Atorvastatina

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Atorvastatina: guia clínico completo para o doente português

A atorvastatina é o hipolipemiante mais prescrito em Portugal e um dos medicamentos mais estudados da história da medicina cardiovascular.

Pertence à classe das estatinas, inibidores da enzima HMG-CoA redutase, e actua directamente no fígado para reduzir a produção de colesterol.

A sua eficácia na redução do colesterol LDL, entre 37 e 51% na gama de doses habitual, e a vasta evidência de redução de eventos cardiovasculares fazem dela um pilar fundamental no tratamento da dislipidémia em Portugal.

Ao contrário de estatinas mais antigas como a sinvastatina, a atorvastatina tem uma semi-vida longa (14 horas) que permite toma única diária a qualquer hora do dia, sem necessidade de tomar ao deitar.

Esta característica, aliada à eficácia superior a doses moderadas, contribui para uma melhor adesão terapêutica, factor determinante nos resultados cardiovasculares a longo prazo.

Em Portugal, a atorvastatina está disponível em comprimidos de 10 mg, 20 mg, 40 mg e 80 mg, tanto como medicamento de marca (Lipitor) como em formulações genéricas, financiadas pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) com comparticipação para doentes com indicação clínica documentada.

A prescrição é feita pelo médico de família, cardiologista, internista ou endocrinologista, conforme o contexto clínico.

Como funciona a atorvastatina, mecanismo de acção

A atorvastatina actua como inibidor competitivo da enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase, a enzima limitante na biossíntese hepática de colesterol. Ao bloquear este passo enzimático, reduz a produção intracelular de colesterol nos hepatócitos.

Esta redução intracelular de colesterol desencadeia uma resposta compensatória fisiológica: o fígado aumenta a expressão de receptores LDL na sua superfície para captar mais colesterol circulante.

O resultado é uma redução marcada dos níveis plasmáticos de colesterol LDL (o chamado "mau colesterol"), bem como de triglicéridos e colesterol VLDL.

O colesterol HDL ("bom colesterol") tende a subir ligeiramente, embora de forma menos pronunciada que a descida do LDL.

Para além dos efeitos lipídicos, as estatinas têm efeitos pleiotrópicos, propriedades anti-inflamatórias, de estabilização da placa aterosclerótica e de melhoria da função endotelial, que contribuem para a sua eficácia cardiovascular independentemente da magnitude da redução do LDL.

Indicações terapêuticas da atorvastatina

Em Portugal, a atorvastatina está aprovada pelo INFARMED para as seguintes indicações:

• Hipercolesterolémia primária (incluindo hipercolesterolémia familiar heterozigótica): quando a dieta e outras medidas não farmacológicas são insuficientes para controlar os níveis de colesterol LDL.
• Dislipidémia mista (hiperlipoproteinémia tipo IIa e IIb): elevação combinada de LDL e triglicéridos.
• Hipercolesterolémia familiar homozigótica: como adjuvante de outras terapêuticas lipídicas (aférese de LDL).
• Prevenção cardiovascular primária: doentes sem doença cardiovascular estabelecida mas com risco cardiovascular elevado (diabetes tipo 2 com factores de risco adicionais, hipertensão, tabagismo, história familiar).
• Prevenção cardiovascular secundária: doentes com doença coronária estabelecida (enfarte, angina), AVC isquémico prévio, doença arterial periférica.

As metas de colesterol LDL em Portugal seguem as orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Direção-Geral da Saúde (DGS): LDL inferior a 1,4 mmol/L (55 mg/dL) em doentes de muito alto risco cardiovascular, inferior a 1,8 mmol/L (70 mg/dL) em alto risco, e inferior a 3,0 mmol/L (116 mg/dL) em risco baixo a moderado.

Posologia e modo de administração

A dose inicial habitual de atorvastatina é de 10 mg uma vez por dia.

A dose pode ser ajustada pelo médico ao longo de 4 a 6 semanas consoante a resposta ao tratamento e a tolerabilidade.

A gama terapêutica é de 10 mg a 80 mg por dia.

