Menopausa e terapia hormonal de substituição: quando e como iniciar

A menopausa não é uma doença, é uma etapa natural da vida, mas pode ser vivida como uma montanha-russa fisiológica, emocional e profissional.

Em consulta de medicina geral e familiar, cerca de metade das mulheres entre os 45 e os 58 anos menciona algum sintoma relacionado.

Os afrontamentos, os suores noturnos, a insónia, a alteração do humor, a secura vaginal, a perda de líbido e as dores articulares não são "normais de se aguentar": têm explicação hormonal e têm tratamento.

Este guia, escrito na voz da equipa editorial da Prescriptsy, explica o que é a perimenopausa, a menopausa e a pós-menopausa, quando faz sentido iniciar terapia hormonal de substituição (TRH), que opções existem em Portugal em 2026 e como se pesam benefícios e riscos de forma individualizada.

Perimenopausa, menopausa e pós-menopausa: definições

A perimenopausa é a fase de transição, que pode durar 4 a 10 anos, marcada por flutuações hormonais e ciclos menstruais irregulares.

A menopausa define-se, retrospetivamente, como a ausência de menstruação por 12 meses consecutivos, com idade média em Portugal de 51 anos. A pós-menopausa começa a partir desse ponto.

Os sintomas aparecem quase sempre na perimenopausa, quando os níveis de estrogénio e progesterona começam a cair e a oscilar.

É um erro comum adiar a avaliação para "depois" da menopausa: é justamente na transição que a TRH tem mais benefício.

Sintomas mais frequentes

• Vasomotores: afrontamentos e suores noturnos (75 por cento das mulheres).
• Sono: insónia de manutenção, despertar com suor.
• Humor: irritabilidade, ansiedade, episódios depressivos de novo ou recorrentes.
• Cognição: falhas de memória recente, dificuldade de concentração ("brain fog").
• Urogenitais: secura vaginal, dispareunia, urgência urinária, infeções urinárias de repetição.
• Musculosqueléticos: dores articulares, rigidez matinal, perda de força.
• Peso e composição corporal: aumento da gordura abdominal, perda de massa muscular.

Quem é candidata a TRH?

A TRH é recomendada pelas guidelines europeias e pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos ou nos primeiros 10 anos após a menopausa, sem contraindicação absoluta. Nesta "janela de oportunidade", o balanço benefício-risco é favorável: alívio de sintomas, proteção óssea, possível benefício cardiovascular e melhor qualidade de vida global.

Contraindicações absolutas

• História pessoal de cancro de mama ou endometrial hormono-dependente.
• Doença tromboembólica venosa ativa ou história de trombose.
• Doença coronária ou AVC prévios.
• Hepatopatia grave ativa.
• Hemorragia genital não esclarecida.

Existem alternativas não hormonais para estas situações, discutidas abaixo.

Opções de TRH disponíveis em Portugal

Estrogénios

O estradiol é o estrogénio natural, disponível em várias formas. As vias transdérmicas (gel, spray, adesivos) evitam o primeiro passo hepático e reduzem o risco trombótico, sendo frequentemente a primeira escolha na maioria dos casos.

• Lenzetto: estradiol em spray transdérmico, uma a três pulverizações diárias no antebraço. Prático para viajar e fácil de titular.
• Gel de estradiol em bisnaga ou saqueta.
• Adesivos transdérmicos, trocados duas vezes por semana.
• Estradiol oral: opção válida, mas com maior risco trombótico que a via transdérmica.

Progestativos

Em mulheres com útero, o estrogénio deve ser sempre associado a um progestativo para proteger o endométrio. A progesterona micronizada oral à noite tem melhor perfil de segurança mamária e benefício no sono. Em regimes combinados contínuos, são frequentemente utilizados:

• Femoston: combinado de estradiol e didrogesterona, em regimes cíclico ou contínuo consoante tempo desde a menopausa.
• Zumenon: estradiol isolado, associado ao progestativo preferido (didrogesterona ou progesterona micronizada).

Tibolona

A Livial (tibolona) é um esteroide sintético com ação estrogénica, progestagénica e androgénica ténue. Útil em pós-menopausa tardia, sobretudo quando há queixas de líbido e afrontamentos, mas não é primeira linha na transição precoce.

Tratamento local da atrofia vulvovaginal

Para secura, dispareunia e urgência urinária sem sintomas vasomotores significativos, o estrogénio local é altamente eficaz e seguro, com mínima absorção sistémica.

• Vagifem: comprimidos vaginais de estradiol 10 microgramas, diários por 2 semanas e depois 2 vezes por semana em manutenção.
• Cremes vaginais de estriol.
• Hidratantes vaginais não hormonais (ácido hialurónico) para complementar.

Como se escolhe o regime

1. Avaliação completa: história pessoal e familiar, tensão arterial, IMC, mamografia atualizada, citologia em dia, perfil lipídico, glicemia, TSH.
2. Tempo desde a última menstruação: menos de 12 meses, regime cíclico; mais de 12 meses, regime contínuo.
3. Presença ou ausência de útero: histerectomizadas recebem apenas estrogénio.
4. Fatores de risco trombóticos: privilegiar vias transdérmicas.
5. Preferência da paciente: spray, adesivo, gel, comprimido, todos têm lugar.

A categoria menopausa e TRH agrupa os produtos disponíveis em Portugal. A categoria saúde feminina complementa com temas de sexualidade e contraceção na transição.

Benefícios cumulativos da TRH

• Sintomas vasomotores: redução de 75 a 90 por cento em 4 a 12 semanas.
• Qualidade do sono: melhoria objetiva e subjetiva.
• Humor e cognição: benefício ligeiro a moderado, mais marcado na transição.
• Atrofia urogenital: resolução quase completa com estrogénio local.
• Osso: prevenção de osteoporose, redução de fraturas.
• Coração: sinalizado efeito protetor se iniciada na janela.

