Esomeprazol

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O que é Esomeprazol

Esomeprazol é a denominação comum internacional (DCI) de um medicamento pertencente à classe dos inibidores da bomba de protões (IBP).

É o enantiómero S opticamente puro da omeprazol (racemato) e está disponível em Portugal sob diversas marcas comerciais, sendo o Nexium o produto de referência, assim como em formulações genéricas aprovadas pelo Infarmed, em comprimidos de libertação prolongada de 20 mg e 40 mg.

Os IBP são a classe de medicamentos mais eficaz na supressão da secreção ácida gástrica disponível clinicamente, tendo substituído em grande medida os antagonistas dos recetores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina) no tratamento das patologias ácido-pépticas.

Em Portugal, o esomeprazol está entre os medicamentos mais prescritos no Serviço Nacional de Saúde (SNS), refletindo a elevada prevalência de patologia digestiva relacionada com o ácido gástrico.

O esomeprazol está disponível em formulações de libertação prolongada (LP) para administração oral e, em contexto hospitalar, em formulação injetável para administração intravenosa.

As formulações orais incluem comprimidos gastrorresistentes e granulados dispersíveis.

A prescrição e dispensa em Portugal estão sujeitas às condições do Infarmed, sendo algumas indicações abrangidas pelos escalões de comparticipação do SNS.

Mecanismo de ação

O esomeprazol é um pró-fármaco que requer ativação em meio ácido. Após absorção intestinal, é captado pelas células parietais gástricas, onde a acidez do canalículo secretor promove a sua conversão na forma sulfenamida ativa (sulfenamida cíclica e derivados).

O mecanismo de ação detalhado é:

1. O esomeprazol penetra nas células parietais do estômago pela sua lipossolubilidade
2. No canalículo secretor (pH muito baixo, <2), é protonado e convertido na sulfenamida ativa
3. A sulfenamida liga-se de forma covalente e irreversível à H+/K+-ATPase (bomba de protões), inibindo-a permanentemente
4. A supressão ácida persiste até que novas bombas de protões sejam sintetizadas pelas células parietais (semivida das bombas: ~18 horas)

Esta inibição irreversível da última etapa da secreção ácida, independentemente do estímulo (gastrina, acetilcolina, histamina), confere ao esomeprazol uma supressão ácida mais completa e previsível do que os antagonistas H2.

O efeito clínico máximo é obtido após 3-5 dias de administração regular, dado que é necessário inibir as bombas sintetizadas no período de tratamento anterior.

A vantagem farmacocinética do esomeprazol sobre a omeprazol racémica resulta de uma menor metabolização de primeiro passo hepático, com maior biodisponibilidade e área sob a curva (ASC) de exposição, traduzindo-se clinicamente numa supressão ácida ligeiramente mais pronunciada e mais consistente entre doentes.

Indicações terapêuticas

Esomeprazol está aprovado pelo Infarmed para:

• Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE):
  • Tratamento de esofagite erosiva/ulcerativa de refluxo (erosões esofágicas documentadas)
  • Terapêutica de manutenção após cicatrização de esofagite erosiva (prevenção de recorrência)
  • Alívio sintomático da DRGE sem esofagite (pirose e regurgitação ácida), tratamento de curta duração em adultos
• Úlcera péptica:
  • Tratamento de úlcera duodenal ativa
  • Tratamento de úlcera gástrica associada a AINEs
  • Prevenção de úlcera gástrica e duodenal em doentes de risco tratados com AINEs (incluindo inibidores seletivos da COX-2)
• Erradicação de Helicobacter pylori: em combinação com antibióticos (terapêutica tripla ou quádrupla), para tratamento de úlcera duodenal ou gástrica associada a H. pylori e prevenção de recorrência
• Síndrome de Zollinger-Ellison: estados hipersecretores gástricos patológicos

Em Portugal, a erradicação de H. pylori segue as recomendações do consenso de Maastricht V/Florença e as orientações da DGS (dgs.pt), que estabelecem os esquemas preferenciais de erradicação tendo em conta o perfil de resistência local aos antibióticos.

