Wechseljahre: Wann ist eine Hormontherapie sinnvoll?

In meiner Sprechstunde sehe ich taeglich Frauen, die mit den Folgen der Wechseljahre kaempfen. Viele haben still gelitten, weil sie gelesen haben, Hormone seien gefaehrlich. Diese Angst stammt aus Fehlinterpretationen der Women's Health Initiative Studie von 2002, die wir heute differenzierter verstehen. In diesem Ratgeber erklaere ich Ihnen, wann eine Hormontherapie (HRT, Hormone Replacement Therapy) sinnvoll ist, welche Formen es gibt, welche Risiken real sind und welche Praeparate in Deutschland zur Verfuegung stehen. Einen guten Einstieg bietet unsere Uebersicht Wechseljahre.

Was passiert in den Wechseljahren?

Die Wechseljahre, medizinisch Klimakterium, beschreiben den Uebergang von der reproduktiven Phase zur Postmenopause. Sie dauern durchschnittlich vier bis acht Jahre und werden in drei Phasen unterteilt:

• Praemenopause: letzte Jahre vor dem endgueltigen Ausbleiben der Regel, mit unregelmaessigen Zyklen
• Menopause: definiert als der letzte Menstruationszyklus, diagnostiziert retrospektiv nach zwoelf Monaten Amenorrhoe
• Postmenopause: die Zeit danach, lebenslang

In Deutschland liegt das durchschnittliche Menopausenalter bei 51 Jahren, mit grossen Schwankungen zwischen 45 und 55. Vor dem 40. Lebensjahr spricht man von einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz, die immer endokrinologisch abgeklaert und in aller Regel behandelt werden sollte, um Langzeitschaeden zu vermeiden. Die Patienteninformation wechseljahre-verstehen.de bietet gute Erklaerungen zur Phaseneinteilung.

Welche Symptome sind typisch?

• Vasomotorische Symptome: Hitzewallungen, Nachtschweiss, Hautroetung
• Schlafstoerungen, oft durch naechtliche Schweissausbrueche
• Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, depressive Verstimmung
• Kognitive Symptome: Konzentrationsstoerungen, "Brain Fog"
• Urogenitales Menopausensyndrom: vaginale Trockenheit, Brennen, Schmerzen beim Sex, rezidivierende Harnwegsinfekte
• Gelenk und Muskelbeschwerden
• Haarausfall, Hautveraenderungen
• Gewichtsveraenderungen, besonders Zunahme am Bauch
• Libidoverlust
• Kopfschmerzen, Migraene Veraenderungen
• Herzklopfen und innere Unruhe

Die Intensitaet ist sehr unterschiedlich. Etwa zehn Prozent der Frauen haben kaum Beschwerden, zwanzig Prozent leiden schwer. Der Rest liegt dazwischen. Die Frauenaerzte im Netz bieten eine laienverstaendliche Symptomuebersicht.

Diagnostik: Wie wird die Menopause festgestellt?

Bei typischen Symptomen im passenden Alter ist die Diagnose klinisch, Hormonbestimmungen sind meist nicht notwendig. Eine FSH Bestimmung kann sinnvoll sein bei unklarer Situation, vorzeitiger Menopause oder nach Hysterektomie. Wichtige Differenzialdiagnosen, die man nicht uebersehen darf: Schilddruesenerkrankungen, Depressionen, Angststoerungen, Schlafapnoe, Eisenmangel. Die Laboruntersuchung gehoert zur Abklaerung, aber die Therapieentscheidung basiert auf Symptomen, nicht auf Laborwerten. Das Nationale Gesundheitsportal bietet eine gute Orientierung zum diagnostischen Vorgehen.

Hormontherapie: Wann ist sie indiziert?

Die wichtigste Indikation sind mittelschwere bis schwere vasomotorische und urogenitale Beschwerden, die die Lebensqualitaet beeintraechtigen. Weitere Indikationen:

• Vorzeitige Ovarialinsuffizienz (vor dem 40. Lebensjahr) zur Verhinderung von Osteoporose, Herzerkrankungen und kognitivem Abbau
• Praevention der Osteoporose bei Hochrisikofrauen, wenn andere Therapien nicht vertragen werden
• Urogenitale Beschwerden ohne systemische Symptome, hier reicht oft eine lokale niedrig dosierte Estradioltherapie

Die aktuelle Evidenz, insbesondere die Neuauswertung der WHI Studie 2017 und neue Studien, zeigt: Fuer gesunde Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause ueberwiegt der Nutzen das Risiko deutlich, wenn die Therapie bei entsprechenden Beschwerden begonnen wird.