Riscos a discutir honestamente

Os riscos dependem do regime, da via e da duração. Em termos gerais:

• Cancro de mama: risco absoluto pequeno com combinações estroprogestativas usadas mais de 5 anos. A monoterapia com estrogénio (em histerectomizadas) não aumenta significativamente.
• Trombose venosa: aumentada com estradiol oral; não aumentada, ou muito pouco, com vias transdérmicas.
• AVC: ligeiro aumento em maiores de 60 anos, sem aumento na janela precoce com via transdérmica.
• Cálculos biliares: ligeiro aumento com oral.

Estes riscos devem ser sempre contextualizados pelo clínico e pela paciente. A informação regulamentar atualizada está disponível na INFARMED.

Alternativas não hormonais

Para contraindicações à TRH ou preferência pessoal:

• ISRS/IRSN em dose baixa: paroxetina, venlafaxina ou escitalopram reduzem afrontamentos em 40 a 60 por cento.
• Gabapentina: útil em afrontamentos noturnos com insónia.
• Clonidina: opção secundária.
• Fezolinetant: antagonista do recetor da neurocinina 3, aprovado recentemente, eficaz e sem perfil hormonal.
• Cognitivo-comportamental: evidência sólida para afrontamentos e sono.
• Hidratantes vaginais não hormonais: ácido hialurónico ou polímeros bioadesivos.

Estilo de vida: a base do plano

Nenhuma pílula substitui o essencial: sono regular, atividade física (aeróbia e treino de força), dieta mediterrânica com cálcio e vitamina D adequados, moderação de álcool e cafeína, gestão do stress e paragem tabágica. Em 2026, as recomendações da Direção-Geral da Saúde e do SNS 24 reforçam o papel destes pilares no envelhecimento saudável feminino.

Quanto tempo continuar a TRH?

Não existe uma duração fixa. A reavaliação anual permite ajustar, descalar ou manter.

Muitas mulheres beneficiam de 5 a 10 anos; algumas necessitam de mais, sobretudo em menopausa precoce.

O debate "parar aos 60" é antiquado: a decisão é individual, baseada em sintomas, risco e benefício, não na idade isolada.

Menopausa precoce e insuficiência ovárica primária

A insuficiência ovárica prematura (antes dos 40 anos) tem implicações específicas: maior risco cardiovascular, osteoporose e cognição.

Nestes casos, a TRH é recomendada até à idade natural da menopausa (cerca de 51 anos), com doses mais elevadas que na pós-menopausa tardia.

Referenciação à ginecologia é obrigatória.

Perguntas frequentes na consulta

TRH faz engordar?

Não diretamente. A perimenopausa por si acompanha-se de alteração da composição corporal. A TRH ajuda a preservar massa muscular e melhora o sono, o que indiretamente favorece o peso.

Posso começar se tive mioma?

Miomas pequenos e estáveis não são contraindicação, mas exigem vigilância ecográfica. Sangramento irregular obriga a reavaliação.

Fitoestrogénios servem?

Isoflavonas de soja podem ajudar em sintomas ligeiros. Em sintomas moderados a graves, o efeito é insuficiente na maioria dos casos.

A TRH protege da demência?

A evidência é inconsistente, mas os dados mais recentes sugerem benefício cognitivo se iniciada na janela precoce. Não se recomenda para prevenção primária de demência.

Conclusão

A menopausa é uma transição que merece consulta, avaliação e, quando apropriado, tratamento.

A TRH, sobretudo na modalidade transdérmica, é segura e eficaz para a maioria das mulheres sintomáticas que a iniciam antes dos 60 anos ou nos primeiros 10 anos após a menopausa.

Com estilo de vida adequado, rastreios em dia e acompanhamento médico, é possível atravessar esta fase sem sacrificar sono, líbido, ossos ou autonomia.

Quem tem sintomas deve marcar consulta de medicina geral ou de ginecologia e discutir com o seu médico qual o regime mais ajustado ao seu caso.

A decisão é da mulher, mas deve ser informada.

Casos clínicos ilustrativos

Caso 1: mulher de 49 anos, afrontamentos intensos, ainda com ciclo

Seis a oito afrontamentos diurnos, dois a três suores noturnos que interrompem o sono, ciclos de 22 a 40 dias desde há um ano. Mamografia e citologia em dia. Sem fatores de risco trombótico. Uma abordagem habitual é iniciar Femoston em regime cíclico, com didrogesterona nos últimos 14 dias. Às 8 semanas é frequente uma redução dos afrontamentos em cerca de 80 por cento e restauração do sono. Aos 6 meses, transição para regime contínuo após confirmar 12 meses sem menstruação.

Caso 2: mulher de 54 anos, atrofia urogenital sem sintomas vasomotores

Dispareunia, urgência urinária, três infeções urinárias no último ano. Uma opção habitual é iniciar Vagifem 10 microgramas comprimido vaginal, diário 2 semanas, depois 2 vezes por semana, complementado com hidratante de ácido hialurónico nos dias intermédios. Às 6 semanas costuma observar-se relações confortáveis e ausência de novas infeções, sem necessidade de TRH sistémica.

Caso 3: mulher de 46 anos, menopausa cirúrgica pós-ooforectomia bilateral

Sintomas vasomotores graves após remoção dos ovários por quisto complexo. Uma abordagem frequente é iniciar Lenzetto spray, 3 pulverizações diárias, associado a progesterona micronizada 200 mg à noite, com controlo total ao fim de cerca de 4 semanas. O plano habitual é manter até aos 51 anos no mínimo, com reavaliação anual posterior.