Levotiroxina

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O que é a Levotiroxina?

A levotiroxina sódica (também designada L-tiroxina ou T4 sintética) é a forma sintética da hormona tiróideia tiroxina (T4), produzida naturalmente pela glândula tiróide.

É um dos medicamentos mais prescritos em Portugal e no mundo, sendo essencial para o tratamento do hipotiroidismo, condição em que a tiróide não produz hormona tiróideia suficiente para as necessidades do organismo.

Em Portugal, a levotiroxina está disponível em comprimidos de diversas dosagens (25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg e 200 mcg) e está autorizada pelo INFARMED.

As principais marcas comercializadas incluem o Eutirox e apresentações genéricas de levotiroxina. A levotiroxina é comparticipada pelo SNS, facilitando o acesso dos doentes hipotiróideos a este tratamento indispensável.

O hipotiroidismo afecta aproximadamente 5-10% da população portuguesa adulta, sendo significativamente mais prevalente nas mulheres do que nos homens.

A prevalência aumenta com a idade e pode resultar de diversas etiologias, incluindo a tiroidite de Hashimoto (hipotiroidismo autoimune), tiroidite pós-parto, hipotiroidismo iatrogénico (após tiroidectomia ou radioterapia) e hipotiroidismo congénito.

Mecanismo de acção da Levotiroxina

A levotiroxina é a forma inactiva da hormona tiróideia.

Após absorção intestinal e distribuição nos tecidos periféricos, a levotiroxina (T4) é convertida em tri-iodotironina (T3), a forma biologicamente activa, pela acção das enzimas deiodinases (principalmente deiodinase tipo 1 e tipo 2), presentes principalmente no fígado, nos rins e nos músculos.

A T3 livre circulante entra nas células alvo e liga-se aos receptores nucleares de hormona tiróideia (TR-alfa e TR-beta), modulando a expressão de múltiplos genes.

Esta acção genómica resulta em efeitos metabólicos abrangentes: aumento da taxa metabólica basal, regulação do metabolismo de glicose e lípidos, estimulação da produção de calor (termogénese), promoção do crescimento e desenvolvimento cerebral normal (particularmente na vida fetal e na infância), regulação da frequência cardíaca e do débito cardíaco, e regulação do metabolismo ósseo.

O eixo hipotálamo-hipófise-tiróide regula a produção de hormona tiróideia através de um mecanismo de feedback negativo: quando os níveis de T4 e T3 são adequados, a hipófise reduz a secreção de TSH (hormona estimulante da tiróide), que por sua vez reduz a estimulação da tiróide.

Este mecanismo é a base do tratamento com levotiroxina: restabelecer os níveis normais de T4 livre circulante, o que normaliza o TSH e resolve os sintomas do hipotiroidismo.

Indicações terapêuticas da Levotiroxina

A levotiroxina tem múltiplas indicações terapêuticas, que incluem:

• Hipotiroidismo primário: tratamento de substituição em todas as formas de hipotiroidismo primário, incluindo tiroidite de Hashimoto, hipotiroidismo pós-tiroidectomia total ou parcial, hipotiroidismo pós-radioterapia com iodo radioactivo
• Hipotiroidismo central (secundário e terciário): hipotiroidismo resultante de deficiência de TSH hipofisária ou de TRH hipotalâmica
• Hipotiroidismo congénito: tratamento de substituição urgente em recém-nascidos com hipotiroidismo congénito, para prevenção de atraso mental e crescimento
• Bócio eutiroídeo: redução do volume do bócio em doentes com tiróide normo ou hipofuncionante (uso em diminuição dado o benefício modesto)
• Supressão do TSH após tiroidectomia por cancro da tiróide: doses supressivas para reduzir o risco de recidiva em neoplasias diferenciadas da tiróide
• Teste de supressão da tiróide: diagnóstico diferencial de nódulos tiróideus

Posologia e modo de administração da Levotiroxina

A levotiroxina deve ser tomada por via oral, em jejum, 30 a 60 minutos antes do pequeno-almoço, com um copo de água. Esta é a condição mais importante para garantir uma absorção adequada e consistente do medicamento.

Doses habituais

• Adultos com hipotiroidismo primário (sem doença cardíaca): dose inicial de 25-50 mcg/dia, com aumentos graduais de 25-50 mcg a cada 4-6 semanas até atingir a dose de manutenção. A dose de manutenção habitual é de 1,5-1,7 mcg/kg/dia (habitualmente 75-150 mcg/dia)
• Idosos e doentes com doença coronária: dose inicial muito baixa (12,5-25 mcg/dia) com aumentos muito graduais (12,5-25 mcg a cada 6-8 semanas) para evitar precipitar angina ou arritmias cardíacas
• Hipotiroidismo congénito: doses mais elevadas por kg de peso corporal, calculadas pelo pediatra endocrinologista
• Supressão do TSH pós-tiroidectomia por cancro: doses geralmente superiores à dose de substituição, visando um TSH suprimido; a dose exacta é individualizada pelo endocrinologista com base no estadio da neoplasia

Administração correcta

1. Tomar a levotiroxina sempre à mesma hora todos os dias
2. Em jejum, pelo menos 30-60 minutos antes do primeiro alimento ou bebida (excepto água)
3. Não tomar com leite, café, sumos de soja ou outros alimentos que possam interferir com a absorção
4. Manter um intervalo de pelo menos 4 horas entre a levotiroxina e outros medicamentos que reduzam a sua absorção (carbonato de cálcio, sulfato ferroso, antiácidos com alumínio)
5. Não alterar a dose nem a marca sem consultar o médico

Contraindicações da Levotiroxina

• Hipersensibilidade à levotiroxina sódica ou a qualquer excipiente
• Tirotoxicose não tratada (hipertiroidismo activo)
• Insuficiência suprarrenal não tratada (deve ser corrigida antes de iniciar levotiroxina para evitar crise adrenal)
• Insuficiência hipofisária não tratada
• Enfarte agudo do miocárdio recente ou angina instável (a levotiroxina pode precipitar ou agravar isquemia cardíaca)

A levotiroxina deve ser utilizada com precaução particular em doentes com doença coronária, arritmias cardíacas, hipertensão arterial grave, diabetes mellitus e insuficiência renal ou hepática.

Efeitos secundários da Levotiroxina

Quando utilizada nas doses correctas, a levotiroxina raramente causa efeitos secundários. A maioria dos efeitos adversos resulta de sobredosagem (dose excessiva) que provoca sinais e sintomas de hipertiroidismo iatrogénico:

Sinais de dose excessiva (hipertiroidismo iatrogénico)

• Palpitações, taquicardia, arritmias (incluindo fibrilhação auricular)
• Tremor das mãos
• Nervosismo, ansiedade e insónia
• Sudorese excessiva e intolerância ao calor
• Perda de peso não intencional
• Diarreia
• Cefaleia
• