, reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och akut giktartrit.

Gastrointestinal säkerhet är bättre än klassiska NSAID, men kardiovaskulär risk är förhöjd och preparatet kontraindiceras vid okontrollerad hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och perifer kärlsjukdom.

Celecoxib

Celecoxib 100 till 200 mg två gånger dagligen är en annan COX-2-hämmare med likartad profil. PRECISION-studien (2016) visade att celecoxib i låg till måttlig dos har jämförbar kardiovaskulär säkerhet med naproxen och ibuprofen men bättre gastrointestinal profil.

Paracetamol

Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt men mycket svag antiinflammatorisk verkan. Används som förstahandsval vid mild till måttlig smärta och som komplement till NSAID.

Doseringen är 500 till 1000 mg fyra gånger dagligen upp till 4 gram per dygn hos vuxna.

Risker med NSAID

Gastrointestinala

NSAID-gastropati inkluderar dyspepsi, erosioner, magsår och gastrointestinal blödning. Risken ökar med ålder, samtidig antikoagulantiabehandling, kortikosteroider, SSRI, tidigare magsår och Helicobacter pylori. Protonpumpshämmare (omeprazol 20 mg dagligen eller motsvarande) rekommenderas som magsskydd vid ökad risk enligt Läkemedelsverket.

Kardiovaskulära

CNT Collaboration meta-analys visade att alla NSAID utom naproxen ökar risken för hjärtinfarkt och stroke, särskilt i höga doser och vid långtidsbehandling. Undvik NSAID vid hjärtsvikt (NYHA III-IV), nylig hjärtinfarkt, okontrollerad hypertoni och perifer kärlsjukdom.

Renala

NSAID hämmar prostaglandinmedierat njurblodflöde och kan orsaka akut njursvikt, särskilt vid dehydrering, hjärtsvikt, levercirros, ACE-hämmarbehandling och hos äldre. Kreatininkontroll rekommenderas före och under långtidsbehandling.

Hematologiska

NSAID hämmar trombocytfunktionen och ökar blödningsrisk, särskilt i kombination med warfarin, DOAK, SSRI eller heparin.

Graviditet

NSAID undviks i tredje trimestern på grund av risk för prematur slutning av ductus arteriosus och oligohydramnios. Paracetamol är förstahandsval.

Kortikosteroider

Perorala kortikosteroider

Prednisolon 5 till 60 mg dagligen används vid akuta skov av reumatoid artrit, polymyalgia rheumatica, temporal arterit, astma, KOL-exacerbation, inflammatorisk tarmsjukdom och vissa hudsjukdomar.

Kortverkande kurer (1 till 3 veckor) undviker oftast allvarliga biverkningar. Långtidsbehandling kräver monitorering av blodtryck, blodsocker, bentäthet, ögon, infektionsrisk och binjurebarkssvikt.

Injektioner

Triamcinolonacetonid, metylprednisolon och betametason injiceras i leder, senskidor och triggerpunkter vid tendinit, bursit, karpaltunnelsyndrom och artros. Svenska ortopeder och reumatologer utför injektioner med ultraljudsvägledning.

Biverkningar

Viktuppgång, måntagetansikte, hudatrofi, osteoporos, diabetes, hypertoni, glaukom, katarakt, humörsvängningar, immunsuppression och binjurebarkssvikt är välkända biverkningar. Utsättning efter mer än 2 till 3 veckors behandling kräver gradvis nedtrappning.

DMARD och biologiska läkemedel

Vid reumatisk sjukdom som reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit används sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) som metotrexat, sulfasalazin, leflunomid och hydroxiklorokin, samt biologiska läkemedel som TNF-hämmare (adalimumab, etanercept), IL-6-hämmare (tocilizumab) och JAK-hämmare (tofacitinib, baricitinib).

Dessa förskrivs endast av reumatolog och kräver specialiserad uppföljning vid svenska reumatologmottagningar.

Topikala NSAID

Diklofenakgel, ibuprofengel, piroxikamgel och ketoprofengel används vid lokaliserad muskuloskeletal smärta som artros i knä och hand, tendinit och muskelspänningar.

Systemisk exponering är 5 till 10 procent av peroral administrering, vilket minimerar biverkningar. Applicering sker 3 till 4 gånger dagligen på rent hud.

Indikationer i svensk praxis

Artros

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar rekommenderar fysisk aktivitet, patientutbildning och viktreduktion som förstahandsval. Paracetamol och topikala NSAID är första läkemedelssteget, följt av perorala NSAID vid otillräcklig effekt. Intraartikulära kortikosteroidinjektioner används vid akuta skov.

Reumatoid artrit

Tidig DMARD-behandling med metotrexat inom 3 månader från debut är standard. NSAID och kortverkande kortikosteroider används för symtomkontroll under DMARD-etablering.

Gikt

Akut giktartrit behandlas med NSAID (etorikoxib 120 mg dagligen), kolkicin eller perorala kortikosteroider. Profylax med allopurinol eller febuxostat efter akut skov.

Tendinit och bursit

Vila, is, kompression, elevation (RICE), topikala eller perorala NSAID och lokala kortikosteroidinjektioner.

