Toujeo

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O que é o Toujeo

O Toujeo é uma insulina basal de ação ultraprolongada, pertencente à geração mais recente de análogos de insulina de longa duração.

Na minha prática clínica de gestão da diabetes, o Toujeo representa um avanço significativo relativamente às insulinas basais de primeira geração como a insulina NPH, e mesmo em relação à insulina glargina U-100 (Lantus).

O princípio ativo é a insulina glargina, um análogo de insulina humana obtido por tecnologia de DNA recombinante, mas o Toujeo distingue-se por ter uma concentração de 300 unidades por mililitro (U-300), o triplo da concentração da insulina glargina U-100 convencional.

Esta maior concentração traduz-se num depósito subcutâneo mais compacto, com libertação mais lenta e uniforme ao longo de mais de 24 horas.

O Toujeo está disponível em canetas pré-cheias descartáveis (SoloStar e DoubleStar) e requer receita médica em Portugal. Para informações sobre comparticipação pelo SNS português, consulte a Infarmed em www.infarmed.pt ou o seu médico assistente.

Mecanismo de ação

A insulina glargina U-300 é um análogo de insulina de ação prolongada com modificações moleculares específicas relativamente à insulina humana: a substituição da asparagina na posição A21 por glicina e a adição de duas argininas na extremidade C-terminal da cadeia B.

Estas alterações tornam a molécula insolúvel ao pH fisiológico dos tecidos subcutâneos, levando à formação de microprecipitados no local de injeção.

A maior concentração U-300 cria um depósito subcutâneo com menor área de superfície relativamente ao mesmo número de unidades em U-100, resultando em:

• Absorção mais lenta e uniforme: A libertação de insulina ocorre de forma mais constante ao longo de mais de 24 horas, sem o pico de absorção característico da insulina NPH ou das insulinas de duração intermédia.
• Perfil de ação mais plano: A menor variabilidade intra-individual na absorção traduz-se em menor variabilidade dos valores glicémicos de jejum dia após dia.
• Duração superior: O efeito do Toujeo pode estender-se até 36 horas ou mais na maioria dos doentes, proporcionando cobertura basal mais robusta.

A insulina basal mimetiza a secreção basal fisiológica de insulina pelo pâncreas, suprimindo a produção hepática de glicose entre as refeições e durante o sono, mantendo a glicemia em níveis próximos do normal em jejum e entre refeições.

Mecanismo celular: A insulina glargina liga-se ao recetor de insulina (IR) e ativa a cascata de sinalização PI3K-AKT, promovendo a translocação do transportador GLUT4 para a membrana celular e a captação de glicose pelos tecidos periféricos (músculo e gordura), ao mesmo tempo que inibe a gliconeogénese e a glicogenólise hepática.

Indicações terapêuticas

O Toujeo está indicado para o tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças com 6 ou mais anos de idade que necessitam de insulina basal:

• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): Em associação com insulina de ação rápida nas refeições (regime basal-bólus). O Toujeo fornece a componente basal; as insulinas de ação rápida cobrem as excursões glicémicas pós-prandiais.
• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Quando os antidiabéticos orais e/ou os análogos de GLP-1 não são suficientes para atingir o controlo glicémico alvo. Pode ser usado em associação com antidiabéticos orais (metformina, inibidores de SGLT-2, inibidores de DPP-4, sulfonilureias) ou em monoterapia insulínica basal.

O Toujeo é especialmente vantajoso para doentes com:

• Hipoglicemia noturna recorrente com outras insulinas basais
• Variabilidade glicémica elevada em jejum
• Necessidade de maior flexibilidade no horário de injeção
• Infeção ou atividade física que altera as necessidades de insulina
• Doentes que beneficiam de menor número de injeções diárias

Posologia e modo de administração

A dose de Toujeo é estritamente individual e deve ser titulada pelo médico com base nos valores glicémicos do doente. Nunca altere a dose de insulina sem indicação do seu médico.

Para doentes que iniciam insulina basal pela primeira vez (DM2):

• Dose inicial habitual: 0,2 unidades/kg/dia, uma vez por dia
• Titulação: ajustar a dose de 2 em 2 unidades a cada 3-7 dias com base nos valores de glicemia em jejum, com objetivo de manter a glicemia capilar em jejum entre 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Para doentes em transição de outra insulina basal:

• De insulina glargina U-100 (Lantus) para Toujeo: iniciar com a mesma dose em unidades. Pode ser necessário ajuste posterior.
• De insulina NPH ou detemir: iniciar com 80% da dose prévia de NPH/detemir e titular para cima conforme a glicemia.

Técnica de injeção:

1. Injetar por via subcutânea (SC), uma vez por dia, sempre à mesma hora (pode haver flexibilidade de até 3 horas relativamente ao horário habitual).
2. Zonas de injeção: abdómen, coxa ou região deltóide. Rodar o local de injeção dentro da mesma zona para evitar lipodistrofia.
3. O Toujeo é uma solução transparente e incolor, nunca utilizar se estiver turvo, apresentar partículas ou descolorado.
4. Não misturar com outras insulinas ou soluções na mesma seringa ou caneta.
5. Aguardar 10 segundos após a injeção antes de retirar a agulha para garantir a dose completa.
6. Utilizar uma agulha nova em cada injeção.