Posologia e modo de administração

A posologia do esomeprazol varia consoante a indicação:

DRGE, Tratamento de esofagite erosiva:

• 40 mg, uma vez por dia, durante 4-8 semanas
• Em casos refratários ou recorrentes: pode prolongar-se por mais 4-8 semanas

DRGE, Manutenção após cicatrização de esofagite:

• 20 mg, uma vez por dia (terapêutica de manutenção de longo prazo)

Alívio sintomático de DRGE sem esofagite:

• 20 mg, uma vez por dia; se sem melhoria em 4 semanas, reavaliação médica

Erradicação de H. pylori:

• 20 mg duas vezes por dia, associado a amoxicilina 1 g duas vezes por dia e claritromicina 500 mg duas vezes por dia, durante 7-14 dias (terapêutica tripla de primeira linha)
• Ou esquemas quadruplos com bismuto, conforme taxas de resistência local

Prevenção de úlcera associada a AINEs:

• 20 mg, uma vez por dia, durante o período de uso dos AINEs

Modo de administração: Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com líquido, preferencialmente 30-60 minutos antes de uma refeição. Não devem ser mastigados nem partidos (são gastrorresistentes).

Para doentes com disfagia, pode dissolver-se o comprimido em meio copo de água não gasosa e ingerir imediatamente após dissolução; ou utilizar a formulação de granulados.

Contraindicações

• Hipersensibilidade ao esomeprazol, à omeprazol ou a qualquer IBP, ou a qualquer excipiente da formulação
• Uso concomitante com nelfinavir (antirretroviral), o esomeprazol reduz a absorção do nelfinavir de forma clinicamente significativa

O esomeprazol deve ser usado com precaução e sob supervisão médica em doentes com:

• Sintomas de alarme (perda de peso não intencional, disfagia progressiva, hemorragia digestiva, vómito recorrente), estes sintomas requerem investigação endoscópica antes de iniciar IBP, para exclusão de malignidade
• Insuficiência hepática grave (dose máxima: 20 mg/dia)
• Hipomagnesémia prévia

Efeitos secundários

Frequentes (1 em 10 a 1 em 100 doentes):

• Cefaleias
• Diarreia
• Náuseas e vómitos
• Flatulência, distensão abdominal
• Obstipação
• Dor abdominal

Efeitos adversos clinicamente relevantes em uso prolongado:

• Deficiência de magnésio (hipomagnesémia), risco aumentado com uso prolongado (mais de 1 ano); pode manifestar-se como cãibras musculares, tetania, convulsões, arritmias cardíacas e fadiga. O Infarmed e a EMA emitiram alertas sobre este risco. Monitorização do magnésio sérico em uso prolongado ou em doentes de risco (diuréticos concomitantes)
• Deficiência de vitamina B12, associada a uso prolongado (anos); a hipocloridria reduz a libertação de B12 ligada às proteínas alimentares
• Fratura óssea, dados epidemiológicos sugerem aumento modesto do risco de fraturas do colo do fémur, punho e vértebras com uso prolongado e em doses elevadas; relevância maior em idosos com osteoporose concomitante
• Infeções gastrointestinais, a hipocloridria reduz a barreira protetora contra agentes entéricos; risco aumentado de infeção por Clostridioides difficile (colite pseudomembranosa) e pneumonia adquirida na comunidade
• Nefrite intersticial aguda, rara mas grave; requer monitorização da função renal em doentes com sintomas suspeitos
• Hipergastrinémia, o aumento da gastrina sérica resulta da hipocloridria induzida pelos IBP; clinicamente relevante em uso muito prolongado

Em caso de sintomas graves (dificuldade respiratória, erupção cutânea generalizada, inchaço da língua ou laringe), procurar assistência de emergência imediatamente, ligue para o 112.

Interações medicamentosas

Interações clinicamente relevantes do esomeprazol:

• Clopidogrel, o esomeprazol (e a omeprazol) inibem o CYP2C19, reduzindo a conversão do clopidogrel no metabolito ativo; pode reduzir a eficácia antiagregante. Pantoprazol ou rabeprazol são preferidos neste contexto. Esta interação é relevante em doentes com síndrome coronária aguda ou stent coronário recente
• Metotrexato, os IBP podem aumentar os níveis séricos de metotrexato, com risco de toxicidade aumentada
• Nelfinavir, contraindicado (ver contraindicações); outros antirretrovirais podem ter biodisponibilidade reduzida
• Atazanavir, erlotinib, lapatinib, nilotinib, dasatinib, a supressão ácida reduz a absorção destes medicamentos
• Digoxina, ligeiro aumento da absorção de digoxina
• Tacrolimus, aumento das concentrações séricas de tacrolimus
• Varfarina, possível aumento do INR; monitorização recomendada
• Ferro oral, cetoconazol, itraconazol, absorção reduzida pela elevação do pH gástrico

Populações especiais

Gravidez e aleitamento

Dados epidemiológicos extensos sobre o uso de omeprazol (racémico) e de esomeprazol durante a gravidez não identificam efeitos teratogénicos.

