Levothyroxine

Levothyroxine on Prescriptsy

Levothyroxine wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Levothyroxine is het synthetische schildklierhormoon dat in de medische zorg wereldwijd het meest wordt voorgeschreven voor de behandeling van hypothyreoïdie.

Het is het farmacologische equivalent van thyroxine (T4), het hormoon dat normaal door de schildklier wordt aangemaakt en dat essentieel is voor het reguleren van het metabolisme, de hartfunctie, de hersenontwikkeling en talloze andere fysiologische processen.

In Nederland is levothyroxine door het CBG geregistreerd en opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem van de Zorgverzekeringswet als eerstekeusmedicament bij hypothyreoïdie.

Prescriptsy werkt samen met CBG-geregistreerde artsen die online consulten uitvoeren voor schildklieraandoeningen. Informatie over aanverwante schildkliermedicatie vindt u op onze pagina over Thyrax Duotab en Elthyrone.

Werkzame stof en farmacologische classificatie van levothyroxine

Levothyroxine natrium is de natriumzout van het L-isomeer van thyroxine (3,3',5,5'-tetra-jodothyronine), het primaire schildklierhormoonsecretieproduct. Het L-isomeer is het biologisch actieve isomeer dat dezelfde werking heeft als endogeen geproduceerde thyroxine. Levothyroxine valt in de ATC-groep H03AA01 (schildklierhormonen).

In Nederland zijn de bekendste merken Thyrax Duotab (Aspen Pharma) en Elthyrone (Bayer), naast een aantal generieke levothyroxinepreparaten van verschillende fabrikanten.

De KNMP heeft meerdere malen gewaarschuwd voor kleine maar klinisch relevante bioequivalentieverschillen tussen preparaten van verschillende fabrikanten.

Het CBG adviseert bij stabiel ingestelde patienten te werken met hetzelfde merk of generiek om onverwachte TSH-veranderingen te voorkomen.

Levothyroxine is beschikbaar als tabletten in een breed scala van sterktes: van 12,5 microg tot 300 microg. De beschikbaarheid van veel sterktes maakt nauwkeurige individuele dosistitratie mogelijk, wat essentieel is bij dit middel met smal therapeutisch bereik.

Werkingsmechanisme van levothyroxine

Na orale inname en absorptie in het maag-darmkanaal (voornamelijk in het jejunum en ileum, voor 70-80 procent bij inname op nuchtere maag) wordt levothyroxine (T4) getransporteerd door het bloed, voornamelijk gebonden aan thyroxinebindend globuline (TBG), albumine en transthyretine.

Slechts circa 0,04 procent van T4 circuleert als vrij, biologisch actief thyroxine (vrij T4 of fT4).

In perifere weefsels, met name in de lever, nieren en spieren, wordt T4 omgezet naar tri-jodothyronine (T3) door de-jodineringsenzymen (deiodase type I en II).

T3 is het biologisch actieve hormoon met een drie- tot vijfmaal hogere receptoraffiniteit dan T4.

T3 bindt aan kernreceptoren, thyroïdhormoonreceptoren alfa (TRalfa) en beta (TRbeta), die als transcriptiefactoren fungeren en een groot aantal genen reguleren die betrokken zijn bij de stofwisseling.

De fysiologische effecten van schildklierhormoon zijn breed en omvatten: verhoging van het basaalmetabolisme (zuurstofverbruik en warmteproductie), stimulering van de eiwitsynthese, bevordering van de groei en rijping van weefsels (met name het centrale zenuwstelsel bij kinderen), versterking van de cardiale contractiliteit en hartfrequentie via synergisme met catecholaminen, regulering van de vetafbraak en verhoging van het LDL-receptorgehalte in de lever.

Bij hypothyreoïdie zijn al deze processen vertraagd of verminderd, wat leidt tot de typische symptomen van vermoeidheid, kouwelijkheid, gewichtstoename, bradycardie, obstipatie en cognitieve vertraging.

De negatieve terugkoppelingsregulatie via de hypofyse (TSH-secretie) en hypothalamus (TRH-secretie) bepaalt de fysiologische schildklierhormoonspiegel.

Bij exogene toediening van levothyroxine wordt de TSH-secretie onderdrukt; TSH is daarmee de meest gevoelige maat voor adequate of overmatige levothyroxine-inname en wordt gebruikt als primaire monitor voor dosistitratie.

Indicaties voor levothyroxine in Nederland

In de Nederlandse klinische praktijk is levothyroxine geindikeerd voor een breed scala van schildklierhormoontekorten en gerelateerde aandoeningen. De NHG-standaard Schildklieraandoeningen en de richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) definiëren de volgende indicaties:

Primaire hypothyreoïdie is de meest voorkomende indicatie en treft naar schatting 2-5 procent van de Nederlandse bevolking, met een sterke vrouwelijke overheersing (vrouwen:mannen verhouding circa 8:1).

De meest voorkomende oorzaak is de auto-immuunthyreoïditis, ook bekend als de ziekte van Hashimoto, waarbij het immuunsysteem schildklierweefsel afbreekt.

Andere oorzaken zijn thyroïdectomie (gedeeltelijk of volledig), behandeling met radioactief jodium, of congenitale schildklierdysgenesie.

Hypothyreoïdie na thyroïdectomie of radioactief jodiumbehandeling voor schildkliercarcinoom vereist levothyroxine zowel als suppletie als in suppressieve doses om resterende tumorcellen te remmen. Dit is een levenslange behandeling met intensievere monitoring.

Secundaire (centrale) hypothyreoïdie als gevolg van hypofyse- of hypothalamusdisfunctie vereist levothyroxine-suppletie; hierbij wordt TSH niet gebruikt als monitoringparameter omdat de productie van TSH zelf gestoord is, vrij T4 is de betrouwbaardere monitor.

Congenitale hypothyreoïdie wordt in Nederland opgespoord via de neonatale hielprikscreening.

Vroege behandeling (bij voorkeur binnen de eerste 2 weken na de geboorte) is essentieel om blijvende neurologische schade (cretinisme) te voorkomen.

Nederland heeft een van de beste neonatale screeningsprogramma's ter wereld, waardoor ernstige complicaties van congenitale hypothyreoïdie sterk zijn teruggedrongen.

Subclinische hypothyreoïdie, gedefinieerd als een verhoogd TSH (boven 4,5 mU/L) met normaal vrij T4, is een grijs gebied voor behandeling.

De NHG-standaard adviseert behandeling bij TSH boven 10 mU/L, bij zwangere vrouwen (of vrouwen die zwanger willen worden) en bij symptomatische patienten.

Bij TSH 4,5-10 mU/L en geen duidelijke symptomen is een afwachtend beleid met hercontrole na 3-6 maanden de gangbare aanpak.

Levothyroxine bij specifieke patiëntgroepen

Zwangere vrouwen met hypothyreoïdie vormen een bijzondere groep waarbij nauwe samenwerking tussen de behandelend arts en de gynaecoloog of perinatale specialist essentieel is.

Schildklierhormoon is kritisch voor de foetale hersenontwikkeling, met name in de eerste 12 weken van de zwangerschap wanneer de foetus nog geen eigen schildklierproductie heeft.

Onbehandelde of onvoldoende behandelde hypothyreoïdie is geassocieerd met een verhoogd risico op miskramen, vroeggeboorte, pre-eclampsie, laag geboortegewicht en neurologische ontwikkelingsachterstand bij het kind.

Vrouwen die levothyroxine gebruiken en zwanger worden of een zwangerschap plannen, dienen dit direct te melden aan hun huisarts of specialist.

De dosisbehoefte stijgt gewoonlijk met 30-50 procent in het eerste trimester vanwege verhoogde TBG-productie (door oestrogenen), toegenomen nierklaring van jodide en de schildklierhormoonsuppletiebehoefte van de placenta.

TSH-monitoring elke 4 weken in het eerste trimester, daarna elke trimester, is standaard zorg in Nederland.

Ouderen vormen een risicogroep voor bijwerkingen van levothyroxine vanwege de verhoogde gevoeligheid van het hart voor thyroïdhormoon en de frequente comorbiditeiten.

Bij ouderen is extra voorzichtigheid geboden, en een laag-normale TSH (circa 2-4 mU/L) wordt gewoonlijk nagestreefd in plaats van de lage normaalwaarden die voor jongere patienten worden gehanteerd.

Atriumfibrilleren, het risico op vallen en fracturen door osteoporose zijn relevante overwegingen bij het bepalen van de streef-TSH bij ouderen.

Kinderen en adolescenten met hypothyreoïdie vereisen gespecialiseerde begeleiding door een kinderendocrinoloog. Adequate schildklierhormoonsuppletie is noodzakelijk voor normale groei, puberteitsontwikkeling en cognitief functioneren.

De dosering per kilogram lichaamsgewicht is bij jonge kinderen hoger dan bij volwassenen en neemt af met de leeftijd.

Dosistitratie en TSH-streefwaarden

De juiste dosering van levothyroxine is sterk individueel bepaald.

Factoren die de dosisbehoefte beïnvloeden zijn: het resterende functionerende schildklierweefsel, het lichaamsgewicht, de leeftijd, de aanwezigheid van hartziekte, zwangerschap, andere geneesmiddelen en de specifieke indicatie.

Er bestaat geen universele startdosis; de behandeling dient te worden geïndividualiseerd op basis van klinisch beeld en TSH-waarden.

Bij gezonde volwassenen jonger dan 50 jaar zonder hartziekte en met ernstige hypothyreoïdie kan worden gestart met 50 microg per dag, op te hogen met 25 microg elke 4-6 weken tot de streef-TSH is bereikt.

