Valasikloviiri

Valasikloviiri Prescriptsyssa

Valasikloviiri kuvataan Prescriptsyssä riippumattomana tuotetietona. Täältä voit lukea, miten verkkokonsultaatio toimii, mitä lääketieteellisiä tarkistuksia kumppaniklinikat tekevät ja mitä tekijöitä kannattaa vertailla ennen palveluntarjoajan valintaa.

Emme myy lääkkeitä itse, vaan autamme vertailemaan lisensoituja kumppaneita hinnan, toimitusajan, palvelun ja luotettavuuden perusteella.

Mitä Valasikloviiri on?

Valasikloviiri on antiviraalinen lääke, jonka vaikuttava aine on valasikloviirihydrokloridi. Se on asikloviirin esiaste (prodrug), josta vapautuu elimistössä aktiivinen asikloviiri, mutta huomattavasti paremmalla hyötyosuudella kuin suun kautta otetulla asikloviirilla.

Kliinisessä kokemuksessani valasikloviiri on herpes simplex -virusten (HSV-1, HSV-2) ja varicella-zostervirus (VZV) -infektioiden hoidon kulmakivi juuri tämän farmakokinettisen edun vuoksi: potilaan ei tarvitse ottaa tabletteja viittä kertaa päivässä kuten asikloviirihoitoa aloittaessa.

Valasikloviiri otettiin käyttöön 1990-luvulla, ja se korvasi käytännössä pitkälti suun kautta annettavan asikloviirin paremman hyötyosuutensa ansiosta.

Suun kautta otetun asikloviirin biologinen hyötyosuus on vain noin 10-20 %, kun taas valasikloviirilla se on noin 54-55 % - eli kudoksissa saavutettava pitoisuus on moninkertainen.

Suonensisäinen asikloviiri on edelleen standardi vakavissa herpesinfektioissa (enkefaliitti, vastasyntyneen herpes, disseminoitunut zoster), mutta avohoitoindikaatioissa valasikloviiri on selvästi käytännöllisempi.

Valasikloviiri on hyväksytty herpes zoster -infektion (vyöruusu), genitaaliherpeksen episodisen hoidon, genitaaliherpeksen estohoidon, labiaaliherpesin (huuliherpes) hoidon ja CMV-infektion ehkäisyn (elinsiirtopotilailla) hoitoon. Käytännössäni käytän sitä myös immunosuppressoitujen potilaiden herpes simplex -infektion hoitoon, jossa tehokas antiviraalinen hoito on erityisen tärkeää.

Markkinoilla valasikloviiri tunnetaan alkuperäisvalmisteena nimellä Valtrex (GlaxoSmithKline) sekä lukuisina rinnakkaisvalmisteina. Suomessa molempia on saatavilla reseptillä. Fimea on myöntänyt myyntiluvan usealle rinnakkaisvalmisteelle, ja ne ovat biokvivalentteja alkuperäisvalmisteen kanssa.

Vaikuttava aine ja vaikutusmekanismi

Valasikloviiri on asikloviirin L-valiiniesteri. Imeytymisen jälkeen suoliston ja maksan esteraasit hydrolysoivat sen nopeasti asikloviiriksi ja valiiniksi. Noin 99 % imeytyvästä valasikloviirista muuntuu asikloviiriksi ensivaiheen metaboliassa.

Asikloviirin vaikutusmekanismi on selektiivinen: viruksen oma tymidiinikinaasientsyymi (TK) fosforyloi asikloviirin ensin asikloviirimonofosfaatiksi. Solulaariset kinaasit jatkavat fosforylointia asikloviiritrif osfaatiksi, joka on aktiivinen muoto.

Asikloviiritrif osfaatti estää viruksen DNA-polymeraasin toiminnan ja sisältyy replikoituvan DNA-ketjun päätteeksi aiheuttaen ketjunpäättymisen.

Selektiivisyys on keskeistä: ihmissolujen tymidiinikinaasin affiniteetti asikloviiriin on 200-kertaisesti heikompi kuin herpesvirus-TK:n, joten terapeuttinen ikkuna on laaja ja haittavaikutukset systeemiselle solutoiminnalle minimaalisia. Tämä on syy, miksi asikloviiri ja valasikloviiri ovat pitkäaikaisessakin käytössä turvallisia.