Canetas disponíveis: Toujeo SoloStar (pré-cheia, 1,5 ml, 450 unidades) e Toujeo DoubleStar (pré-cheia, 3 ml, 900 unidades, para doses elevadas). A caneta Toujeo não é compatível com as canetas de outras insulinas.

Contraindicações

• Hipersensibilidade à insulina glargina ou a qualquer excipiente da formulação
• Hipoglicemia ativa (a insulina não deve ser administrada durante um episódio de hipoglicemia)
• Não deve ser usada para tratamento da cetoacidose diabética (CAD), utilizar insulina de ação rápida IV na CAD

Efeitos secundários

Os efeitos indesejáveis mais importantes associados ao Toujeo são:

Muito frequente:

• Hipoglicemia: A complicação mais comum da insulinoterapia. O Toujeo tem menor risco de hipoglicemia sintomática e noturna comparativamente à insulina glargina U-100 e à insulina NPH. Reconhecer os sintomas de hipoglicemia: tremor, suores frios, palpitações, confusão, visão turva, fome intensa. Em caso de hipoglicemia, ingerir 15-20 g de glucose (açúcar, gel de glucose, sumo de fruta). Se o doente estiver inconsciente, não administrar nada por via oral, chamar o 112 imediatamente.

Frequentes:

• Reações no local de injeção: lipodistrofia (por não rotação adequada do local), eritema, prurido, hematoma
• Edema (retenção de líquidos), especialmente no início da insulinoterapia
• Perturbações visuais transitórias no início do tratamento (por alterações do cristalino devidas às variações de glicemia)

Raros:

• Reações alérgicas sistémicas (anafilaxia), muito rara mas potencialmente fatal; requer administração de adrenalina e chamada imediata ao 112
• Hipoglicemia grave com perda de consciência

Interações medicamentosas

Numerosos medicamentos podem potenciar ou antagonizar o efeito hipoglicemiante da insulina:

Medicamentos que aumentam o efeito hipoglicemiante (risco de hipoglicemia):

• Antidiabéticos orais (sulfonilureias, glinidas), inibidores de SGLT-2, análogos de GLP-1
• Inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril)
• Salicilatos em doses elevadas
• Álcool (pode mascarar sintomas de hipoglicemia e potenciar o efeito hipoglicemiante)
• Propranolol e outros beta-bloqueantes (podem mascarar os sintomas de hipoglicemia como taquicardia e tremor)
• Inibidores da MAO

Medicamentos que reduzem o efeito hipoglicemiante (risco de hiperglicemia):

• Corticosteroides sistémicos (prednisona, dexametasona)
• Diuréticos tiazídicos
• Hormonas tiroideias
• Estrogénios e progestagénios (contracetivos orais)
• Antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina)
• Glucagon

Em caso de início, modificação ou suspensão de qualquer medicamento concomitante, a monitorização da glicemia deve ser mais frequente e a dose de insulina ajustada conforme necessário.

Populações especiais

Gravidez: A diabetes durante a gravidez requer controlo glicémico rigoroso para evitar complicações materno-fetais.

A insulina glargina (incluindo o Toujeo) pode ser utilizada durante a gravidez, mas a evidência de segurança é mais limitada para o Toujeo U-300 comparativamente ao Lantus U-100.

A maioria das diretrizes internacionais recomenda a insulina humana NPH ou a insulina detemir como primeira escolha na gravidez.

A gestão da diabetes na gravidez deve ser feita por equipa especializada (obstetra, endocrinologista).

Aleitamento: A insulina é uma proteína grande que não é absorvida pelo lactente por via oral, pelo que a utilização durante o aleitamento é considerada segura.

Crianças (6 a 18 anos): O Toujeo está autorizado para crianças com 6 ou mais anos. As doses são ajustadas com base no peso corporal e nas necessidades individuais. A monitorização intensiva da glicemia é especialmente importante nesta faixa etária.

Idosos: O risco de hipoglicemia pode ser maior nos idosos devido a irregularidade alimentar, função renal reduzida, polifarmácia e menor capacidade de reconhecer os sintomas de hipoglicemia.

Os objetivos glicémicos devem ser menos rigorosos em idosos frágeis (HbA1c-alvo de 7,5-8,0% ou individualizado).

Insuficiência renal: A depuração da insulina está reduzida na insuficiência renal, com aumento do risco de hipoglicemia. A dose deve ser reduzida e a monitorização intensificada.

Insuficiência hepática: A gluconeogénese está comprometida na insuficiência hepática, aumentando o risco de hipoglicemia. Usar com precaução e monitorizar de perto.

Monitorização médica

O controlo da diabetes com insulinoterapia requer monitorização estruturada e regular:

• Automonitorização da glicemia capilar (AMGC): Em jejum, antes das refeições e ao deitar (e pontualmente 2 horas após refeições). A frequência é determinada pelo médico conforme o tipo de diabetes e o esquema terapêutico.
• Monitorização Contínua da Glicose (MCG/CGM): Cada vez mais utilizada, especialmente em DM1, permitindo análise do perfil glicémico completo, incluindo valores noturnos e variabilidade.
• HbA1c (hemoglobina glicosilada): A cada 3 meses durante a otimização do tratamento; a cada 6 meses quando estabilizado. Objetivo habitual: <7,0% em DM1 e DM2 sem complicações; objetivos individualizados em idosos, grávidas e doentes com comorbilidades.
• Função renal (creatinina, TFG estimada) e proteinúria: Anualmente.
• Perfil lipídico e tensão arterial: Pelo menos anualmente.
• Avaliação oftalmológica: Para rastreio de retinopatia diabética, anualmente em DM1 (após 5 anos de doença) e no diagnóstico e anualmente em DM2.
• Avaliação dos pés: Anualmente, com pesquisa de neuropatia periférica e doença arterial periférica.
• Peso corporal e IMC: Em cada consulta.

Armazenamento

Caneta não aberta: conservar no frigorífico (2°C a 8°C), afastada do congelador ou do elemento de congelação. Não congelar. Proteger da luz direta.

Caneta em uso: conservar abaixo de 30°C, fora do frigorífico. Não refrigerar após abertura. Duração máxima de utilização após abertura: 6 semanas.

Manter a tampa da caneta colocada quando não está a ser utilizada. Não guardar com agulha acoplada (risco de contaminação e fuga de insulina).

Manter fora do alcance e da vista de crianças. Não deitar fora no lixo doméstico, devolver à farmácia (VALORMED) ou seguir as instruções do médico/farmacêutico.

Alternativas terapêuticas

As principais alternativas ao Toujeo como insulina basal incluem:

• Insulina glargina U-100 (Lantus, Abasaglar): Versão original da insulina glargina, com duração de 20-24 horas. Menor custo; bem estabelecida. Mais variabilidade que o Toujeo.
• Insulina detemir (Levemir): Análogo de insulina basal com duração de 18-24 horas. Necessita frequentemente de duas injeções por dia. Pode ser preferível na gravidez.
• Insulina degludec (Tresiba): Análogo de ação ultraprolongada (mais de 42 horas). Perfil mais plano ainda que o Toujeo, com maior flexibilidade no horário de administração. Maior custo.
• Insulina NPH (Insulatard, Humulin N): Insulina basal convencional de custo mais baixo, mas com maior variabilidade e pico de ação que aumenta o risco de hipoglicemia noturna.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre o Toujeo e o Lantus?

Ambos contêm insulina glargina, mas o Toujeo tem o triplo da concentração (U-300 vs U-100).

A maior concentração do Toujeo resulta num perfil de ação mais plano e prolongado (mais de 24 horas vs 20-24 horas para o Lantus), com menor variabilidade glicémica e menor risco de hipoglicemia noturna.

No entanto, as unidades não são diretamente intercambiáveis sem avaliação médica, não altere a insulina sem consultar o médico.

Posso alterar o horário da injeção de Toujeo?

O Toujeo deve ser administrado à mesma hora todos os dias, mas permite uma flexibilidade de até 3 horas relativamente ao horário habitual.

Esta maior flexibilidade é uma vantagem em relação a algumas outras insulinas basais.

Em caso de dúvida sobre o que fazer se falhou uma dose, contacte o seu médico ou o SNS 24 (808 24 24 24).

O que fazer em caso de hipoglicemia com Toujeo?

Se conseguir engolir: ingerir 15-20 g de glucose rápida (3-4 comprimidos de glucose, 150 ml de sumo de laranja, 150 ml de refrigerante não diet, ou 3-4 colheres de chá de açúcar em água).

Medir a glicemia 15 minutos depois; se ainda baixa, repetir. Alertar alguém para a sua situação.

Se estiver inconsciente ou não conseguir engolir: não dar nada por via oral. Alguém deve administrar glucagon (se disponível) e chamar imediatamente o 112.

O Toujeo pode ser utilizado na diabetes tipo 2 sem insulina prévia?

Sim. O Toujeo pode ser iniciado em doentes com DM2 como primeira insulina basal, geralmente quando os antidiabéticos orais não são suficientes para controlar a glicemia.

A decisão de iniciar insulinoterapia é sempre do médico, com base nos valores de HbA1c, presença de sintomas e objetivos individuais.

Tenho medo de hipoglicemia. O Toujeo é mais seguro?

Os estudos clínicos EDITION demonstraram que o Toujeo se associa a menor risco de hipoglicemia noturna e hipoglicemia grave comparativamente à insulina glargina U-100 (Lantus), especialmente nos primeiros meses de tratamento.

No entanto, a hipoglicemia pode ocorrer com qualquer insulina, a monitorização e a educação do doente são fundamentais para a segurança.

Referências e fontes

• Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento: www.infarmed.pt
• SNS 24: 808 24 24 24 | www.sns24.gov.pt
• DGS, Norma para o Tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 2: www.dgs.pt
• Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD), Recomendações Nacionais da SPD
• American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes 2024
• Riddle MC et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 (EDITION 3)
• RCM, Toujeo, EMA/Infarmed