De gemiddelde onderhoudsdosis bedraagt 1,6 microg per kilogram lichaamsgewicht per dag; dit is een richtlijn, geen exacte formule.

TSH-streefwaarden bij hypothyreoïdie: voor de meeste volwassenen is een TSH van 0,5-2,5 mU/L de norm, hoewel de laboratorium-referentierange doorgaans 0,4-4,0 mU/L bedraagt.

Recent onderzoek suggereert dat een lichte verhoging van TSH (1,0-2,5 mU/L) geassocieerd is met het best symptomatisch welzijn bij de meeste patienten.

Bij ouderen boven 70 jaar is een TSH van 1-4 mU/L doorgaans acceptabel.

Bij suppressietherapie voor schildkliercarcinoom zijn de streef-TSH waarden bewust lager: bij laagrisico-patienten na totale thyroïdectomie met radicale resectie en negatieve scans is een TSH van 0,1-0,5 mU/L aanbevolen; bij hoogrisico-patienten (residu tumor, metastasen) is TSH onder 0,1 mU/L het doel.

Bij suppressietherapie is bewaking van hartfunctie en botdichtheid essentieel vanwege de langetermijngevolgen van subklinische thyrotoxicose.

Geneesmiddeleninteracties van levothyroxine

Levothyroxine heeft meerdere klinisch relevante interacties. Een belangrijke categorie betreft absorptie-interacties: stoffen die de absorptie van levothyroxine in de darm verminderen.

Calciumcarbonaat (in calciumsupplementen en calciumhoudende antacida) verlaagt de absorptie van levothyroxine met 20-40 procent wanneer gelijktijdig ingenomen; een interval van minimaal 4 uur is vereist.

Ijzerpreparaten (ferroverbindingen) remmen de absorptie eveneens sterk; ook hier geldt een minimaal interval van 4 uur.

Protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) verlagen de maag-pH en kunnen de absorptie van levothyroxine verminderen; bij gebruik van protonpompremmers dient de TSH te worden gecontroleerd na start of dosiswijziging.

Cholestyramine en colestipol binden levothyroxine in de darm en verminderen de absorptie drastisch; een interval van minimaal 4-6 uur is vereist.

Farmacodynamische interacties: anticoagulantia (acenocumarol, warfarine) hebben een verhoogde werking bij thyrotoxicose doordat het metabolisme van clottingfactoren versneld is; bij dosiswijziging van levothyroxine is INR-controle noodzakelijk.

Sympathicomimetica (adrenaline, efedrine) en tricyclische antidepressiva hebben een versterkte cardiale werking bij gelijktijdig gebruik met levothyroxine.

Inductoren van CYP-enzymen (rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, barbituraten) verhogen de metabole klaring van levothyroxine en kunnen leiden tot onvoldoende schildklierhormoonspiegels; bij start van dergelijke inductoren dient TSH te worden gecontroleerd en de levothyroxinedosis eventueel te worden verhoogd.

Oestrogenen (orale anticonceptiva, hormoonsubstitutietherapie) verhogen de TBG-productie en daarmee de behoefte aan levothyroxine bij patienten met hypothyreoïdie; TSH-controle na start of staken van oestrogeenbehandeling is aangeraden.

Vergoeding en beschikbaarheid in Nederland

Levothyroxine is opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en wordt vergoed vanuit de basisverzekering bij vastgestelde hypothyreoïdie, subject aan het eigen risico (€385 per jaar in 2024).

Patienten die levothyroxine gebruiken voor suppressietherapie bij schildkliercarcinoom ontvangen eveneens vergoeding.

In 2019 en 2022 zijn in Nederland perioden van schaarste aan levothyroxine opgetreden door productiestoornissen bij fabrikanten.

De IGJ en het CBG hebben destijds richtlijnen uitgebracht over het omgaan met levothyroxinetekorten.

Patienten worden geadviseerd bij tijdelijke schaarste niet eigenmachtig te switchen van merk of generiek zonder overleg met de apotheker en arts, omdat zelfs kleine verschillen in biologische beschikbaarheid klinisch relevant kunnen zijn.

Via Prescriptsy is het mogelijk om een online consult te laten uitvoeren door een CBG-geregistreerde arts voor beoordeling of evaluatie van schildkliermedicatie.

Na online evaluatie en bij een passende indicatie kan een recept worden verstrekt dat bij elke KNMP-geregistreerde apotheek kan worden ingeleverd.

Voor meer informatie over schildklierfunctietests en de interpretatie van TSH-waarden, raadpleeg ook de informatie op thuisarts.nl (NHG).

Geen recept van uw huisarts?
Voor stabiel ingestelde gebruikers kan een online consult bij een EU-arts een efficiënte route bieden voor herhaalrecepten. Lees hoe online consult werkt voor Levothyroxine.