Resistenssi valasikloviirille kehittyy pääasiassa tymidiinikinaasi-mutaatioiden kautta ja on harvinaista immunokompetenteilla potilailla (alle 1 %). Immunosuppressoituneilla potilailla resistenssiä esiintyy enemmän (noin 5 %) ja se on kliinisesti merkittävä ongelma, joka vaatii siirtymisen foskarnettiin tai sidofoviiriin.

Käyttöaiheet ja annostus

Herpes zoster (vyöruusu): 1000 mg kolme kertaa vuorokaudessa 7 vuorokauden ajan. Hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian oireiden ilmaantumisesta, mieluiten 72 tunnin sisällä ihottuman alkamisesta.

Käytännössäni korostan tätä aikaikkunaa: myöhemmin aloitetulla hoidolla voidaan yhä lyhentää oireita ja vähentää komplikaatioita, mutta paras hyöty saadaan varhain.

Vyöruusun postherpeettisenä neuralgiakomplikaationa tunnettu kipu voi lievittyä merkittävästi varhain aloitetulla antiviraalisella hoidolla.

Genitaaliherpes, ensitartunta: 1000 mg kahdesti vuorokaudessa 10 vuorokauden ajan. Genitaaliherpes, uusiutuminen: 500 mg kahdesti vuorokaudessa 3-5 vuorokauden ajan.

Genitaaliherpes, estohoito: 500 mg kerran vuorokaudessa (tai 1000 mg kerran vuorokaudessa potilaille, joilla on yli 10 uusiutumista vuodessa).

Estohoito vähentää oireisia uusiutumisia noin 70-80 % ja viruksen leviämistä kumppanille.

Labiaaliherpes (huuliherpes): 2000 mg kahdesti vuorokaudessa 1 päivän ajan (yhteensä 4 g). Tämä lyhyt, suuriannoksinen hoito on erittäin tehokas, kun se aloitetaan ensioireiden ilmaantuessa (kutina, pistely). CMV-profylaksi elinsiirron jälkeen: 2000 mg neljä kertaa vuorokaudessa.

Valasikloviiri vs. asikloviiri

Kliinisessä kokemuksessani valasikloviiri on käytännöllisesti katsoen korvannut suun kautta annettavan asikloviirin useimmissa avohoitoindikaatioissa. Valasikloviirin keskeinen etu on huomattavasti parempi hyötyosuus (54-55 % vs.

10-20 %), mikä tarkoittaa, että sama terapeuttinen plasmapitoisuus saavutetaan pienemmällä tablettiannoksella ja harvemmalla ottokertaa.

Vyöruusussa asikloviiri vaatii 800 mg viisi kertaa päivässä, valasikloviiri vain 1000 mg kolme kertaa päivässä, merkittävä ero potilaan hoidon noudattamisen kannalta.

Asikloviiri on edelleen ensisijainen vakavissa, systeemisissä herpesinfektioissa, joissa tarvitaan laskimonsisäistä antamista. Asikloviirivoide on edelleen käytössä silmäherpesin paikallishoidossa. Suun kautta asikloviiri on halvin vaihtoehto, mutta sen huono hyötyosuus on kliinisesti rajoittava tekijä.

Kliininen näyttö

Valasikloviirin tehoa vyöruusussa on tutkittu laajassa satunnaistetussa vertailututkimuksessa (Beutner ym., Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995), jossa 1000 mg kolme kertaa päivässä osoitti vastaavan tai paremman tehon kuin asikloviiri 800 mg viisi kertaa päivässä kivun lievittämisessä ja postherpetisen neuralgan ehkäisyssä.

Genitaaliherpeksen estohoidossa valasikloviiri 500 mg kerran päivässä vähensi oireisia uusiutumisia merkittävästi verrattuna lumehoitoon (Reitano ym., Journal of Infectious Diseases 1998).

Partnerin tartunnalta suojautumisessa VALTREX-tutkimus (Corey ym., NEJM 2004) osoitti, että valasikloviiri 500 mg päivässä vähensi herpes simplex -virustartunnan siirtymistä seronegatiiviselle kumppanille 48 prosenttia.

Käypä hoito -suositus (Sukupuolitaudit) suosittelee valasikloviiriä genitaaliherpeksen ensisijaishoidoksi. Terveyskirjaston artikkeli vyöruususta neuvoo hakeutumaan lääkäriin 72 tunnin sisällä ja aloittamaan antiviraalisen hoidon.

Kenelle valasikloviiri sopii?

Kliinisessä kokemuksessani valasikloviiri on ensisijainen antiviraalinen lääke seuraaville potilasryhmille: immunokompetentti aikuinen, jolla on herpes zoster tai genitaaliherpes; potilas, jolla on toistuva genitaaliherpes ja joka hyötyy estohoidosta; potilas, jonka kumppanilla on herpes ja joka haluaa suojata kumppaniaan tartunnalta; elinsiirtopotilas, jolla CMV-profylaksia on tarpeen; potilas, jolla on huuliherpes ja joka haluaa lyhyen intensiivisen hoidon oireiden nopeuteen.

Haittavaikutukset

Valasikloviiri on yleensä hyvin siedetty. Yleisiä haittavaikutuksia ovat: päänsärky (noin 14 % käyttäjistä), pahoinvointi (noin 15 %), vatsakipu ja oksentelu. Nämä ovat yleensä lieviä ja ohimeneviä.

Neurologiset haittavaikutukset (huimaus, sekavuus, hallusinaatiot, agitaatio, kouristukset) ovat harvinaisia mutta tunnettuja erityisesti potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai jotka saavat suuria annoksia. Tämä johtuu asikloviirin akkumulaatiosta munuaisten vajaatoiminnassa.

Harvinaisia vakavia haittavaikutuksia ovat tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) ja hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS) immunosuppressoituneilla potilailla suuriannoksisessa hoidossa. Munuaistoksisuus (akuutti tubulusnekroosi) on mahdollista erityisesti dehydroituneilla potilailla, runsas nesteen nauttiminen on tärkeää.

Vasta-aiheet ja varoitukset

Vasta-aiheet: yliherkkyys valasikloviirille, asikloviirille tai valmisteen apuaineille. Varoitukset: Munuaisten vajaatoiminta vaatii annoksen säätämistä - ks. valmisteyhteenveto. Ikääntyneillä munuaisfunktio on tarkistettava ennen hoidon aloitusta. Nesteytys on varmistettava.

Immunosuppressoituneilla TTP/HUS-riski on suurempi suurilla annoksilla. Raskaus ja imetys: kliiniset tiedot ovat rajalliset; hyöty-riski arvioidaan yksilöllisesti; asikloviirista on enemmän tietoa raskauden aikaisesta käytöstä.

Yhteisvaikutukset

Probenesidi ja simetidiini hidastavat asikloviirin munuaiseritystä ja voivat nostaa plasmapitoisuuksia. Nefrotoksiset lääkkeet (aminoglykosidit, NSAID-lääkkeet, syklosporii ni) voivat lisätä munuaistoksisuuden riskiä. Mykofenolaatti yhdessä valasikloviirin kanssa voi nostaa molempien pitoisuuksia.

Säilytys

Säilytetään alle 30 asteessa. Valasikloviiri on Suomessa reseptilääke. Hätätilanteessa soita 112 tai 116 117 (päivystysapu).

Kenelle valasikloviiri ei sovi?

Valasikloviiri on vasta-aiheinen yliherkkyysreaktion yhteydessä. Munuaisten vajaatoiminta rajoittaa käyttöä ilman annossäätöä merkittävästi, koska asikloviiri akkumuloituu ja voi aiheuttaa vakavia neurologisia oireita.

Käytännössäni tarkistan aina potilaan munuaisfunktion ennen hoidon aloitusta, erityisesti iäkkäillä. Akuutisti sairailla ja dehydroituneilla potilailla munuaistoksisuusriski on kohonnut, turvallinen nesteytys on ensiarvoisen tärkeää.

