Hipertensão arterial: tratamento e mudanças no estilo de vida

Hipertensão arterial em Portugal: a doença mais comum do adulto

A hipertensão arterial (HTA) afecta aproximadamente 36 por cento dos adultos portugueses segundo o estudo PHYSA da Sociedade Portuguesa de Hipertensão.

Em números absolutos, mais de 3 milhões de portugueses têm tensão arterial elevada, embora menos de metade esteja controlada abaixo dos 140/90 mmHg.

A hipertensão é responsável pela maior parte dos acidentes vasculares cerebrais, contribui de forma determinante para enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e insuficiência renal crónica, e é factor de risco para demência vascular.

Como clínica geral, passo uma parte substancial das minhas consultas a controlar hipertensão. Muitas vezes os doentes ficam surpreendidos por saber que têm HTA, porque não sentem nada. De facto, a hipertensão é chamada o "assassino silencioso" precisamente por ser assintomática até à complicação. Este guia foi escrito para o adulto português que quer compreender a sua tensão, para quem foi recentemente diagnosticado e se questiona se precisa mesmo de medicação, e para quem toma anti-hipertensores há anos sem saber exactamente porquê. Baseio-me nas recomendações da Fundação Portuguesa de Cardiologia, da linha SNS24 e da Direção-Geral da Saúde.

O que é tensão arterial e quando é alta?

A tensão arterial é a força que o sangue exerce sobre as paredes das artérias.

O valor sistólico ("máxima") reflecte a pressão durante a contracção cardíaca; o diastólico ("mínima") a pressão entre batimentos.

Segundo as guidelines europeias ESC/ESH 2023, considera-se HTA quando a tensão em consultório está persistentemente igual ou superior a 140/90 mmHg, ou 135/85 em automedição domiciliária (AMPA), ou 130/80 em MAPA de 24 horas (média diurna).

A classificação é: óptima abaixo de 120/80, normal 120 a 129/80 a 84, normal-alta 130 a 139/85 a 89, HTA grau 1 140 a 159/90 a 99, HTA grau 2 160 a 179/100 a 109 e HTA grau 3 igual ou superior a 180/110.

Valores acima de 180/120 com sintomas (cefaleia, dispneia, alterações visuais, dor torácica) são emergência hipertensiva e obrigam a avaliação urgente.

Causas: HTA essencial vs secundária

Em 90 a 95 por cento dos casos a HTA é essencial (primária): sem causa única identificável, resultado de combinação genética, idade, peso, sal, álcool, stress e sedentarismo.

Em 5 a 10 por cento é secundária a uma causa tratável: doença renal, estenose da artéria renal, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, síndrome de Cushing, apneia do sono, coarctação da aorta, uso de anti-inflamatórios, contraceptivos, cocaína, álcool em excesso.

Deve-se procurar causa secundária em: HTA em jovem abaixo dos 30 anos, HTA de instalação súbita, HTA grave desde o início, HTA resistente a três fármacos, hipocaliemia não explicada.

Medir correctamente: a técnica importa

A medição em consultório é feita após 5 minutos de repouso, sentado com costas apoiadas e pés no chão, braço à altura do coração, manga adequada ao perímetro braquial (manga pequena sobrestima em doentes obesos).

Duas medições com 1 minuto de intervalo, média das duas. Tensão em ambos os braços na primeira consulta.

Automedição domiciliária (AMPA) faz-se em casa, 2 medições de manhã e 2 à noite, durante 7 dias, com o aparelho validado (lista em dabltensao.com).

MAPA de 24 horas é o padrão-ouro, particularmente útil em suspeita de HTA da bata branca ou HTA mascarada.

A base do tratamento: estilo de vida

Antes e em paralelo com qualquer medicação, as mudanças de estilo de vida são fundamentais.

Reduzir o sal para menos de 5 g por dia (1 colher de chá) baixa a tensão sistólica em média 5 mmHg.

Perder 5 a 10 por cento do peso em doentes com excesso de peso baixa cerca de 5 a 10 mmHg.

Exercício aeróbio regular (150 minutos semanais de intensidade moderada, por exemplo caminhada rápida, natação, bicicleta) baixa 4 a 7 mmHg.

