Levemir

Levemir Prescriptsyssa

Levemir kuvataan Prescriptsyssä riippumattomana tuotetietona. Täältä voit lukea, miten verkkokonsultaatio toimii, mitä lääketieteellisiä tarkistuksia kumppaniklinikat tekevät ja mitä tekijöitä kannattaa vertailla ennen palveluntarjoajan valintaa.

Emme myy lääkkeitä itse, vaan autamme vertailemaan lisensoituja kumppaneita hinnan, toimitusajan, palvelun ja luotettavuuden perusteella.

Mitä Levemir on?

Levemir on Novo Nordiskin kehittämä pitkävaikutteinen insuliinianalogi, jonka vaikuttava aine on insuliini detemir.

Se kuuluu basaali-insuliinien ryhmään ja on tarkoitettu tyypin 1 diabeteksen sekä tyypin 2 diabeteksen hoitoon aikuisilla, nuorilla ja vähintään 2-vuotiailla lapsilla.

Kliinisessä kokemuksessani Levemir edustaa yhtä luotettavimmista basaali-insuliineista, joita potilaani käyttävät: sen vaikutus on tasainen, ennustettava ja selvästi pidempi kuin NPH-insuliinin.

Valmisteen ainutlaatuinen farmakologinen ominaisuus on insuliini detemir -molekyylin kyky sitoutua herkästi veriplasman albumiiniin, minkä ansiosta vapaana kiertävän insuliinin pitoisuus pysyy tasaisena pitkään ruiskeesta.

Insuliini detemir poikkeaa rakenteellisesti luonnollisesta insuliinista kahdella tavalla: sen B-ketjun 30. aminohappo on poistettu ja 29. aseman lysiiniin on liitetty 14-hiilinen rasvahappoketju (myristyyliryhmä).

Tämä muutos mahdollistaa sekä ihonalaisen kudoksen hiussuonten endoteeliin sitoutumisen että albumiinisitoutumisen, joka toimii puskurina ja tasaa vaikutusprofiilin.

Käytännössäni tämä tarkoittaa, että potilailla on huomattavasti vähemmän hypoglykemioita öisin verrattuna NPH-insuliiniin, mikä on yksi Levemirin suurimmista käytännön eduista.

Levemir vaikuttaa 16-24 tuntia annoksesta ja annostelureitistä riippuen. Vaikutusaika on dose-dependent: pienillä annoksilla (0,2 yksikköä/kg) vaikutus kestää noin 5-7 tuntia, suurilla annoksilla (0,4-0,8 yksikköä/kg) 16-24 tuntia.

Tästä syystä monet potilaat tarvitsevat kaksi pistosvuorokautta (aamulla ja illalla) tasaisen perusinsuliinemisoliitin ylläpitämiseksi. PREDICTIVE-tutkimusohjelman tulokset vahvistivat, että yksi- tai kaksipistosmalli on yhtä tehokas mutta yksilöllinen tarpeen mukainen.

Käytännössäni aloitan useimmiten illalla annettavalla pistoksella ja siirryn kaksipistosmalliin, mikäli aamuisin todetaan systemaattinen hyperglykemia.

Levemirin viitekehyksessä tärkeintä on ymmärtää, että se on basaali-insuliini eli se kattaa niin sanotun perusinsuliinin tarpeen, sen insuliinin, jota tarvitaan paastossa pitämään maksan glukoosituotanto kurissa ja solujen perusaineenvaihdunta toiminnassa.

Ateriainsuliini on aina hoidettava erikseen pikatoimisella insuliinilla (esim. aspart, lisproo, glulisiini), ellei potilaalla ole jäljellä merkittävää omaa insuliinituotantoa.

Tyypin 2 diabeetikolla Levemir yhdistetään tyypillisesti metformiiniin tai muihin suun kautta otettaviin lääkkeisiin.

Vaikuttava aine ja vaikutusmekanismi

Insuliini detemir on insuliinianalogi, joka sitoutuu insuliinireseptoriin käytännössä samalla affiniteetilla kuin luonnollinen inhimillinen insuliini.

Reseptorisitoutuminen käynnistää insuliinin klassisen signalointikaskadin: reseptorityrosiinikinaasin aktivaatio, IRS-1/IRS-2-fosforylaatio, PI3-kinaasireitin aktivoituminen, AKT-fosforylaatio ja lopulta GLUT4-glukoosinkuljettajaproteiinien siirtyminen solukalvolle.

