Tramadol

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O que é o Tramadol

O tramadol é um analgésico opioide de ação central utilizado no tratamento da dor moderada a intensa.

Na minha prática clínica, é um dos analgésicos opioides mais prescritos em Portugal, especialmente para dor crónica não oncológica, dor pós-operatória e dor musculosquelética aguda que não responde adequadamente a analgésicos não opioides como o paracetamol e os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

O tramadol tem um perfil farmacológico único que o distingue dos opioides clássicos: além do agonismo nos recetores opioides mu (efeito analgésico central), inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina nas sinapses neuronais, contribuindo para a analgesia por modulação descendente da dor.

Esta dualidade de mecanismo explica parcialmente porque o tramadol tem perfil de efeitos secundários diferente dos opioides convencionais e pode ser eficaz em tipos de dor que respondem menos bem a opioides puros.

Em Portugal, o tramadol é classificado como psicotrópico sujeito a receita médica especial (MSRME). A prescrição requer receita médica de modelo especial, controlada pela Infarmed. Para informações regulamentares, consulte www.infarmed.pt.

Mecanismo de ação

O tramadol exerce a sua ação analgésica por dois mecanismos complementares:

1. Agonismo nos recetores opioides mu (mu-opioid receptor agonism):

O tramadol e o seu metabolito ativo O-desmetiltramadol (M1, produzido pela enzima CYP2D6) ligam-se aos recetores opioides mu no SNC e na medula espinal.

Esta ligação ativa as vias inibitórias endógenas da dor, reduzindo a transmissão do sinal doloroso.

O metabolito M1 tem afinidade pelos recetores mu cerca de 200 vezes superior à do tramadol original, sendo responsável pela maior parte do efeito analgésico opioide.

Doentes com metabolismo lento do CYP2D6 (poor metabolizers, aproximadamente 7-10% da população caucasiana) têm menor produção de M1 e menor resposta analgésica opioide.

2. Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina:

O tramadol inibe os transportadores SERT e NET, aumentando as concentrações sinápticas de serotonina e noradrenalina.

Este efeito ativa as vias inibitórias descendentes da dor (semelhante ao mecanismo dos antidepressivos duais como a duloxetina e a venlafaxina), contribuindo para a analgesia especialmente em estados de dor neuropática e crónica.

Implicações práticas: A metabolização do tramadol por CYP2D6 tem importância clínica significativa.

Doentes que tomam inibidores potentes do CYP2D6 (como a fluoxetina, paroxetina ou bupropiona) têm produção reduzida de M1, com possível diminuição da eficácia analgésica.

Por outro lado, doentes ultrametabolizadores de CYP2D6 produzem M1 em excesso, com maior risco de toxicidade opioide.

Indicações terapêuticas

O tramadol está indicado para o tratamento de:

• Dor moderada a intensa: Quando os analgésicos não opioides (paracetamol, AINEs) são insuficientes ou contraindicados.
• Dor pós-operatória: Especialmente em cirurgias de intensidade moderada, como ortopédica, ginecológica ou abdominal.
• Dor musculosquelética aguda e crónica: Lombalgias, dorsalgias, artropatias inflamatórias em fase aguda.
• Dor oncológica: Dor de intensidade moderada segundo a escada analgésica da OMS (segundo degrau, em alternativa ou em associação com os AINEs).
• Dor neuropática: Neuropatia diabética periférica, nevralgia pós-herpética, dor neuropática de outras etiologias, onde o componente de inibição da recaptação de serotonina/noradrenalina contribui para a eficácia.
• Dor lombar crónica: Em casos adequadamente selecionados, onde os analgésicos de primeiro nível falharam.

Nota clínica importante: O tramadol não deve ser o primeiro analgésico a utilizar.

A escada analgésica da OMS recomenda iniciar com paracetamol e/ou AINEs, escalando para opioides apenas quando os não opioides são insuficientes ou contraindicados.

A prescrição de tramadol deve ser sempre precedida de avaliação clínica cuidadosa da dor, com diagnóstico da causa subjacente.

Posologia e modo de administração

O tramadol está disponível em múltiplas formulações com perfis de libertação diferentes:

Formulações de libertação imediata:

• Cápsulas/comprimidos 50 mg: dose habitual de 50-100 mg cada 4-6 horas, conforme a intensidade da dor. Dose máxima diária: 400 mg.
• Gotas orais (100 mg/ml): cada 2,5 mg = 1 gota; dose habitual 20-40 gotas (50-100 mg) cada 4-6 horas.
• Supositórios 100 mg: 1 supositório cada 6-8 horas.
• Solução injetável 50 mg/ml (uso hospitalar): 50-100 mg IV ou IM cada 4-6 horas.

Formulações de libertação prolongada (LP):

• Comprimidos LP 100, 150, 200 mg: administrados 2 vezes por dia (a cada 12 horas). Não esmagar, partir ou mastigar, devem ser engolidos inteiros.
• Comprimidos LP de dose única diária (200, 300, 400 mg): 1 vez por dia.

Associações fixas:

• Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg (Zaldiar e equivalentes genéricos): 1-2 comprimidos cada 4-6 horas. Dose máxima: 8 comprimidos por dia. Particularmente útil para dor moderada, aproveitando a sinergia analgésica com menor dose de cada componente.

Regras gerais de prescrição:

• Iniciar com a dose mais baixa eficaz e titular gradualmente.
• Usar preferencialmente formulações LP para dor crónica, para evitar picos séricos e flutuações da analgesia.
• Evitar exceder 400 mg/dia de tramadol isolado; a dose máxima da associação tramadol/paracetamol é calculada pela limitação do paracetamol (máximo 4 g de paracetamol/dia).
• Reavaliar regularmente a necessidade de continuar o tratamento.

Contraindicações

• Hipersensibilidade ao tramadol ou a qualquer excipiente da formulação
• Intoxicação aguda por álcool, hipnóticos, analgésicos, opioides, psicotrópicos ou outras substâncias depressoras do SNC
• Tratamento concomitante com inibidores da MAO (IMAOs) ou nos 14 dias após a sua suspensão, risco de síndrome serotoninérgica grave
• Epilepsia não controlada adequadamente, o tramadol baixa o limiar convulsivo
• Crianças com menos de 12 anos (contraindicação absoluta desde 2019 na UE, por risco de toxicidade opioide grave em ultrametabolizadores de CYP2D6)
• Insuficiência respiratória grave
• Insuficiência hepática grave (cirrose Child-Pugh C)

Efeitos secundários

Os efeitos indesejáveis do tramadol são comuns aos opioides mas incluem também efeitos serotonérgicos:

Muito frequentes (mais de 1 em 10):

• Náuseas (o efeito adverso mais frequente, pode beneficiar de antieméticos no início)
• Tonturas, vertigens
• Sonolência, sedação
• Cefaleia

Frequentes (1 a 10 em 100):

• Vómitos, prisão de ventre (obstipação), boca seca
• Sudorese
• Prurido cutâneo
• Confusão mental, ansiedade, agitação

Raros mas clinicamente críticos:

• Convulsões: O tramadol baixa o limiar convulsivo. Risco aumentado em doentes com epilepsia ou a tomar outros fármacos pró-convulsivantes. Em caso de convulsão durante o tratamento, suspender imediatamente e chamar o 112.
• Síndrome serotoninérgica: Por acumulação de serotonina, especialmente em combinação com outros serotonérgicos (ISRS, IRSN, triptanos, IMAOs, lítio). Manifesta-se com confusão, agitação, tremor, mioclonias, hipertermia, taquicardia. É uma emergência médica, chamar o 112 imediatamente.
• Depressão respiratória: Rara com doses terapêuticas, mas grave em caso de sobredosagem ou em doentes com insuficiência respiratória. Em caso de sobredosagem, o 112 deve ser contactado de imediato.
• Dependência e síndrome de abstinência: O tramadol tem potencial de dependência física e psicológica, embora menor que os opioides fortes. A interrupção abrupta após uso prolongado pode causar síndrome de abstinência: ansiedade, insónia, tremor, sudorese, diarreia, cólicas abdominais.
• Hipoglicemia: Casos raros documentados, especialmente em doentes em antidiabéticos.

Qualquer efeito adverso preocupante deve ser comunicado ao médico ou ao SNS 24 (808 24 24 24). Em emergência, ligue 112.

Interações medicamentosas

O tramadol tem múltiplas interações clinicamente relevantes, tornando essencial a revisão da medicação concomitante:

Interações graves (potencialmente fatais):

• Inibidores da MAO (IMAOs): Contraindicação absoluta. Risco de síndrome serotoninérgica grave e hipertensão.
• Outros serotonérgicos (ISRS como fluoxetina, sertralina; IRSN como venlafaxina, duloxetina; triptanos; lítio; metadona; linezolide): Risco de síndrome serotoninérgica. Monitorização estreita necessária; evitar combinações quando possível.
• Depressores do SNC (benzodiazepinas, hipnóticos, antipsicóticos, outros opioides, álcool): Potenciação da sedação e depressão respiratória. Evitar ou usar com extrema precaução. A combinação tramadol + benzodiazepina + álcool é particularmente perigosa.

Interações farmacocinéticas:

• Inibidores do CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropiona, quinidina, terbinafina): Reduzem a produção do metabolito ativo M1, diminuindo a eficácia analgésica opioide. Podem também aumentar os efeitos serotonérgicos relativos.
• Indutores do CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína): Aumentam o metabolismo do tramadol, reduzindo os níveis séricos e a eficácia.
• Varfarina: O tramadol pode potenciar o efeito anticoagulante; monitorizar o INR.

Fármacos que baixam o limiar convulsivo:

• Antidepressivos tricíclicos, bupropiona, antipsicóticos: Uso concomitante aumenta o risco convulsivo do tramadol.

Populações especiais

Gravidez: O tramadol não é recomendado durante a gravidez. Atravessa a barreira placentária e pode causar depressão respiratória neonatal e síndrome de abstinência no recém-nascido.

Em caso de uso próximo do parto, os recém-nascidos devem ser monitorizados para sintomas de abstinência e depressão respiratória.

Se a analgesia for necessária durante a gravidez, discutir com o médico as alternativas mais seguras (paracetamol é o analgésico preferido).

Aleitamento: O tramadol é excretado no leite materno. O uso durante o aleitamento não é recomendado. Se necessário usar tramadol, suspender o aleitamento durante o tratamento.

Crianças (menores de 12 anos): Contraindicado.

Desde 2019, a EMA proibiu o uso de tramadol em crianças com menos de 12 anos, por risco de toxicidade opioide grave (especialmente em ultrametabolizadores de CYP2D6).

Em crianças de 12 a 18 anos, usar com precaução e apenas quando indicado pelo médico.

Adolescentes de 12 a 18 anos com obesidade ou apneia do sono: Contraindicado por risco aumentado de toxicidade opioide.

Idosos: Usar com precaução. A semivida de eliminação está prolongada. O risco de sedação excessiva, confusão, tonturas e quedas é maior. Iniciar com dose baixa e titular cuidadosamente. Risco aumentado de hiponatremia (por efeito serotonérgico).

Insuficiência hepática: Evitar na insuficiência hepática grave. Na insuficiência moderada, prolongar o intervalo de dosagem (a cada 12 horas em vez de cada 6 horas).

Insuficiência renal: Na insuficiência renal grave (ClCr <30 ml/min), prolongar o intervalo para cada 12 horas. O tramadol e os seus metabolitos acumulam-se; a diálise não é eficaz para remover o tramadol.

Monitorização médica

O tratamento com tramadol, especialmente em contexto crónico, requer avaliação e monitorização regular:

• Avaliação da dor: Utilizar escalas validadas (EVA, NRS) antes e durante o tratamento para documentar a eficácia
• Risco de dependência: Avaliar o perfil de risco de dependência antes de iniciar (historial de abuso de substâncias, comorbilidades psiquiátricas)
• Função respiratória: Especialmente em doentes com DPOC, asma ou apneia do sono
• Limiar convulsivo: Vigilância em doentes com epilepsia ou a tomar outros fármacos pró-convulsivantes
• Função hepática e renal: Em doentes com patologia crónica conhecida
• Estado de consciência e tolerância: Avaliar a sedação em cada consulta; educar o doente sobre a condução
• Sinais de síndrome de abstinência: Em caso de necessidade de redução ou suspensão, fazer sempre de forma gradual
• Reavaliação periódica da necessidade de continuar: A terapia com opioides deve ser reavaliada pelo menos de 3 em 3 meses, com documentação do benefício analgésico e funcional

Armazenamento

Conservar abaixo de 25°C. Proteger da humidade e da luz solar direta. Manter os comprimidos na embalagem original. Guardar fora do alcance e da vista de crianças.

O tramadol é uma substância psicotrópica sujeita a controlo, guardar em local seguro e inacessível. Não partilhar a medicação.

Não deitar fora na sanita ou no lixo, devolver à farmácia (sistema VALORMED) ou ao programa de recolha de medicamentos psicotrópicos.

Alternativas terapêuticas

Dependendo do tipo e intensidade da dor, as principais alternativas ao tramadol incluem:

• Paracetamol: Analgésico de primeira linha para dor ligeira a moderada. Excelente perfil de segurança nas doses recomendadas. Preferível ao tramadol como primeira abordagem na maioria das situações.
• AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenac): Para dor com componente inflamatório. Contraindicados ou com precaução em doentes com úlcera péptica, doença renal crónica ou doença cardiovascular.
• Duloxetina: IRSN com indicação aprovada para dor neuropática (neuropatia diabética periférica) e fibromialgia. Boa alternativa ao tramadol para dor crónica com componente neuropático.
• Pregabalina e gabapentina: Para dor neuropática. Eficazes em nevralgia pós-herpética, neuropatia diabética e síndrome de dor central.
• Tapentadol (Palexia): Opioide com mecanismo dual semelhante ao tramadol (agonismo mu + inibição da recaptação de noradrenalina), mas sem o componente serotonérgico e com menor risco de síndrome serotoninérgica.
• Codeína + paracetamol: Opioide fraco, alternativa ao tramadol para dor moderada. Também metabolizado pelo CYP2D6; contraindicado em ultrametabolizadores.
• Morfina, oxicodona, hidromorfona: Opioides fortes para dor intensa (terceiro degrau da escada da OMS). Maior potência analgésica mas também maior risco de efeitos opioides.

Perguntas frequentes

O tramadol causa dependência?

Sim, o tramadol tem potencial de dependência física e psicológica, sendo por isso classificado como psicotrópico em Portugal e sujeito a receita médica especial.

O risco de dependência é maior em pessoas com historial de abuso de substâncias ou perturbações de personalidade.

Usar sempre nas doses prescritas, pelo tempo indicado e com reavaliação médica regular. Nunca partilhar o medicamento.

A suspensão após uso prolongado deve ser sempre gradual, sob orientação médica.

Posso conduzir enquanto tomo tramadol?

O tramadol pode causar sonolência, tonturas e alterações da atenção que comprometem a capacidade de condução e o manuseamento de máquinas, especialmente no início do tratamento ou após ajuste de dose.

Não conduza se sentir sonolência ou tonturas. Ao estabilizar no tratamento, alguns doentes podem conduzir se não tiverem esses efeitos, discuta esta questão com o seu médico.

Em Portugal, conduzir sob influência de substâncias que afetam a capacidade de condução é punível por lei.

O tramadol pode ser tomado com paracetamol?

Sim. A combinação de tramadol com paracetamol é uma estratégia analgésica eficaz, aproveitando a sinergia entre os dois mecanismos.

Existe inclusivamente uma formulação fixa (tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg, ex: Zaldiar).

No entanto, se já tomar a associação fixa, não adicione paracetamol isolado para não exceder a dose máxima de 4 g de paracetamol por dia (risco de hepatotoxicidade).

Posso tomar tramadol com ibuprofeno?

A combinação de tramadol com ibuprofeno é frequentemente utilizada na prática clínica para dor moderada a intensa, e a interação direta entre os dois fármacos não é problemática.

No entanto, os AINEs como o ibuprofeno têm os seus próprios riscos (gastropatia, nefrotoxicidade, cardiovascular) e a decisão de combinar deve ser feita pelo médico.

O que é a síndrome de abstinência ao tramadol e como é prevenida?

A síndrome de abstinência ao tramadol ocorre quando se interrompe abruptamente após uso prolongado.

Os sintomas incluem ansiedade, insónia, irritabilidade, tremor, sudorese, diarreia, cólicas e, menos frequentemente, sintomas atípicos como confusão e alucinações (por componente serotonérgico).

A prevenção faz-se por redução gradual da dose ao longo de semanas a meses, sob orientação médica. Nunca suspenda o tramadol abruptamente sem indicação do médico.

Quando devo ligar para o SNS 24?

Contacte o SNS 24 (808 24 24 24) em caso de efeitos adversos preocupantes como convulsões (após resolução), sintomas de síndrome serotoninérgica (confusão, agitação, tremor intens), dependência ou síndrome de abstinência, ou se tiver dúvidas sobre a dose ou o tratamento.

Em caso de sobredosagem, convulsão ativa, perda de consciência ou dificuldade respiratória grave, ligue imediatamente para o 112.

Referências e fontes

• Infarmed, Autoridade Nacional do Medicamento: www.infarmed.pt
• SNS 24: 808 24 24 24 | www.sns24.gov.pt
• DGS, Direção-Geral da Saúde: www.dgs.pt
• EMA, European Medicines Agency: Revisão de tramadol em crianças (2019)
• Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet. 2004
• WHO, Pain Ladder for Cancer Pain Relief
• RCM, Tramadol, múltiplos titulares de AIM, EMA/Infarmed
• Centro de Informação Antivenenos (CIAV): 800 250 250