Reduzir o álcool para menos de 2 unidades por dia nos homens e 1 nas mulheres baixa 2 a 4 mmHg.

A dieta mediterrânica, rica em vegetais, fruta, azeite, peixe, leguminosas, frutos secos e pobre em carnes vermelhas e açúcares refinados, é o padrão alimentar com maior evidência em Portugal.

O estudo PREDIMED demonstrou reduções significativas de eventos cardiovasculares em doentes que aderiram a este padrão.

Parar de fumar, embora não baixe directamente a tensão, reduz drasticamente o risco cardiovascular global.

IECAs e ARAs: a primeira linha moderna

Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs, como o ramipril) e os antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs, como o valsartan) são primeira linha na maioria dos doentes, especialmente se houver diabetes, proteinuria, insuficiência cardíaca ou doença coronária. Bloqueiam o sistema renina-angiotensina, com efeito anti-hipertensor e nefroprotector.

Ramipril 5 a 10 mg por dia, perindopril 4 a 8 mg, enalapril 10 a 40 mg em duas tomas. ARAs: valsartan 80 a 160 mg, losartan 50 a 100 mg, candesartan 8 a 32 mg. O principal efeito adverso dos IECAs é a tosse seca irritativa em 10 a 20 por cento dos doentes, que leva a substituição por ARA. Contraindicados em gravidez, estenose bilateral das artérias renais, e requerem monitorização da creatinina e potássio sérico após início e após aumento de dose.

Bloqueadores dos canais de cálcio: a dihidropiridinas

A amlodipina 5 a 10 mg por dia é o bloqueador dos canais de cálcio de referência. Relaxa a musculatura lisa arterial e baixa tensão de forma eficaz, especialmente em doentes idosos e afro-descendentes. Efeitos adversos: edema maleolar (muito frequente, dose-dependente), rubor facial, cefaleia. A amlodipina combina bem com IECAs/ARAs e é frequentemente o segundo ou terceiro fármaco numa terapêutica combinada. Outros da classe: nifedipina de libertação prolongada, lercanidipina, felodipina.

Diuréticos tiazídicos

A hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg e a indapamida 1,5 mg em libertação prolongada são diuréticos tiazídicos usados em primeira ou segunda linha, sobretudo em doentes idosos com HTA sistólica isolada.

Baixam tensão por volume e por efeito vascular directo. Efeitos adversos: hipocaliemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglicemia, disfunção erétil. Monitorização do ionograma e da função renal é necessária.

Combinam-se habitualmente com IECAs/ARAs em combinações fixas, melhorando a adesão.

Betabloqueadores: indicações específicas

O bisoprolol, nebivolol, metoprolol e carvedilol são betabloqueadores. Deixaram de ser primeira linha em HTA essencial não complicada (após guidelines NICE), mas continuam obrigatórios em HTA com doença coronária, insuficiência cardíaca, arritmias ou tremor essencial. Efeitos adversos: bradicardia, fadiga, extremidades frias, broncospasmo em asmáticos, mascaramento de hipoglicemia em diabéticos, disfunção erétil. Não devem ser suspensos abruptamente pelo risco de efeito rebote.

Combinações e HTA resistente

A maioria dos doentes hipertensos precisa de 2 ou mais fármacos para atingir o alvo.

Combinações preferidas: IECA/ARA + bloqueador de cálcio, IECA/ARA + tiazídico, bloqueador de cálcio + tiazídico. Combinações fixas em um único comprimido melhoram a adesão.

HTA resistente define-se como tensão não controlada apesar de 3 fármacos em dose óptima, incluindo um diurético.

Nestes casos, adicionar espironolactona (25 mg por dia) é frequentemente eficaz, após exclusão de HTA secundária.

Estatinas: o complemento cardiovascular

A maioria dos hipertensos beneficia de estatina, especialmente com mais 2 factores de risco cardiovascular (diabetes, tabagismo, LDL elevado, história familiar, idade superior a 55 nos homens e 65 nas mulheres). A atorvastatina 10 a 80 mg por dia ou rosuvastatina 10 a 40 mg são as opções mais usadas. A categoria colesterol tem guia detalhado. Em doentes com alto risco ou doença aterosclerótica estabelecida, a associação ezetimiba + estatina é comum.