Tuloksena on lisääntynyt glukoosin sisäänotto lihassoluihin ja rasvakudokseen sekä maksan glykogeenisynteesin tehostuminen ja glykogeenolyysin ja glukoneogeneesin jarrutus.

Albumiinisitoutuminen on detemir-molekyylin farmakokineettinen kulmakivi. Subkutaanisesta pistoskohdasta vapautuva insuliini detemir sitoutuu nopeasti paikalliseen albumiiniin ja soluväliaineeseen.

Kapillaareissa insuliini siirtyy edelleen veriplasman albumiiniin, josta vain vapaa fraktio (noin 1-2 %) on biologisesti aktiivinen. Tämä albumiinipuskuri toimii depot-mekanismina ja selittää vaikutuksen tasaisuuden.

Maksa metaboloi vapautunutta insuliini detemiria samaan tapaan kuin luonnollista insuliinia, minkä ansiosta farmakokinetiikka on hyvin ennustettavaa.

Insuliini detemir ei muodosta heksameerejä tai sinkkikomplekseja samalla tavoin kuin glargiiini (Lantus, Abasaglar), joissa pitkä vaikutusaika perustuu happamasta liuoksesta saostuvan mikropresipiitaatin hitaaseen liukenemiseen fysiologisessa pH:ssa.

Detemir-mekanismi on erilainen ja tuottaa vähemmän vaihtelua pistoksesta toiseen (intra-individual variability), mitä pidetään kliinisesti merkittävänä etuna.

Käyttöaiheet

Levemir on hyväksytty insuliinihoitoa tarvitsevaan diabeteksen hoitoon aikuisilla, nuorilla ja vähintään 2-vuotiailla lapsilla.

Käytännössäni käytän Levemir-hoitoa seuraavissa tilanteissa: tyypin 1 diabetes (kaikki potilaat), tyypin 2 diabetes, jossa oraalinen lääkitys ei enää riitä glykemian hallintaan, insuliinipumppuhoitoon soveltumaton potilas, joka tarvitsee tasaisen basaali-insuliinin, raskausdiabetes, jossa insuliinihoito on tarpeen (turvallisuustiedot ovat positiiviset mutta rajallisemmat kuin NPH-insuliinilla), sekä sairaalahoidossa oleva potilas, jolla on tyypin 2 diabetes ja tarvitaan ennakoitavaa basaalinsuliinia.

Tyypin 1 diabeetikolla Levemir toimii yhdistelmänä ateria-insuliinin kanssa niin sanotussa basal-bolus-hoidossa, joka jäljittelee haiman normaalia insuliinineritystä.

Tyypin 2 diabeetikolla Levemir lisätään yleensä olemassa olevaan suun kautta otettavaan lääkitykseen, useimmiten metformiiniin, kun HbA1c pysyy yli tavoitteen (yli 7,5 % tai yli 58 mmol/mol potilaan yksilöllisestä tavoitteesta riippuen).

Terveyskirjaston ja Käypä hoito -suositusten mukaan insuliinihoito tulisi aloittaa riittävän ajoissa, jotta pitkäaikaiskomplikaatioilta vältytään.

Levemir vs. muut pitkävaikutteiset insuliinit

Lantus / Abasaglar (glargiini 100 yks/ml): Insuliini glargiini on Levemirin lähin kilpailija. Glargiinin vaikutusmekanismi perustuu ihonalaisessa kudoksessa muodostuvaan mikropresipitaattiin, josta insuliini vapautuu hitaasti 24 tunnin ajan.

Glargiinilla on lähes litteä, huipputon vaikutusprofiili, minkä ansiosta se pistetään yleensä kerran vuorokaudessa.

Käytännössäni glargiini-100 (Lantus/Abasaglar) on hyvä valinta potilaille, joille kerran vuorokaudessa pistetty annos sopii ja joilla painonnousu huolettaa, glargiiniin liittyy jonkin verran vähemmän painonnousua kuin NPH:hon, mutta detemir on tutkimuksissa osoittautunut vielä neutraalimmaksi painon suhteen.

Molemmilla on verrattavissa oleva hypoglykemiariski, mutta PREDICTIVE- ja muut tutkimukset viittaavat Levemirillä olevan edun yöhypoglykemioissa.

