Migrän: så förebygger och behandlar du anfall effektivt

Migrän är inte vanlig huvudvärk

Migrän är en neurologisk sjukdom som drabbar ungefär 15 procent av den svenska befolkningen enligt Svenska migränförbundet. Kvinnor är tre gånger så ofta drabbade som män, och sjukdomen är en av de vanligaste orsakerna till sjukfrånvaro bland personer i arbetsför ålder. Trots detta är underbehandling fortfarande regel snarare än undantag. Många patienter lever i åratal med frekventa anfall innan de får tillgång till varken adekvat akutbehandling eller förebyggande läkemedel.

Mitt syfte med den här texten är att hjälpa dig förstå vilka behandlingsmöjligheter som finns i Sverige i dag, både för att stoppa ett pågående anfall och för att minska antalet anfall per månad. Jag bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer, 1177 Vårdguiden, FASS och de senaste europeiska riktlinjerna från European Headache Federation.

Klassifikation: migrän med eller utan aura

Internationellt klassificeras huvudvärk enligt ICHD-3. De två vanligaste migräntyperna är migrän utan aura och migrän med aura. Migrän utan aura karaktäriseras av upprepade anfall som varar 4 till 72 timmar, med ensidig pulserande smärta av måttlig till svår intensitet, ofta tillsammans med illamående, kräkningar samt ljud- och ljuskänslighet.

Vid migrän med aura föregås smärtan av reversibla neurologiska symtom som synfält med flimrande linjer eller blinda fläckar, domningar eller språkstörningar.

Auran varar normalt 5 till 60 minuter och följs av typisk huvudvärk.

Kronisk migrän definieras som huvudvärk minst 15 dagar per månad under minst tre månader, varav minst 8 dagar uppfyller migränkriterier.

Triggers och huvudvärksdagbok

Migränanfall utlöses sällan av en enda faktor utan brukar följa en tröskelmodell.

Kända triggers inkluderar stress och särskilt avslappning efter stress (så kallad helgmigrän), sömnbrist eller översömn, oregelbundna måltider, hormonella förändringar, vissa livsmedel (mogen ost, rödvin, choklad, glutamat), väderomslag, starkt ljus samt vissa dofter.

En huvudvärksdagbok i minst två månader är den enskilt viktigaste diagnostiska insatsen. 1177 Vårdguiden erbjuder mallar, och Svenska migränförbundet har en app som många patienter tycker är praktisk.

Dagboken hjälper både dig och din läkare att identifiera mönster, bedöma svårighetsgrad och avgöra om profylax är motiverat.

Akut behandling: när anfallet redan har börjat

NSAID och paracetamol

Vid lindriga till måttliga anfall rekommenderas i första hand NSAID som ibuprofen 400 till 600 mg, naproxen 500 mg eller acetylsalicylsyra 1000 mg. Paracetamol 1 g är ett alternativ men har i studier visat sig mindre effektivt än NSAID vid migrän. Medicinen bör tas så tidigt som möjligt i anfallet, helst tillsammans med ett antiemetikum som metoklopramid 10 mg för att motverka illamående och dessutom påskynda upptaget.

Triptaner

Triptaner är förstahandsval vid måttlig till svår migrän eller när NSAID inte räcker. Gruppen verkar genom att aktivera serotoninreceptorer (5-HT1B/1D) i blodkärl och trigeminusnerven, vilket bryter den neurogena inflammation som ligger bakom anfallet.

I Sverige finns flera triptaner:

• Sumatriptan (Imigran och generika): 50 mg eller 100 mg tablett, även som nässpray 10 eller 20 mg och subkutan injektion 6 mg. Injektionsformen har snabbast anslag (inom 10 till 15 minuter).
• Rizatriptan (Maxalt, Maxalt RPD): 10 mg tablett eller frystorkad munsönderfallande tablett. Anslaget är snabbare än sumatriptan i tablettform.
• Zolmitriptan (Zomig, Zomig Nasal): 2,5 eller 5 mg, även som nässpray som är praktisk vid kräkningar.
• Naratriptan: 2,5 mg, långsammare anslag men längre verkningstid, bra vid långdragna anfall.
• Eletriptan (Relpax): 40 mg, god effekt med relativt låg återfallsfrekvens.
• Frovatriptan: 2,5 mg, långverkande, används bland annat vid menstruell migrän.