Contudo, o uso durante a gravidez deve ser limitado ao estritamente necessário e sob orientação médica.

O esomeprazol é excretado no leite materno; o aleitamento deve ser suspenso durante o tratamento ou discutida alternativa com o médico.

Crianças e adolescentes

O esomeprazol está aprovado para uso pediátrico em crianças com 1 ano ou mais (para DRGE, esofagite erosiva de refluxo) com posologias adaptadas ao peso.

Em crianças com menos de 1 ano, o uso não é recomendado. O médico pediatra deve orientar a indicação e a dose.

Doentes idosos

Não é necessário ajuste de dose. O risco de efeitos adversos em uso prolongado, hipomagnesémia, deficiência de vitamina B12, fratura, é maior nos idosos, exigindo monitorização mais rigorosa e avaliação regular da necessidade de manutenção do IBP.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose em insuficiência renal; usar com precaução em insuficiência renal grave (dados limitados).

Insuficiência hepática

Insuficiência ligeira a moderada: sem ajuste necessário. Insuficiência grave: dose máxima de 20 mg/dia.

Monitorização médica

O uso de IBP de longo prazo requer acompanhamento médico adequado:

• Reavaliação periódica da indicação, os IBP são frequentemente prescritos por períodos mais longos do que o necessário; a necessidade de continuação deve ser reavaliada regularmente, e tentativas de redução progressiva (step-down) ou descontinuação devem ser consideradas
• Magnésio sérico, em doentes com uso prolongado (mais de 1 ano), especialmente se tomarem diuréticos ou digoxina; o Infarmed emitiu alerta específico sobre este risco (nota informativa Infarmed)
• Vitamina B12 sérica, em doentes com uso muito prolongado (3-5 anos) ou com dieta restrita em vitamina B12
• Densidade mineral óssea, considerar avaliação em doentes idosos com uso prolongado e fatores de risco para osteoporose
• Vigilância de sintomas de alarme, perda de peso, disfagia, hemorragia, vómito recorrente, qualquer aparecimento durante o tratamento requer investigação endoscópica imediata
• Infeção por H. pylori, testar antes de prescrever IBP de longo prazo para DRGE sintomática; a erradicação pode reduzir ou eliminar a necessidade de IBP

Armazenamento

• Conservar a temperatura inferior a 25°C
• Conservar na embalagem original para proteger da humidade e da luz
• Manter fora do alcance e da vista das crianças
• Não usar após o prazo de validade indicado na embalagem
• Não deitar fora medicamentos na sanita ou no lixo doméstico, devolver na farmácia através do VALORMED

Alternativas terapêuticas

Outros IBP disponíveis em Portugal com eficácia clínica comparável ao esomeprazol incluem:

• Omeprazol, IBP de referência, mais antigo e com maior volume de dados clínicos; genérico disponível; preferido em doentes com clopidogrel por menor inibição do CYP2C19 com outras alternativas
• Pantoprazol, menor interação com clopidogrel que omeprazol e esomeprazol; preferido em doentes com dupla antiagregação plaquetária
• Lansoprazol, IBP com perfil semelhante; disponível em formulação bucodispersível (útil em doentes com disfagia)
• Rabeprazol, metabolismo parcialmente independente do CYP2C19; menor interação com clopidogrel
• Antagonistas dos recetores H2 (famotidina), eficácia inferior aos IBP para esofagite erosiva; úteis em DRGE leve, pirose ocasional ou como alternativa a curto prazo
• Antiácidos (hidróxido de alumínio/magnésio, carbonato de cálcio), alívio sintomático imediato mas transitório; sem efeito cicatrizante

Referências e fontes

• Infarmed, Resumo das Características do Medicamento de Nexium/Esomeprazol: infarmed.pt
• Infarmed, Nota Informativa sobre hipomagnesémia associada a IBP: infarmed.pt
• DGS, Norma sobre Doença de Refluxo Gastroesofágico: dgs.pt
• DGS, Consenso sobre Erradicação de Helicobacter pylori: dgs.pt
• SNS 24, 808 24 24 24: sns24.gov.pt
• European Medicines Agency (EMA), CHMP Assessment Reports para esomeprazol
• Maastricht V/Florence Consensus Report, Management of Helicobacter pylori Infection (2017)
• Associação Portuguesa de Gastrenterologia (APG)