Orientações práticas para tomar atorvastatina:

• Tomar uma vez por dia, com ou sem alimentos, a hora do dia não é crítica dada a longa semi-vida da atorvastatina.
• Engolir o comprimido inteiro com água suficiente.
• Se se esquecer de uma dose, tome-a logo que se lembre. Se já estiver próximo da hora da dose seguinte, salte a dose esquecida e retome o horário habitual. Nunca duplique a dose.
• Evitar sumo de toranja (grapefruit) e toranja em quantidade elevada, os furanocumarinos presentes inibem o CYP3A4 intestinal e aumentam os níveis plasmáticos de atorvastatina.
• Manter a toma mesmo que os exames de colesterol melhorem, a dislipidémia é uma condição crónica que requer tratamento contínuo.

Em doentes com insuficiência renal, não é necessário ajuste de dose pois a atorvastatina é metabolizada essencialmente pelo fígado. Em doentes com insuficiência hepática activa, a atorvastatina está contraindicada.

Contraindicações

A atorvastatina está contraindicada nas seguintes situações:

• Doença hepática activa ou elevações persistentes e inexplicadas das transaminases hepáticas (mais de 3 vezes o limite superior do normal).
• Gravidez, a síntese de colesterol é essencial para o desenvolvimento fetal. Mulheres em idade fértil devem utilizar contracepção eficaz durante o tratamento.
• Aleitamento materno, a atorvastatina é excretada no leite materno.
• Hipersensibilidade à atorvastatina ou a qualquer dos excipientes.

Atenção especial em doentes com antecedentes de doença muscular, hipotiroidismo não controlado, consumo excessivo de álcool, ou em tratamento com medicamentos que inibem o CYP3A4 ou a glicoproteína P, estas situações aumentam o risco de miopatia.

Efeitos secundários

A atorvastatina é geralmente bem tolerada. Os efeitos secundários mais relevantes são:

Muito frequentes e frequentes (mais de 1 em 100 doentes)

• Dores musculares (mialgia): a queixa mais comum, afectando 5-10% dos doentes. Na maioria dos casos são ligeiras e reversíveis com a suspensão ou redução da dose.
• Perturbações gastrointestinais: náuseas, diarreia, obstipação, flatulência, geralmente ligeiras e transitórias.
• Elevação das transaminases hepáticas: geralmente assintomáticas e reversíveis. Monitorizar antes de iniciar e periodicamente.
• Cefaleias.
• Hiperglicémia: ligeiro aumento do risco de diabetes tipo 2 (risco relativo aumentado cerca de 10%). O benefício cardiovascular supera amplamente este risco na grande maioria dos doentes.

Raros mas graves

• Miopatia e rabdomiólise: destruição muscular grave com libertação de mioglobina para a corrente sanguínea, podendo causar insuficiência renal aguda. Sintomas de alerta: dores musculares intensas, fraqueza muscular, urina cor de chá. Contactar o médico imediatamente ou ligar para o SNS 24: 808 24 24 24.
• Hepatotoxicidade grave: muito rara. Monitorizar transaminases.
• Neuropatia periférica: rara, geralmente reversível.

Interações medicamentosas relevantes

A atorvastatina é metabolizada pelo CYP3A4 e transportada pela glicoproteína P. Medicamentos que inibem estas vias aumentam a exposição à atorvastatina e o risco de miopatia:

• Inibidores potentes do CYP3A4: claritromicina, eritromicina, itraconazol, fluconazol, inibidores da protease do VIH (ritonavir, saquinavir), combinação requer precaução ou dose máxima reduzida.
• Ciclosporina: aumento significativo dos níveis de atorvastatina, dose máxima de 10 mg/dia se combinação inevitável.
• Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato): aumento do risco de miopatia, evitar gemfibrozil; fenofibrato pode ser combinado com precaução.
• Colchicina: risco aumentado de miopatia.
• Anticoagulantes orais (varfarina): monitorizar INR quando iniciar ou alterar a dose de atorvastatina.
• Digoxina: a atorvastatina aumenta ligeiramente os níveis de digoxina, monitorizar.
• Sumo de toranja: inibe o CYP3A4 intestinal, evitar em grandes quantidades.

Informe sempre o médico ou farmacêutico de todos os medicamentos que toma, incluindo suplementos e medicamentos sem receita.

Uso em populações especiais

Gravidez e aleitamento

A atorvastatina está categoricamente contraindicada na gravidez.

O colesterol é essencial para o desenvolvimento fetal, nomeadamente para a síntese de hormonas esteróides e para o desenvolvimento do sistema nervoso.

Mulheres em idade fértil devem usar contracepção eficaz e interromper a atorvastatina pelo menos 1 mês antes de tentar engravidar.

Em caso de gravidez não planeada durante o tratamento, suspender imediatamente e consultar o médico.

Idosos (mais de 65 anos)

A atorvastatina pode ser usada em idosos. O risco de miopatia é ligeiramente superior em idosos, particularmente naqueles com insuficiência renal concomitante, hipotiroidismo ou polifarmácia. Monitorização clínica regular e avaliação do benefício-risco são essenciais.

Crianças e adolescentes

A atorvastatina está aprovada em crianças com 10 ou mais anos com hipercolesterolémia familiar heterozigótica. O tratamento deve ser supervisionado por um especialista pediátrico. Não está indicada em crianças com menos de 10 anos.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose em doentes com insuficiência renal. No entanto, a insuficiência renal grave é um factor de risco para miopatia, monitorizar.

Insuficiência hepática

Contraindicada em doença hepática activa. Em doentes com história de doença hepática, usar com precaução e monitorizar as transaminases regularmente.

Monitorização e acompanhamento médico

O acompanhamento clínico regular é fundamental para garantir a eficácia e a segurança do tratamento com atorvastatina:

• Perfil lipídico: avaliar 6-8 semanas após iniciar ou ajustar a dose, depois anualmente se estável.
• Transaminases hepáticas (ALT, AST): antes de iniciar o tratamento e se surgirem sintomas sugestivos de hepatotoxicidade (fadiga, icterícia, dor abdominal). Não é necessária monitorização rotineira assintomática.
• Creatina quinase (CK): antes de iniciar em doentes de alto risco (idosos, insuficiência renal, hipotiroidismo, polifarmácia); se surgirem mialgias durante o tratamento.
• Glicémia e HbA1c: vigilância do risco de diabetes, especialmente em doentes com pré-diabetes ou síndrome metabólico.
• Consultar o médico de família ou o SNS 24 (808 24 24 24) em caso de dúvidas sobre os resultados analíticos ou sobre sintomas.

Armazenamento e conservação

Conservar a atorvastatina a temperatura inferior a 25°C, em local seco, ao abrigo da luz e da humidade. Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Não utilizar após o prazo de validade inscrito na embalagem. Não deitar medicamentos no lixo doméstico, devolver ao farmacêutico através do sistema VALORMED.

Alternativas terapêuticas

Quando a atorvastatina não é adequada ou não atinge os objectivos terapêuticos, existem alternativas ou terapêuticas complementares:

• Rosuvastatina: estatina de alta potência alternativa, com perfil de interações farmacológicas ligeiramente diferente (não é metabolizada pelo CYP3A4).
• Ezetimiba: inibidor da absorção intestinal de colesterol, usado em combinação com estatinas quando o objectivo de LDL não é atingido.
• Inibidores da PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe): anticorpos monoclonais para hipercolesterolémia familiar grave ou doentes que não toleram estatinas, prescrição hospitalar em Portugal.
• Colestiramina e colestipol: resinas de troca aniónica, menos usadas na prática actual.
• Modificações do estilo de vida: dieta mediterrânica, redução de gorduras saturadas e trans, aumento da actividade física aeróbica, redução do peso corporal.

Perguntas frequentes sobre atorvastatina

Consulte a secção de perguntas frequentes abaixo para respostas às questões mais comuns colocadas pelos doentes.

Referências e fontes

• INFARMED, Base de Dados de Medicamentos de Uso Humano
• DGS, Norma sobre Avaliação do Risco Cardiovascular
• SNS 24, Linha de Saúde: 808 24 24 24
• Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Normas de Orientação sobre Dislipidémia 2022
• ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 2019 (European Heart Journal)