Om en triptan inte ger tillräcklig effekt efter två adekvata försök kan en annan triptan provas, eftersom individuell respons varierar. Triptaner ska inte tas mer än högst 9 dagar per månad på grund av risken för läkemedelsutlöst huvudvärk.

Kontraindikationer för triptaner

Triptaner ska inte användas vid ischemisk hjärtsjukdom, tidigare hjärtinfarkt, okontrollerat högt blodtryck, stroke eller TIA, perifer kärlsjukdom eller hemiplegisk migrän.

Samtidig behandling med MAO-hämmare är en kontraindikation, och kombination med SSRI eller SNRI kräver försiktighet på grund av risken för serotonergt syndrom, även om den faktiska risken i klinisk praxis är låg.

Profylax: att minska antalet anfall

Förebyggande behandling rekommenderas vid 4 eller fler migrändagar per månad, vid uttalad funktionspåverkan även vid färre anfall, eller vid otillräcklig effekt eller överanvändning av akutmedicin. Målet är att halvera anfallsfrekvensen inom 3 månader.

Betablockerare: propranolol och metoprolol

Propranolol 80 till 160 mg dagligen och metoprolol i depotform 100 till 200 mg dagligen har långvarig evidens som första linjens profylax. De passar särskilt patienter med samtidigt högt blodtryck, takykardi eller ångest. Kontraindikationer inkluderar astma, bradykardi och svår hjärtsvikt.

Topiramat

Topiramat 50 till 100 mg dagligen är ett antiepileptikum med god effekt vid migränprofylax. Biverkningar är relativt vanliga och inkluderar parestesier, viktnedgång, koncentrationssvårigheter och nedstämdhet. Topiramat är teratogent och olämpligt vid graviditet eller graviditetsönskan.

Amitriptylin

Amitriptylin 10 till 50 mg till natten är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel som används i låg dos för profylax, särskilt när migrän samexisterar med spänningshuvudvärk, sömnsvårigheter eller depression. Biverkningar inkluderar muntorrhet, trötthet, förstoppning och viktuppgång.

Kandesartan

Kandesartan 16 mg dagligen är en angiotensin-II-receptorblockerare som i svenska studier visat god profylaktisk effekt med gynnsam biverkningsprofil. Särskilt lämplig för patienter som inte tolererar betablockerare eller topiramat.

CGRP-antikroppar: den nya generationen

CGRP-antikropparna representerar det första läkemedelsgenombrottet på decennier för migränprofylax. CGRP (calcitonin gene-related peptide) frisätts under migränanfall och är en central mediator av den neurogena inflammationen. Antikropparna binder antingen själva peptiden eller dess receptor och förhindrar signalkedjan.

I Sverige finns:

• Erenumab (Aimovig): binder CGRP-receptorn, dosering 70 eller 140 mg subkutant en gång per månad.
• Fremanezumab (Ajovy): binder CGRP-peptiden, dosering 225 mg månatligt eller 675 mg kvartalsvis.
• Galcanezumab (Emgality): binder CGRP-peptiden, startdos 240 mg följt av 120 mg månatligt.
• Eptinezumab (Vyepti): intravenös infusion var tredje månad.

Kliniska studier visar att runt hälften av patienterna med episodisk migrän får minst 50 procents minskning av anfallsfrekvensen, och ungefär en tredjedel av patienter med kronisk migrän uppnår samma respons.

Biverkningsprofilen är överlag gynnsam: lokala reaktioner vid injektionsstället, förstoppning (särskilt erenumab) och ibland blodtrycksstegring rapporteras.

TLV subventionerar CGRP-antikroppar för patienter med kronisk migrän eller frekvent episodisk migrän där minst två tidigare profylaktiska läkemedel inte gett tillräcklig effekt eller tolererats dåligt. Behandlingen inleds och följs upp av neurolog eller annan specialist med erfarenhet av migränbehandling.

Menstruell migrän

Menstruell migrän definieras som anfall som regelbundet uppträder inom två dagar före till tre dagar efter menstruationens start. Den utlöses av det snabba fallet i östrogennivåer före menstruationen. Behandlingen skiljer sig delvis från annan migrän:

• Förlängd profylax med långverkande triptan som naratriptan 1 mg två gånger dagligen eller frovatriptan 2,5 mg dagligen i 5 till 7 dagar runt menstruationen kan vara effektivt.
• NSAID som naproxen 500 mg två gånger dagligen under perimenstruell period.
• Hormonell stabilisering genom monofasisk p-piller utan placeboveckor eller östrogenplåster kan övervägas tillsammans med gynekolog.

