Hur behandlar jag järnbrist? Symtom, kost och järntabletter

Vad är järnbrist och järnbristanemi?

Järnbrist är låga kroppsförråd av järn utan att hemoglobinet ännu sjunkit, medan järnbristanemi är järnbrist med samtidigt lågt hemoglobin (Hb).

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket definierar anemi som Hb under 120 g/L hos icke-gravida kvinnor och under 130 g/L hos män.

Järnbrist utan anemi drabbar 20 till 30 procent av fertila kvinnor i Sverige, och järnbristanemi drabbar 5 till 10 procent av samma grupp.

Järnbrist är världens vanligaste näringsbrist enligt WHO och orsakar runt 50 procent av all anemi globalt. Hos barn och gravida är prevalensen ännu högre. Tidig upptäckt är viktig eftersom även järnbrist utan anemi ger symtom och kan behandlas enkelt.

Vilka 3 blodprover diagnostiserar järnbrist?

3 blodprover räcker för att diagnostisera järnbrist: hemoglobin (Hb), ferritin och transferrin-mättnad. Ferritin är det mest specifika provet; värden under 30 mikrogram/L indikerar järnbrist.

Vid samtidig inflammation (CRP förhöjt) kan ferritin vara falskt normalt och ska tolkas med transferrin-mättnad under 20 procent som tilläggskriterium.

MCV (medelerytrocytvolym) under 80 fL indikerar mikrocytär anemi, typisk för järnbrist. MCH (medelcellhemoglobin) är också lågt. Retikulocyter är låga vid obehandlad järnbristanemi men stiger inom 7 till 10 dagar efter start av järnbehandling, vilket kan användas för att bekräfta behandlingssvar.

Vid ny järnbrist hos män och postmenopausala kvinnor krävs utredning för GI-blödning med gastroskopi och koloskopi för att utesluta tjocktarmscancer eller ulcussjukdom, enligt Socialstyrelsens standardiserade vårdförlopp.

Vilka 8 symtom är typiska för järnbrist?

8 typiska symtom vid järnbrist är trötthet, orkeslöshet, yrsel, blekhet, hjärtklappning vid ansträngning, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och sköra naglar eller hårfall.

Mindre kända men specifika symtom är pica (sug efter is, jord eller krita), restless legs-syndrom, öm tunga (glossit) och muntorrhet. Symtomen är gradvisa och tillskrivs ofta andra orsaker.

Barn med järnbrist kan visa irritabilitet, dålig aptit och försämrad kognitiv utveckling. Gravida med järnbrist har ökad risk för prematuritet och låg födelsevikt.

Äldre med kronisk järnbristanemi har ökad risk för hjärtsvikt, fall och försämrad livskvalitet. Vid Hb under 80 g/L kan patienten behöva akut utredning och eventuell blodtransfusion.

Vilka 5 vanligaste orsakerna till järnbrist?

5 vanligaste orsakerna till järnbrist i Sverige är riklig menstruation (menorragi), bristfällig kost (vegetarian/vegan utan kompensation), graviditet och amning, kronisk GI-blödning (ulcus, polyper, cancer) samt malabsorption vid celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Blödning från magtarmkanalen är den vanligaste orsaken hos män och postmenopausala kvinnor.

NSAID-användning (ibuprofen, naproxen, diklofenak) och lågdos ASA ökar risken för ockult GI-blödning. Bariatrisk kirurgi (gastric bypass) minskar järnabsorptionen permanent, och järnsubstitution rekommenderas livslångt. Tävlingsidrottare, särskilt uthållighetsidrottare och kvinnliga löpare, har ökad risk på grund av hemolys, GI-förluster och otillräckligt kostintag.

Vilka livsmedel innehåller mest biotillgängligt järn?

Biotillgängligt hemjärn finns i kött (nöt, lamm, vilt), lever, blodpudding, blodkorv, fisk och skaldjur. 25 till 30 procent av hemjärnet absorberas.

Icke-hemjärn finns i spenat, baljväxter (linser, bönor), fullkorn, nötter, frön och berikade frukostflingor, men endast 5 till 10 procent absorberas.

C-vitamin från paprika, citrus, kiwi och bär ökar absorptionen av icke-hemjärn 2 till 3 gånger.

Tanniner i te och kaffe, kalcium i mjölkprodukter och fytater i fullkorn hämmar järnabsorptionen. Drick te och kaffe minst 1 timme före eller efter måltid. Vegetarianer och veganer i fertil ålder bör planera kosten noga och mäta ferritin årligen.

Vilka orala järnpreparat finns i Sverige?