Tresiba (degludekki): Insuliini degludekki (Novo Nordisk, kuten Levemir) on uusin pitkävaikutteinen analogi, jonka puoliintumisaika on noin 25 tuntia ja vakaan tilan vaikutus yli 42 tuntia.

Tresiba pistetaan kerran vuorokaudessa ja sillä on Levemiria ja glargiinia litteämpi sekä vähäisemmin vaihteleva vaikutusprofiili. BEGIN-tutkimusohjelmassa Tresiba osoitti vähemmän yöhypoglykemioita verrattuna glargiini-100:aan.

Tresiban hinta on yleensä korkeampi kuin Levemirin.

Käytännössäni ohjaan Tresibaan potilaat, joilla on toistuvia yöhypoglykemioita Levemirillä tai glargiinilla, tai potilaat, jotka unohtavat pistoksia, Tresiban pitkä vaikutus sallii joustavamman pistosajoituksen.

Toujeo (glargiini 300 yks/ml): Toujeo on kolminkertaisesti konsentroitu glargiiniformulaatio, jonka vaikutus kestää yli 36 tuntia. Pienemmän injektiotilavuuden ansiosta imeytyminen on vielä tasaisempaa kuin glargiini-100:lla.

EDITION-tutkimukset osoittivat vähemmän yöhypoglykemioita Toujeolla verrattuna glargiini-100:aan tyypin 2 diabeetikolla. Toujeo on erityisen hyvä vaihtoehto potilaille, jotka tarvitsevat suuria annoksia, koska pienempi injektiotilavuus parantaa mukavuutta ja imeytymisen tasaisuutta.

Kliininen näyttö (PREDICTIVE-tutkimusohjelma)

PREDICTIVE (Predictable Results and Experience in Diabetes through Intensification and Control to Target: an International Variability Evaluation) -tutkimusohjelma on laajin Levemiriä koskeva kliininen tutkimuskokonaisuus.

Se käsitti useita avoimia, prospektiivisia observationaalisia tutkimuksia eri puolilla maailmaa (Eurooppa, Pohjois-Amerikka, Aasia) ja sisälsi sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoita.

PREDICTIVE 303 -tutkimuksessa (Meneghini ym., Diabetes Care 2007) verrattiin lääkärijohtoista annossäätöä potilaslähtöiseen 3 päivän protokollaan tyypin 2 diabeetikoilla.

Molemmissa ryhmissä HbA1c laski merkitsevästi (noin 0,8 %), hypoglykemioiden määrä vähentyi ja paino pysyi vakaana tai laski hieman.

Tärkeä löydös oli, että hypoglykemiatapahtumia oli vähemmän kuin aiemmissa NPH-insuliinitutkimuksissa ja vähemmän kuin useimmissa muissa basaali-insuliinitutkimuksissa.

PREDICTIVE BMI -alatutkimus osoitti lisäksi, että Levemir assosioitui tilastollisesti merkitsevään painon laskuun erityisesti ylipainoisilla potilailla, mikä on kliinisesti arvokas ominaisuus tyypin 2 diabeteksen hoidossa, jossa painonhallinta on keskeistä.

Pediatrisessa PREDICTIVE-tutkimuksessa (Robertson ym., Diabetologia 2007) alle 18-vuotiailla tyypin 1 diabeetikoilla havaittiin samanlaisia tuloksia: HbA1c parani, yöhypoglykemioita oli vähemmän ja paino pysyi vakaana verrattuna aiempaan NPH-hoitoon. Nämä tulokset tukevat Levemirin käyttöä myös lapsilla ja nuorilla.

Kenelle Levemir sopii?

Kliinisessä kokemuksessani Levemir on erityisen hyvä valinta seuraaville potilasryhmille: tyypin 1 diabeetikot, jotka haluavat basal-bolus-hoidon tasaisen basaali-insuliinipohjan; tyypin 2 diabeetikot, joilla painonnousu on huolenaihe, koska detemir on painoneutraalein tai jopa painoa laskeva basaali-insuliini; potilaat, joille aamupistoksen lisääminen ei ole ongelma (kaksi pistosta vuorokaudessa); lapset ja nuoret, joilla tarvitaan luotettava ja matalan hypoglykemiariskin omaava basaali-insuliini; sekä potilaat, jotka ovat kokeneet toistuvia yöhypoglykemioita NPH-insuliinilla.