Kombinerade hormonella preventivmedel är dock kontraindicerade vid migrän med aura på grund av ökad strokerisk.

Läkemedelsutlöst huvudvärk och rebound-huvudvärk

En av de vanligaste orsakerna till att migrän förvärras över tid är överanvändning av akutmedicin.

Läkemedelsutlöst huvudvärk (medication overuse headache, MOH) uppstår när akutmedicin används för ofta: triptaner eller opioider mer än 9 dagar per månad, eller NSAID och paracetamol mer än 14 dagar per månad.

Resultatet blir en daglig eller nästan daglig huvudvärk som förvärras om medicinen uteblir och paradoxalt nog förbättras först efter en period utan akutmedicin.

Behandlingen består i att gradvis eller tvärt avsluta den överanvända medicinen, ofta i samband med insättning av profylax.

Informera alltid din läkare om hur många dagar per månad du faktiskt använder akutmedicin.

Icke-farmakologiska åtgärder

Regelbunden sömn, måltidsordning, daglig motion (30 minuter konditionsträning 3 gånger per vecka har evidens för att minska anfallsfrekvensen), stresshantering samt tillräckligt vattenintag är grundpelare.

Biofeedback, kognitiv beteendeterapi och avslappningstekniker har dokumenterad effekt.

Riboflavin 400 mg dagligen, magnesium 400 till 600 mg dagligen och coenzym Q10 300 mg dagligen har måttlig evidens för profylax och kan prövas, särskilt under graviditet när läkemedel är begränsade.

När ska du söka akut vård?

Uppsök vård omedelbart vid plötslig värsta tänkbara huvudvärk, huvudvärk med feber och nackstyvhet, huvudvärk efter skalltrauma, förstagångs migrän efter 50 års ålder, eller vid kvarstående neurologiska bortfall efter anfallet.

Dessa kan vara tecken på allvarlig underliggande sjukdom och kräver snabb utredning.

Migrän hos barn och ungdomar

Migrän förekommer även hos barn och drabbar runt 5 till 10 procent av skolbarn i Sverige, med stigande prevalens från puberteten.

Anfallen är ofta kortare än hos vuxna (ibland bara 1 till 2 timmar) och bilateral smärta är vanligare. Diagnos och behandling bör skötas av barnläkare eller barnneurolog.

Akut behandling baseras på ibuprofen, och vid otillräcklig effekt kan sumatriptan nässpray eller rizatriptan munsönderfallande tabletter användas från 6 respektive 12 års ålder.

Profylax övervägs först vid frekventa och funktionsnedsättande anfall och inleds oftast med icke-farmakologiska åtgärder samt eventuellt propranolol eller amitriptylin i låg dos.

Migrän och arbetsliv

Svenska migränförbundet påpekar att migrän är en av de vanligaste orsakerna till korttidsfrånvaro bland yrkesverksamma.

Arbetsplatsanpassningar kan göra stor skillnad: möjligheten att dra ner persienner, arbeta hemifrån vid aurafas, undvika starka dofter samt planera möten utanför kända högrisktider. Informera din företagshälsovård om diagnosen.

Vid kronisk migrän kan sjukskrivning eller arbetsträning behövas, och Försäkringskassan erkänner migrän som grund för sjukpenning och i vissa fall sjukersättning.

Sammanfattning

Migrän är en behandlingsbar sjukdom. Triptaner är förstahandsval vid måttlig till svår akut smärta, NSAID vid lindrigare anfall.

Vid frekventa anfall är profylax med propranolol, topiramat, amitriptylin eller kandesartan etablerad. CGRP-antikropparna erenumab, fremanezumab och galcanezumab erbjuder ett nytt alternativ vid refraktär migrän.

För dig som lever med återkommande anfall: för huvudvärksdagbok, undvik överanvändning av akutmedicin och kontakta din läkare eller 1177 Vårdguiden om behandlingen inte räcker till.

Innehållet är avsett som allmän information och ersätter inte individuell medicinsk bedömning.