Alvos tensionais: quanto baixar?

O alvo geral é abaixo de 140/90 mmHg em todos os adultos com HTA.

Em doentes abaixo de 65 anos, o alvo pode descer para 130/80 se bem tolerado. Em diabéticos e em doença renal crónica, alvo abaixo de 130/80.

Em idosos acima de 80 anos, alvo entre 140 e 150 de sistólica, evitando hipotensão ortostática que aumenta quedas e fracturas.

Alvos muito agressivos em idosos frágeis estão associados a mais eventos adversos que benefícios.

Quando chamar 112: emergência hipertensiva

Tensão acima de 180/120 com sintomas (cefaleia intensa, dispneia, dor torácica, alterações visuais ou da consciência, convulsões) é emergência hipertensiva e exige 112 imediatamente.

Significa lesão aguda de órgão-alvo: enfarte, AVC, dissecção aórtica, edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva.

Tensão acima de 180/120 sem sintomas é urgência (não emergência): reduzir a tensão nas próximas 24 a 48 horas, em consulta hospitalar ou urgência médica.

Seguimento e adesão

Após iniciar ou ajustar terapêutica, reavaliar em 2 a 4 semanas.

Uma vez controlada, consulta de seguimento a cada 3 a 6 meses com tensão em consultório, AMPA ocasional, análises anuais (função renal, ionograma, glicemia, perfil lipídico).

A adesão é o maior desafio: mais de metade dos hipertensos abandona ou toma irregularmente a medicação nos primeiros anos.

Simplificar o esquema (combinações fixas, tomas únicas diárias), explicar o porquê em linguagem acessível, envolver a família e usar aplicações de lembrete melhoram a adesão.

Conclusão: dominar a HTA é dominar o risco cardiovascular

A hipertensão é tratável e controlável na maior parte dos casos com estilo de vida saudável e, quando necessário, medicação simples e barata. Os ganhos são enormes: baixar a tensão sistólica em 10 mmHg reduz AVC em 30 por cento, enfarte em 20 por cento e mortalidade em 13 por cento. A pressão arterial e a saúde cardiovascular exigem acompanhamento médico regular, adesão à terapêutica e esforço pessoal. Não espere que apareçam sintomas: meça a tensão regularmente, adopte a dieta mediterrânica e mexa-se. O seu coração agradece.

Hipertensão na gravidez: uma situação especial

A hipertensão durante a gravidez divide-se em quatro categorias: HTA crónica (presente antes da gravidez ou diagnosticada antes das 20 semanas), HTA gestacional (surge depois das 20 semanas sem proteinuria), pré-eclâmpsia (HTA gestacional com proteinuria ou lesão de órgão-alvo) e HTA crónica com pré-eclâmpsia sobreposta.

A pré-eclâmpsia grave é emergência obstétrica, com risco de eclâmpsia (convulsões), síndrome HELLP e morte materna e fetal.

Os anti-hipertensores seguros em gravidez são labetalol, metildopa, nifedipina de libertação prolongada e, em menor grau, hidralazina. IECAs, ARAs e inibidores directos da renina são absolutamente contraindicados (teratogénicos).

O rastreio da pré-eclâmpsia na primeira consulta de gravidez, com avaliação de risco, história clínica e eventualmente ecografia com fluxometria das artérias uterinas, permite iniciar ácido acetilsalicílico 150 mg à noite a partir das 12 semanas em mulheres de alto risco, reduzindo a incidência em 60 por cento.

Hipertensão e disfunção erétil: a ligação frequente

A disfunção erétil é frequente em homens hipertensos, quer pela própria vasculopatia subjacente quer por efeitos adversos de alguns anti-hipertensores (diuréticos tiazídicos e betabloqueadores clássicos). IECAs, ARAs, amlodipina e nebivolol têm perfil neutro ou mesmo benéfico sobre a função erétil. Se o doente relatar DE após início de anti-hipertensor, discuta alternativa antes de prescrever inibidor da PDE5. Muitas vezes a simples troca de fármaco resolve o problema.