Kenelle Levemir ei sovi?

Levemir on vasta-aiheinen insuliini detemiria tai valmisteen apuaineita kohtaan herkistyneille. Hypoglykemia on vasta-aihe annostelun aikana, pistosta ei pidä antaa, jos verensokeri on alle tavoitetason.

Vakava munuaisten vajaatoiminta vaatii tiukkaa seurantaa, koska insuliinin tarve voi vähentyä munuaisfunktion heiketessä. Alkoholin liiallinen käyttö lisää hypoglykemiariskiä merkittävästi.

Potilaat, jotka eivät pysty itse pistämään tai joilla ei ole riittävää hoitomyönteisyyttä verensokerin seurantaan, on ohjattava tehostetusti ennen Levemir-hoidon aloitusta.

Annostus ja käytännön ohjeet

Levemir annostellaan ihonalaisesti (subkutaanisesti). Suositeltu pistoskohta on vatsan alue, reisi tai olkavarren ulkosyrjä. Pistoskohtaa vaihdetaan systemaattisesti lipodystrofian ehkäisemiseksi. Neuloja ei saa jakaa muiden kanssa tartuntavaaran vuoksi.

Tyypin 1 diabetes: Levemir annostellaan 1-2 kertaa vuorokaudessa yksilöllisen tarpeen mukaan yhdistelmänä ateria-insuliinin kanssa. Aloitusannos on tyypillisesti 0,1-0,2 yksikköä/kg/vuorokausi ja sitä titrataan paastovereinsokerin perusteella.

Tavoite on paastoverensokeri 4-7 mmol/l. Tyypin 2 diabetes: Aloitusannos on tyypillisesti 10 yksikköä illalla tai 0,1-0,2 yksikköä/kg. Annosta nostetaan 2 yksikköä kahden päivän välein kunnes paastoverensokeri on tavoitteessa.

Jos paastoverensokeri ylittää tavoitteen 3 peräkkäisenä aamuna, nostetaan annosta. Jos hypoglykemia esiintyy, annosta pienennetään 10-20 %.

Kaksipistosmalli: Levemir voidaan antaa illalla (60-70 % vuorokausiannoksesta) ja aamuisin (30-40 %). Tätä mallia suositellaan erityisesti, jos yksi iltapistoksen jälkeen aamuverensokeri on toistuvasti korkea. Siirtyminen NPH:sta Levemiriin: Sama annos aloituksessa, titraus tarpeen mukaan.

Erityisryhmät

Lapset (2-vuotiaat ja vanhemmat): Levemir on ainoa pitkävaikutteinen insuliinianalogi, joka on virallisesti hyväksytty jo 2-vuotiaille lapsille. Annos lasketaan painon mukaan.

Iäkkäät: Ei erityistä annossäätöä, mutta hypoglykemiaherkkyys voi olla suurempi ja oireet epätyypillisiä, tiheämpi seuranta on tarpeen. Raskaus: Levemirin käytöstä raskausaikana on rajallinen kokemus.

Käypä hoito suosittaa NPH-insuliinia ensisijaisena basaali-insuliinina raskaana oleville, mutta Levemiriä voidaan käyttää yksilöllisen harkinnan perusteella. Imettäminen: Insuliini ei siirry merkittävässä määrin äidinmaitoon, joten Levemir on yhteensopiva imetyksen kanssa.

Munuaisten vajaatoiminta: Insuliinin tarve voi vähentyä; tiukempi seuranta tarpeen. Maksan vajaatoiminta: Maksa on tärkeä insuliinin metaboliapaikka; vakavassa maksan vajaatoiminnassa insuliinin tarve voi pienentyä merkittävästi.

Haittavaikutukset

Yleisin ja tärkein haittavaikutus on hypoglykemia (alhainen verensokeri). Oireita ovat hikoilu, vapina, sydämentykytys, nälkä, päänsärky, sekavuus ja näköhäiriöt.

Vakava hypoglykemia voi johtaa tajuttomuuteen ja vaatii glukagonipistoksen tai suonensisäistä glukoosityypin 1 diabeetikoilla. Käytännössäni korostan aina, että potilaalla on oltava nopeasti sulavaa sokeria tai glukoositabletteja saatavilla.

