Azitromicina

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Azitromicina: guia clínico completo para o doente português

A azitromicina é um antibiótico da classe dos macrólidos desenvolvida a partir da eritromicina nos anos 1980, com melhorias farmacocinéticas que a tornaram um dos antibióticos mais prescritos a nível mundial.

A sua característica mais distintiva é uma semi-vida tecidular excepcionalmente longa, cerca de 68 horas, que permite que se acumule nos tecidos infeccionados durante dias após a última dose.

Esta propriedade permite regimes de tratamento curtos e convenientes: 3 a 5 dias para a maioria das infecções, ou mesmo dose única para certas infecções sexualmente transmissíveis.

Em Portugal, a azitromicina está disponível em comprimidos de 250 mg e 500 mg, em suspensão oral para crianças, e em formulação intravenosa para uso hospitalar.

A prescrição médica é obrigatória em Portugal, como todos os antibióticos, a azitromicina requer prescrição para garantir o uso racional e prevenir a resistência antimicrobiana, um problema de saúde pública crescente em Portugal e na Europa.

O médico de família, o internista, o pneumologista, o infecciologista, o dermatologista e o ginecologista são os especialistas mais frequentemente prescritores de azitromicina em Portugal, de acordo com as indicações clínicas específicas.

O SNS 24 (808 24 24 24) pode ajudar a orientar sobre se uma infecção necessita de consulta médica e antibiótico.

Como funciona a azitromicina, mecanismo de acção

A azitromicina actua inibindo a síntese de proteínas bacterianas.

Liga-se reversivelmente à subunidade ribossomal 50S das bactérias, bloqueando a translocação do peptidil-tRNA e impedindo o alongamento da cadeia peptídica.

O resultado é a inibição da produção proteica essencial para a sobrevivência e multiplicação bacteriana.

Este mecanismo é bacteriostático (inibe o crescimento bacteriano) para a maioria dos organismos, embora possa ser bactericida (mata a bactéria) em concentrações elevadas ou para organismos muito sensíveis.

A inibição da síntese proteica também tem propriedades anti-inflamatórias independentes do efeito antimicrobiano, reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibe a quimiotaxia de neutrófilos, o que pode contribuir para a melhoria clínica em infecções respiratórias.

A farmacocinética única da azitromicina inclui: absorção rápida após administração oral, extensa distribuição tecidular com concentrações intracelulares muito superiores às plasmáticas (penetra bem em macrófagos e fibroblastos), e eliminação lenta com semi-vida terminal de 68 horas.

As concentrações nos pulmões, amígdalas, seios perinasais e próstata são 10-100 vezes superiores aos níveis séricos, tornando-a particularmente eficaz para infecções nestes locais.

Indicações terapêuticas da azitromicina

Em Portugal, a azitromicina está aprovada pelo INFARMED para as seguintes indicações:

• Infecções do tracto respiratório superior: faringite/amigdalite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A (alternativa à penicilina em alérgicos); sinusite aguda bacteriana.
• Infecções do tracto respiratório inferior: exacerbações agudas de bronquite crónica por organismos sensíveis; pneumonia adquirida na comunidade de gravidade ligeira a moderada (incluindo pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila).
• Infecções da pele e dos tecidos moles: erisipela, impetigo, celulite por estreptococos e estafilococos sensíveis.
• Infecções sexualmente transmissíveis: uretrite e cervicite não gonocócica por Chlamydia trachomatis (dose única de 1 g); cancróide por Haemophilus ducreyi.
• Doença de Lyme: em alternativa a outros antibióticos em casos seleccionados.
• Profilaxia e tratamento de infecções por Mycobacterium avium complex (MAC): em doentes com VIH/SIDA com imunodeficiência grave.

A azitromicina não é eficaz contra infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, ou outros bacilos Gram-negativos. Para estes organismos são necessários antibióticos com espectro diferente.