Sammanfattning

Antiinflammatoriska läkemedel är värdefulla verktyg i svensk smärt- och reumatologivård, men användning kräver individualiserad riskbedömning. Prescriptsy förmedlar receptbelagda NSAID och kortverkande kortikosteroidkurer efter digital läkarkonsultation enligt Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens riktlinjer, med fokus på säker och evidensbaserad behandling.

Fördjupning: prostaglandinernas biologi

Prostaglandiner är lokala lipidmediatorer som syntetiseras från arakidonsyra efter frisättning från membranfosfolipider via fosfolipas A2.

Arakidonsyra metaboliseras via två huvudvägar: cyklooxygenasvägen (COX-1 och COX-2) som bildar prostaglandiner och tromboxaner, och lipoxygenasvägen som bildar leukotriener.

Prostaglandin E2 (PGE2) medierar smärta och feber, prostaglandin I2 (prostacyklin) har vasodilaterande och antitrombotisk effekt i endotel, tromboxan A2 orsakar trombocytaggregation och vasokonstriktion, och prostaglandin D2 medierar allergiska reaktioner.

NSAID:s selektivitet mellan COX-1 och COX-2 förklarar skillnader i effekt- och biverkningsprofil mellan preparat.

Gikt och uratsjukdom

Gikt är en metabol ledsjukdom med kristallinducerad inflammation orsakad av hyperurikemi. Prevalensen i Sverige är cirka 2 procent.

Akuta anfall behandlas med etorikoxib 120 mg dagligen i 5 till 8 dagar, alternativt kolkicin 0,5 mg 2 till 3 gånger dagligen eller perorala kortikosteroider.

Uratprofylax med allopurinol 100 till 300 mg dagligen eller febuxostat 80 till 120 mg dagligen inleds efter akut skov hos patienter med recidiv eller tofuser.

Svenska reumatologiska rekommendationer anger serumurat under 360 mikromol/L som behandlingsmål.

Ankyloserande spondylit och axial spondylartrit

NSAID är förstahandsval vid axial spondylartrit och ger både symtomatisk lindring och möjligen strukturell skyddande effekt vid kontinuerlig behandling.

Vid otillräcklig effekt efter minst två NSAID i fulldos i fyra veckor rekommenderas TNF-hämmare eller IL-17-hämmare via reumatolog. Fysioterapi med specifik övningsprogram är central.

Kortikosteroiders farmakologi

Glukokortikoider binder till intracellulära glukokortikoidreceptorer och reglerar transkription av hundratals gener, vilket minskar proinflammatoriska cytokiner (TNF-alfa, IL-1, IL-6), hämmar fosfolipas A2 via lipokortin-1 och reducerar leukocytmigration.

Relativ antiinflammatorisk potens: hydrokortison 1, prednisolon 4, metylprednisolon 5, dexametason 25, betametason 25. Mineralkortikoid effekt avtar med ökad glukokortikoidpotens.

Uppföljning och långtidsbehandling

Vid långtidsbehandling med NSAID rekommenderas blodtrycks-, njurfunktions- och hemoglobinkontroll var 3 till 6 månad.

Vid perorala kortikosteroider över 3 månader krävs DEXA-mätning, benprotektion med kalcium, D-vitamin och bisfosfonat, blodsocker, blodtryck och årlig ögonkontroll.

Prescriptsy samarbetar med svenska laboratorier och patientjournalsystem för strukturerad uppföljning.

Polymyalgia rheumatica och temporal arterit

Polymyalgia rheumatica (PMR) är en inflammatorisk sjukdom hos personer över 50 år med proximal muskelstelhet och värk, kraftigt förhöjd SR och CRP.

Prevalens i Sverige cirka 1 procent hos personer över 70 år.

Behandling med prednisolon 15 till 20 mg dagligen med gradvis nedtrappning över 12 till 24 månader ger snabb symtomlindring.

Temporal arterit (jättecellsarterit) är en allvarlig form med huvudvärk, käkklaudikation, synhotande påverkan och risk för permanent blindhet.

Kräver akut prednisolon 40 till 60 mg dagligen och temporalbiopsi, samt eventuellt tocilizumab som steroidsparande. Svenska reumatologiska rekommendationer följer EULAR-riktlinjer.

Artros: svensk nationell riktlinje

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (senast reviderade 2021) prioriterar artrosskola (patientutbildning och fysisk träning) som grundbehandling vid knä- och höftartros, tillgänglig via BOA-registret (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros) över hela Sverige.

Paracetamol, topikala NSAID och perorala NSAID används vid genombrottssmärta. Intraartikulär kortikosteroid ger kortvarig lindring (4 till 12 veckor). Hyaluronsyra och PRP-injektioner har begränsad evidens.

Kirurgi (artroplastik) är sista alternativet vid funktionsnedsättande sjukdom.

Kolkicin

Kolkicin hämmar neutrofil migration och mikrotubulifunktion och används vid akut gikt, familjär medelhavsfeber och pericardit. Dosering 0,5 mg 2 till 3 gånger dagligen under kortast möjliga tid.

Diarré och gastrointestinala besvär är vanliga. Interaktioner med CYP3A4-hämmare (klaritromycin, erytromycin, ciklosporin, vissa statiner) ökar risk för allvarlig toxicitet.

Non-farmakologiska metoder

TENS, akupunktur, värme- och kylterapi, manuell terapi och vattengymnastik kompletterar farmakoterapi.