Pistoskohdan reaktiot: punoitus, kutina, turvotus tai ihon paksuuntuminen (lipodystrofia). Lipodystrofiaa ehkäistään vaihtamalla pistoskohtaa systemaattisesti.

Paino: Kliinisestä näkökulmasta Levemir on merkittävästi painoneutraalimpi kuin NPH-insuliini ja voi jopa aiheuttaa pientä painonlaskua. Tämä on tärkeä etu tyypin 2 diabeteksen hoidossa.

Muut: harvoin esiintyvät yliherkkyysreaktiot (ihottuma, kutina) tai anafylaksia. Näön hämärtyminen hoidon alussa (verensokerin korjautuessa) on ohimenevää.

Yhteisvaikutukset

Useat lääkkeet voivat muuttaa insuliinin tehoa. Insuliinin tehoa lisäävät (hypoglykemiariski kasvaa): oraalit diabeteslääkkeet, MAO-estäjät, ei-selektiiviset beetasalpaajat, ACE:n estäjät, salitsylaatit, anaboliset steroidit, alkoholi.

Insuliinin tehoa heikentävät: kortikosteroidit, tyroksini, tiatsididiureetit, danatsoli, sympatomimeetit, kasvuhormoni, glukagoni. Beetasalpaajat voivat peittää hypoglykemian oireet ja pitkittää toipumista. Alkoholi lisää hypoglykemiariskiä erityisesti yöaikaan.

Säilytys ja käytännön neuvoja

Avaamaton Levemir-kynä säilytetään jääkaapissa (2-8 °C), ei saa jäädyttää. Avattu kynä voidaan säilyttää huoneenlämmössä (enintään 30 °C) 6 viikon ajan. Suojaa suoralta auringonvalolta ja lämmöltä.

Insuliinin kirkkautta tarkistetaan ennen jokaista pistosta - ei pidä käyttää, jos se on sameaa tai sisältää partikkeleita. Insuliinikynät ja neulat eivät ole jaettavissa muiden kanssa.

Käytetyt neulat hävitetään neulankeräysastiaan.

Levemir on Suomessa reseptilääke, joka vaatii lääkärin kirjoittaman reseptin. Prescriptsy-palvelun kautta on mahdollista saada diabeteslääkärin verkkovastaanotto, jossa kartoitetaan insuliinihoidon tarve ja kirjoitetaan resepti, mikäli se on kliinisesti perusteltua. Hätätilanteessa soita 112 (hätänumero) tai 116 117 (päivystysapu).

Usein kysytyt kysymykset

Kliinisessä työssäni potilaani kysyvät Levemirista eniten seuraavia kysymyksiä. Milloin Levemir pistetaan? Yksikertaista mallia käytettäessä illalla, kaksinkertaisessa mallissa aamulla ja illalla, tärkeintä on pistosaikojen pysyminen johdonmukaisena.

Mikä on ero Levemirin ja Lantuksen välillä? Molemmat ovat pitkävaikutteisia basaali-insuliineja, mutta detemiripohjainen Levemir pistetaan usein kaksi kertaa, glargiinipohjainen Lantus yleensä kerran vuorokaudessa. Voidaanko Levemir sekoittaa muihin insuliineihin?

Ei. Levemiria ei saa sekoittaa muihin insuliinivalmisteisiin. Kuinka kauan Levemir vaikuttaa? Noin 16-24 tuntia annoksesta riippuen. Voiko Levemiriä käyttää insuliinipumpussa? Ei - Levemir ei ole hyväksytty pumppukäyttöön.

Yhteenveto

Levemir (insuliini detemir) on kliinisesti hyvin tutkittu, luotettava pitkävaikutteinen basaali-insuliini, joka soveltuu sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen hoitoon.

Sen albumiinisitoutumiseen perustuva ainutlaatuinen mekanismi tuottaa tasaisen vaikutusprofiilin ja vähentää yöhypoglykemioita. Painoneutraliteetti tai lievä painonlasku erottaa Levemirin edukseen muista basaali-insuliineista. PREDICTIVE-tutkimusohjelma tukee sen tehoa ja turvallisuutta laajassa potilaspopulaatiossa.

Lisätietoa: terveyskirjasto.fi, kaypahoito.fi (Diabetes) ja fimea.fi (valmisteyhteenveto).