Raskaana olevilla hyöty-haitta on arvioitava tarkasti; asikloviirista on enemmän turvallisuustietoa raskauden aikana, ja se on yleensä ensisijainen valinta.

Vyöruusun hoito: käytännön näkökulma

Vyöruusu (herpes zoster) on varicella-zostervirus (VZV) -infektion uudelleenaktivaatio, joka voi ilmaantua vuosikymmeniä alkuperäisen vesirokkoinfektiota jälkeen.

Kliinisessä kokemuksessani se on kivulias ja pelottava kokemus potilaalle, kivulias yksipuolinen vyömäinen ihottuma, johon liittyy polttava ja kirvelevä neuralgia.

Vanhemmilla potilailla (yli 60-vuotiailla) riski postherpetiseen neuralgiaan (PHN) on merkittävästi suurempi kuin nuoremmilla. PHN voi kestää kuukausia tai jopa vuosia ja heikentää elämänlaatua vakavasti.

Valasikloviiri 1000 mg kolme kertaa päivässä 7 vuorokauden ajan aloitettuna 72 tunnin sisällä on kliinisesti osoitetusti tehokkain suun kautta annettava hoito PHN:n ehkäisyssä ja oireiden lyhentämisessä.

Käytännössäni kohtaan usein potilaita, jotka viivyttelevät lääkäriin hakeutumisessa "odottaen parempaa" - jokainen menetetty tunti heikentää hoitovaiheen mahdollisuuksia.

Terveyskirjaston ja Käypä hoito -ohjeiden mukaisesti hoito kannattaa aloittaa myöhemminkin kuin 72 tuntia, jos potilaalla on vaikeita oireita tai uusia rakkuloita ilmaantuu edelleen.

Korkeamman riskin ryhmissä, iäkkäät, immunosuppressoituneet, silmän vyöruusu (zoster ophthalmicus), kasvojen alueelle tai korvaan levinnyt vyöruusu, antiviraalihoito on erityisen kiireellistä. Silmän vyöruusu voi johtaa näön heikkenemiseen ilman asianmukaista hoitoa ja vaatii myös silmälääkärin konsultaation.

Genitaaliherpes: hoito, estohoito ja parin suojaaminen

Genitaaliherpes on HSV-2:n (yleisimmin) tai HSV-1:n aiheuttama krooninen, toistuva infektio. Käypä hoito -suosituksen mukaan valasikloviiri on suositeltava ensisijainen hoito sekä ensitartunnan että uusiutuvien jaksojen hoidossa.

Ensitartunnan hoito 1000 mg kahdesti päivässä 10 vuorokauden ajan lyhentää oireiden kestoa ja ehkäisee komplikaatioita.

Uusiutumishoito 500 mg kahdesti 3-5 päivän ajan alkaa parhaiten ensioireiden (esiasteen) aikana, jolloin viruksen replikaatio on voimakkaimmillaan ja hoitovaste paras.

Estohoito 500 mg kerran päivässä on erityisen arvokas potilaille, joilla on tiheät uusiutumiset, joiden elämänlaatu kärsii herpesoireista, tai joilla on seronegatiivinen kumppani.

VALTREX-tutkimuksen (Corey ym., NEJM 2004) mukaan estohoito vähensi tartunnan siirtymistä 48 prosentilla. Tämä ei poista tartuntariskiä kokonaan, mutta on merkittävä suojaava vaikutus.

Kondomin käyttö yhdistettynä estolääkitykseen antaa parhaan suojan.

Yhteenveto

Valasikloviiri on asikloviirin parempi esiaste, jonka merkittävästi parantunut hyötyosuus mahdollistaa harvemman annostelun ja varmemman terapeuttisen tehon. Se on ensilinjan hoito vyöruusuun, genitaaliherpekseen ja huuliherpekseen.

VALTREX-tutkimus osoitti sen tehon myös kumppanin suojaamisessa tartunnalta. Käypä hoito -suositukset tukevat sen käyttöä. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla annossäätö on välttämätöntä. Lisätietoa: terveyskirjasto.fi, kaypahoito.fi (Sukupuolitaudit, Vyöruusu) ja fimea.fi.