3 huvudsakliga orala järnpreparat finns i Sverige: järnsulfat (Duroferon), järnglykonsucinat (Niferex) och järn(III)-hydroxid-polymaltos (Ferrum). Duroferon 100 mg järn doseras 1 tablett 1 till 2 gånger dagligen.

Niferex 100 mg finns som kapslar, orala droppar och mixtur. Ferrum finns som tuggtabletter och mixtur.

Ta järntabletter på fastande mage 1 timme före eller 2 timmar efter måltid, tillsammans med 1 glas apelsinjuice eller 100 mg C-vitamin för optimal absorption.

Nya studier (Moretti et al., Blood 2015) visar att varannan dags dosering kan ge lika god absorption som daglig dosering och färre biverkningar, eftersom hepcidin-svar minskas.

60 mg järn varannan dag i 3 månader är en vanlig regim.

Biverkningar av oralt järn är förstoppning, illamående, magsmärta och svart avföring (ofarligt). 20 till 30 procent av patienterna tolererar inte oralt järn i full dos. Byte mellan preparat, lägre dos, varannan-dags-dosering eller flytande beredning kan öka toleransen.

När används intravenöst järnkarboximaltos (Ferinject)?

Intravenöst järn är indicerat vid intolerans mot oralt järn, malabsorption (celiaki, IBD), kronisk njursjukdom, hjärtsvikt med järnbrist, pre- och postoperativ anemi, och vid kraftig GI-blödning där snabb korrigering behövs.

Järnkarboximaltos (Ferinject) doseras 500 till 1 000 mg som infusion över 15 minuter och kan ge total järnfyllnad i 1 till 2 tillfällen.

Andra intravenösa preparat tillgängliga i Sverige är järnderisomaltos (Monofer) och järn-sackaros (Venofer). Ferinject och Monofer tillåter höga engångsdoser och är standard i primärvården.

Biverkningar är övergående hypofosfatemi, illamående och i sällsynta fall anafylaktisk reaktion. Infusion ska ske på mottagning med övervakningsmöjlighet i 30 minuter efter avslutad infusion.

Hur länge ska järnbehandling pågå?

Oralt järn ska fortsätta minst 3 månader efter normaliserat Hb för att fylla kroppens järndepåer. Ferritinvärde över 100 mikrogram/L är målet vid behandlingsslut för att minimera recidivrisk.

Uppföljande blodprov tas efter 4 till 6 veckor (för Hb-svar) och efter 3 månader (för ferritin).

Vid kvarstående kraftig menstruation kan kontinuerlig underhållsbehandling behövas. Hormonella alternativ som hormonspiral (Mirena, Kyleena) eller tranexamsyra (Cyklokapron) kan minska menstruationsblödningen. Läs mer om hormoner och kvinnohälsa.

Järnbrist vid graviditet och amning

Gravida har ökat järnbehov, runt 27 mg dagligen under andra och tredje trimestern, jämfört med 15 mg hos icke-gravida kvinnor.

WHO och Socialstyrelsen rekommenderar rutinmässigt järntillskott 30 till 60 mg dagligen till alla gravida från vecka 20. Ferritinvärde kontrolleras vid första mödravårdsbesöket och igen i vecka 28.

Järnbrist under graviditet behandlas med oralt järn i första hand, och med intravenöst järn vid Hb under 100 g/L i tredje trimestern eller vid oral intolerans. Under amning är järnbehovet lägre och återgår till normala nivåer, men förluster vid förlossningen behöver kompenseras. Läs mer om tarmhälsa och absorption.

Vilken roll har hepcidin och varannan-dags-dosering?

Hepcidin är kroppens huvudreglerande hormon för järnupptag och produceras i levern. Höga järndoser höjer hepcidin snabbt, vilket blockerar ytterligare järnabsorption i upp till 24 timmar.

Detta förklarar varför dagliga höga doser järn absorberas sämre än delade doser och varför varannan-dags-dosering kan vara effektivare.

Studier publicerade i Blood och Lancet Haematology av Moretti och medarbetare visar 2 gånger högre total järnabsorption vid varannan-dags-dosering jämfört med daglig dosering.

Praktisk rekommendation från svenska hematologer är 60 till 100 mg elementärt järn varannan dag på fastande mage, gärna på morgonen med 1 glas apelsinjuice.

Denna regim minskar även biverkningar som förstoppning och illamående, vilket förbättrar patientens följsamhet.

Hepcidin stiger också vid inflammation, vilket är varför järnbrist vid kronisk sjukdom ofta kräver intravenös substitution.

Hur skiljs järnbrist från andra anemier?