Posologia e modo de administração

A posologia varia conforme a indicação:

• Pneumonia adquirida na comunidade (adultos): 500 mg no 1.º dia, seguido de 250 mg do 2.º ao 5.º dia (total de 5 dias). Alternativa: 500 mg uma vez por dia durante 3 dias.
• Sinusite aguda, exacerbação de bronquite crónica: 500 mg uma vez por dia durante 3 dias.
• Faringite/amigdalite: 500 mg no 1.º dia, seguido de 250 mg do 2.º ao 5.º dia (total de 5 dias).
• Infecções da pele: 500 mg no 1.º dia, seguido de 250 mg do 2.º ao 5.º dia.
• Clamídia genital (uretrite/cervicite não gonocócica): dose única de 1 g (dois comprimidos de 500 mg).
• Crianças (acima de 6 meses): 10 mg/kg no 1.º dia (máx. 500 mg), seguido de 5 mg/kg do 2.º ao 5.º dia (máx. 250 mg/dia).

A azitromicina pode ser tomada com ou sem alimentos, embora os comprimidos possam ser tomados com alimentos para reduzir eventuais efeitos gastrointestinais.

A suspensão oral para crianças deve ser tomada pelo menos 1 hora antes ou 2 horas após as refeições. Tomar à mesma hora todos os dias.

Concluir sempre o ciclo completo prescrito.

Contraindicações

• Hipersensibilidade à azitromicina, à eritromicina, a qualquer outro macrólido ou cetólido, ou a qualquer excipiente.
• Doença hepática grave, a azitromicina é extensamente metabolizada pelo fígado e excretada principalmente pela bílis.
• Síndrome do QT longo (congénito ou adquirido), a azitromicina prolonga o intervalo QT e pode causar arritmias ventriculares graves.

Usar com precaução em doentes com doença cardíaca (arritmias, insuficiência cardíaca), hipocaliémia, hipomagnesémia, bradicardia, ou em tratamento com outros medicamentos que prolongam o QT.

Efeitos secundários

Frequentes (1-10%)

• Efeitos gastrointestinais: diarreia (3-5%), náuseas (3%), vómitos, dor abdominal. Geralmente ligeiros e transitórios.
• Cefaleias.
• Tonturas.

Pouco frequentes mas relevantes

• Prolongamento do intervalo QT: risco de arritmias ventriculares (Torsades de Pointes), mais relevante em doentes com factores de risco cardíacos.
• Colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile: diarreia aquosa grave, com ou sem sangue, durante ou após o tratamento. Contactar o médico imediatamente se surgir diarreia grave.
• Reacções alérgicas: urticária, rash cutâneo, angioedema. Raramente anafilaxia, em caso de reacção alérgica grave, chamar o 112.
• Perturbações auditivas (acufenos, perda auditiva transitória): raras, geralmente reversíveis.
• Hepatotoxicidade: rara; monitorizar em doentes com doença hepática prévia.

Interações medicamentosas

As interações mais relevantes da azitromicina são:

• Antiácidos contendo alumínio ou magnésio: reduzem a absorção oral da azitromicina, tomar azitromicina 1 hora antes ou 2 horas após o antiácido.
• Varfarina: potencial aumento do efeito anticoagulante, monitorizar INR.
• Digoxina: a azitromicina pode aumentar os níveis de digoxina ao alterar a flora intestinal, monitorizar nível sérico.
• Ergotamina/di-hidroergotamina: risco de vasoespasmo (ergotismo), contraindicada a combinação.
• Medicamentos que prolongam o QT: antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, quinidina), antipsicóticos (haloperidol, quetiapina), antidepressivos, alguns antihistamínicos (terfenadina), risco aditivo de arritmias.
• Ciclosporina: possível aumento dos níveis, monitorizar.
• Nelfinavir: aumento dos níveis de azitromicina.

Uso em populações especiais

Gravidez

A azitromicina atravessa a placenta. Os dados disponíveis em humanos são tranquilizadores, não há evidência consistente de teratogenicidade.

No entanto, a sua utilização durante a gravidez deve ser feita apenas quando claramente necessária e sob prescrição e supervisão médica.