Das ist das sogenannte "window of opportunity". Spaetere Beginne, ueber 60 oder mehr als zehn Jahre nach Menopause, sind mit erhoehten kardiovaskulaeren Risiken verbunden.

Welche Hormone werden eingesetzt?

Oestrogen

Das Basis Hormon der HRT ist Estradiol, identisch mit dem natuerlichen menschlichen Oestrogen. Es ist in verschiedenen Formen verfuegbar: oral als Tablette (z.B. Zumenon), als Gel (z.B. Oestrogel) oder als Pflaster. Transdermale Formen (Gel, Pflaster) sind bei vielen Frauen zu bevorzugen, weil sie die Leber umgehen, weniger Thromboserisiko haben und bei Migraene sowie bei Leberproblemen sicherer sind.

Bei lokalen urogenitalen Beschwerden kommen niedrig dosierte Vaginalpraeparate zum Einsatz, zum Beispiel Vagifem Tabletten. Diese wirken hauptsaechlich lokal und haben kaum systemische Effekte, koennen also auch bei Frauen mit Kontraindikationen zur systemischen HRT erwogen werden.

Progesteron

Frauen mit intakter Gebaermutter brauchen zusaetzlich zum Oestrogen ein Gestagen, um eine Endometriumhyperplasie und Endometriumkarzinom zu verhindern. Die modernste und sicherste Form ist mikronisiertes Progesteron (z.B. Utrogest), das abends genommen wird und zusaetzlich leichten Schlaf foerdernden Effekt hat. Aeltere synthetische Gestagene wie Medroxyprogesteronacetat oder Norethisteron haben in der WHI hoehere Brustkrebsraten gezeigt und werden heute weniger eingesetzt.

Kombinationspraeparate

Fuer Frauen, die beide Hormone brauchen, gibt es praktische Kombinationspraeparate. Femoston ist eine sequenzielle Kombination aus Estradiol und Dydrogesteron, geeignet fuer Frauen in der Perimenopause mit noch auftretenden Monatsblutungen. Femoston Conti ist eine kontinuierliche Variante fuer Frauen nach der Menopause, die keine Blutung mehr moechten. Livial (Tibolon) ist ein synthetisches Steroid mit kombiniert oestrogen, gestagen und leicht androgener Wirkung, besonders bei Libidoverlust oft hilfreich.

Welche Praeparate sind fuer wen?

• Perimenopause mit Zyklus: sequenzielle Kombination wie Femoston, oft in Kombination mit Pflaster und Utrogest
• Postmenopause ohne Wunsch nach Blutung: kontinuierliche Kombination wie Femoston Conti oder Livial
• Nach Hysterektomie: reines Oestrogen reicht, zum Beispiel Zumenon oder Oestrogel
• Bei Thromboseneigung oder Migraene: transdermales Estradiol (Gel oder Pflaster) bevorzugen, plus Utrogest
• Bei Libidoverlust: Tibolon (Livial) oder niedrig dosiertes Testosteron off label kann helfen
• Bei ausschliesslich vaginalen Beschwerden: Vagifem allein reicht meist

Welche Risiken gibt es wirklich?

Die Diskussion um HRT Risiken war jahrzehntelang verzerrt. Nach aktueller Datenlage gilt:

Brustkrebs

Kombinierte Oestrogen Gestagen Therapie erhoeht das Brustkrebsrisiko leicht, absolut etwa um 1 zusaetzlichen Fall pro 1000 Frauen pro Jahr bei fuenfjaehriger Anwendung.

Reine Oestrogentherapie bei Frauen nach Hysterektomie erhoeht das Risiko nicht oder nur minimal. Mikronisiertes Progesteron und Dydrogesteron haben ein niedrigeres Risiko als synthetische Gestagene.

Nach Absetzen normalisiert sich das Risiko ueber einige Jahre.

Thrombose und Lungenembolie

Orales Oestrogen erhoeht das Thromboserisiko, transdermales nicht oder kaum. Deshalb ist bei Frauen mit erhoehtem Thromboserisiko, Uebergewicht, Raucherinnen oder positiver Familienanamnese die transdermale Gabe die sicherere Wahl.

Herz Kreislauf System

Beginn der HRT in den ersten zehn Jahren nach Menopause ist neutral bis leicht kardioprotektiv. Spaeterer Beginn erhoeht das Risiko, deshalb gilt die Regel "so frueh wie moeglich, so spaet wie noetig".

Schlaganfall

Das Risiko ist bei oraler HRT minimal erhoeht, bei transdermaler kaum.

Uteruskarzinom

Nur bei Frauen mit intakter Gebaermutter und unopposed Oestrogen, deshalb ist die Gestagenzugabe obligat.

Wann ist HRT kontraindiziert?

• Aktive oder ueberlebte Brustkrebserkrankung
• Aktuelle venoese Thromboembolie
• Aktive Lebererkrankung
• Undiagnostizierte vaginale Blutung
• Endometriumkarzinom
• Schwangerschaft

Relative Kontraindikationen, die eine individuelle Abwaegung brauchen: Migraene mit Aura, Leberadenome, Gallensteinleiden, schwer eingestellter Hypertonus, Uterusmyome. Bei vielen dieser Situationen kann transdermale Therapie mit niedrig dosiertem mikronisiertem Progesteron trotzdem moeglich sein.

Nicht hormonelle Alternativen

Fuer Frauen mit Kontraindikationen oder ohne Wunsch auf HRT gibt es Alternativen:

• SSRI oder SNRI niedrig dosiert (Venlafaxin) lindern Hitzewallungen um 30 bis 60 Prozent
• Gabapentin verbessert Hitzewallungen und Schlafstoerungen
• Kognitive Verhaltenstherapie, evidenzbasiert wirksam
• Cimicifuga (Traubensilberkerze), kleine positive Effekte
• Bewegung und Ausdauertraining
• Fezolinetant, neuer Neurokinin Rezeptor Antagonist

Praktische Fragen in der Sprechstunde

Wie lange soll ich die HRT nehmen?

Aeltere Empfehlungen lauteten "so kurz wie moeglich".

Aktuelle internationale Leitlinien sehen das differenzierter: Bei gesunden Frauen unter 60 Jahren und nach individueller Nutzen Risiko Abwaegung ist eine laengerfristige Therapie ueber fuenf, zehn oder mehr Jahre moeglich, wenn Beschwerden weiter bestehen.

Jaehrliche Neubewertung ist Pflicht.

Muss ich Mammographien machen?

Ja, das deutsche Mammographie Screening ab 50 Jahren gilt auch unter HRT. Bei familiaerer Belastung frueher und haeufiger.

Soll ich Laborkontrollen haben?

Routineblutspiegel sind bei klassischer HRT nicht noetig. Blutdruck, Gewicht und klinische Beschwerden reichen. Einzige Ausnahme: bei individuell dosiertem bioidentischem Hormonrezept nach hormonellem Profil, das aber wissenschaftlich nicht besser ist als Standardpraeparate.

Weitere Themen und Angrenzendes

Viele Frauen in den Wechseljahren haben auch vermehrt frauenspezifische Beschwerden, und einige leiden an Eisenmangel durch starke perimenopausale Blutungen. Fuer ein umfassendes Bild empfehle ich auch unseren Ratgeber zum Hormonpflaster und zur Hormontherapie allgemein.

Haeufige Irrtuemer

• "Hormone machen Krebs": Absolute Risikoerhoehungen sind klein und werden bei korrekter Indikation durch den Nutzen uebertroffen.
• "Bioidentische Hormone sind sicherer": Individuelle Magistralrezepturen haben keinen wissenschaftlichen Vorteil.
• "Nach 60 geht HRT nicht mehr": Laufende Therapie kann fortgesetzt werden, Neubewertung individuell.
• "Hitzewallungen gehen von selbst": Im Durchschnitt dauern sie sieben Jahre.

Fazit

Die Hormontherapie in den Wechseljahren ist sicher und effektiv, wenn sie bei gesunden Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von zehn Jahren nach Menopause begonnen wird. Transdermale Estradiolpraeparate plus mikronisiertes Progesteron sind heute die Standardkombination. Fuer Frauen ohne Gebaermutter reicht reines Oestrogen. Bei urogenitalen Symptomen sind lokale Vaginalpraeparate oft ausreichend. Nicht jede Frau braucht HRT, aber keine Frau sollte aus alter Angst auf lebensqualitaetsrelevante Therapie verzichten. Einen Ueberblick finden Sie auch in unseren Bereichen Wechseljahre und Hormontherapie.

die Prescriptsy-Redaktion,. Dieser Beitrag ersetzt keine individuelle aerztliche Beratung.