Anemi delas in efter MCV: mikrocytär (MCV under 80 fL), normocytär (MCV 80 till 100 fL) och makrocytär (MCV över 100 fL).

Mikrocytär anemi beror oftast på järnbrist eller thalassemia minor.

Normocytär anemi vid kronisk sjukdom (ACD) ger lågt järn men normalt eller förhöjt ferritin på grund av inflammation; CRP och transferrin-mättnad åtskiljer ACD från järnbrist.

Makrocytär anemi orsakas av B12- eller folsyrebrist, alkohol, hypotyreos eller myelodysplasi.

Kombinerad brist på järn och B12 är vanlig hos äldre, vegetarianer och patienter med atrofisk gastrit.

B12-brist ska alltid uteslutas innan eller samtidigt med järnbehandling eftersom ren järnsubstitution kan maskera makrocytär komponent och fördröja B12-diagnos med risk för permanent neurologisk skada.

Homocystein och metylmalonsyra är känsligare än serum-B12.

När ska barn utredas för järnbrist?

Barn mellan 6 månader och 3 år har ökad risk för järnbrist under tillväxtspurtar.

Stort intag av komjölk (mer än 500 ml dagligen) efter 1 års ålder är en vanlig orsak eftersom kalcium hämmar järnabsorptionen.

BVC-kontroller inkluderar inte rutinmässig ferritin-screening men vid symtom som irritabilitet, dålig viktökning eller blekhet rekommenderas blodprov. Behandlingen är oralt järn i viktanpassad dos enligt 1177.

Hur påverkar järnbrist uthållighet och idrottsprestation?

Järnbrist utan anemi försämrar syrebärande kapacitet, muskelmetabolism och mitokondriell funktion, vilket minskar uthållighetsprestationen mätbart även innan Hb sjunker.

Studier på elitidrottare i uthållighetsgrenar (löpning, cykling, längdskidåkning) visar att ferritin under 30 mikrogram/L korrelerar med sämre VO2max och längre återhämtningstider.

Flera skandinaviska elitidrottsorganisationer screenar ferritin rutinmässigt inför tävlingssäsong.

Idrottsanemi (sports anemia) är en pseudoanemi som uppstår genom plasmaexpansion vid träning och kräver inte järnbehandling.

Sann järnbrist hos idrottare behandlas med 60 till 100 mg oralt järn dagligen eller varannan dag, med mål om ferritin över 50 mikrogram/L.

Varannan dags-dosering är att föredra eftersom hepcidin-medierad absorptionshämning minimeras.

Vilka interaktioner och biverkningar är viktiga?

Järntabletter interagerar med flera läkemedel och ska åtskiljas i tid. Tyroxin (Levaxin, Euthyrox) ska tas minst 4 timmar före eller efter järn, eftersom järn binder tyroxin i tarmen och minskar absorption med upp till 80 procent. Ciprofloxacin, levofloxacin och tetracykliner ska också åtskiljas 2 till 4 timmar. PPI (omeprazol, esomeprazol) minskar järnabsorption genom att höja magsäckens pH; vid PPI-behandling kan högre järndos eller C-vitamin-tillsats behövas.

Kalcium, antacida och bisfosfonater binder järn i tarmen och bör ej tas samtidigt. Kaffe och te hämmar absorption genom tanniner; vänta minst 1 timme efter järntabletten. Mjölk och mjölkprodukter har samma effekt genom kalciuminnehåll. Om du behöver ta järn och tyroxin tillsammans, välj olika tider på dygnet konsekvent. Vid samtidig refluxsjukdom med omeprazol-behandling kan järnabsorption minska, vilket kan kompenseras med högre dos eller C-vitamin-tillsats.

Sammanfattning

Järnbrist diagnostiseras med Hb, ferritin och transferrin-mättnad. Symtom inkluderar trötthet, yrsel, blekhet och pica.

Förstahandsbehandlingen är oralt järn (Duroferon, Niferex eller Ferrum) 60 till 200 mg dagligen eller varannan dag, helst på fastande mage med C-vitamin.

Intravenöst järnkarboximaltos (Ferinject) används vid intolerans, malabsorption eller snabbt korrigeringsbehov. Behandlingen ska pågå minst 3 månader efter normaliserat Hb. Orsaksutredning är obligatorisk hos män och postmenopausala kvinnor.

Innehållet är avsett som allmän information och ersätter inte individuell medicinsk bedömning. Vid symtom eller frågor kontakta 1177 Vårdguiden eller din läkare.

Källor: 1177 Vårdguiden om järnbrist, Läkemedelsverket, FASS.