A alternativa de primeira linha para infecções por Chlamydia na gravidez é a amoxicilina.

Aleitamento

A azitromicina é excretada no leite materno. Usar com precaução durante o aleitamento, discutir com o médico o risco-benefício.

Idosos

Não é necessário ajuste de dose em idosos. No entanto, os idosos têm maior risco de arritmias cardíacas, avaliar o intervalo QT basal e os factores de risco antes de iniciar.

Crianças

A azitromicina está aprovada em crianças com mais de 6 meses (suspensão oral). Não está aprovada em crianças com menos de 6 meses. A dose é calculada em função do peso corporal.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose em insuficiência renal ligeira a moderada. Em insuficiência renal grave (TFG inferior a 10 mL/min), usar com precaução.

Insuficiência hepática

Contraindicada em doença hepática grave. Em insuficiência hepática ligeira a moderada, usar com precaução e monitorizar.

Resistência antimicrobiana, porque a prescrição médica é essencial

A resistência antimicrobiana é um problema de saúde pública crescente em Portugal.

A azitromicina é ineficaz contra organismos resistentes, e o uso desnecessário ou incorrecto de antibióticos acelera o desenvolvimento de resistências.

Em Portugal, as taxas de resistência do Streptococcus pneumoniae e do Streptococcus pyogenes aos macrólidos têm aumentado significativamente. A prescrição médica garante:

• Confirmação de que a infecção é bacteriana (e não viral, para a qual antibióticos não têm qualquer efeito).
• Selecção do antibiótico mais adequado ao organismo suspeito e ao local de infecção.
• Dose e duração correctas para erradicar a infecção e minimizar o desenvolvimento de resistências.

Monitorização e acompanhamento médico

Para a maioria dos ciclos curtos de azitromicina para infecções não complicadas, não é necessária monitorização laboratorial específica. No entanto:

• Avaliar a resposta clínica ao tratamento: febre, sintomas e bem-estar geral devem melhorar dentro de 48-72 horas.
• Contactar o médico ou o SNS 24 (808 24 24 24) se não houver melhoria ao fim de 48-72 horas, se os sintomas agravarem, ou se surgirem reacções alérgicas.
• Em doentes com factores de risco cardíacos, considerar ECG antes de iniciar a azitromicina para excluir prolongamento basal do QT.
• Contactar o médico imediatamente se surgir diarreia grave, aquosa ou com sangue durante ou após o tratamento (possível colite por C. difficile), não tomar antidiarreicos sem indicação médica.
• Em caso de reacção alérgica grave (dificuldade em respirar, inchaço da face ou garganta), chamar imediatamente o 112.

Armazenamento e conservação

Conservar os comprimidos a temperatura inferior a 30°C, em local seco, ao abrigo da luz e da humidade.

A suspensão oral reconstituída deve ser conservada a temperatura inferior a 25°C e usada no prazo de 5 dias após a reconstituição, deitar fora o restante ao fim de 5 dias.

Manter fora do alcance das crianças. Devolver medicamentos não utilizados ao farmacêutico (VALORMED).

Alternativas terapêuticas

Dependendo da indicação clínica e do perfil de sensibilidade bacteriana, as alternativas à azitromicina incluem:

• Amoxicilina: antibiótico de primeira linha para muitas infecções respiratórias e ORL, espectro diferente, mais eficaz para pneumococo.
• Amoxicilina/ácido clavulânico: cobertura mais alargada para infecções com componente de resistência beta-lactamase.
• Claritromicina: outro macrólido com espectro semelhante mas metabolismo diferente.
• Doxiciclina: alternativa para infecções por Chlamydia (7 dias vs dose única de azitromicina) e algumas infecções respiratórias.
• Levofloxacina/moxifloxacina: fluoroquinolonas respiratórias para pneumonia de maior gravidade.

Referências e fontes

• INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento
• DGS, Direção-Geral da Saúde, Normas sobre uso de antibióticos
• SNS 24: 808 24 24 24
• Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos (PNPRA), DGS Portugal
• EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), breakpoints actualizados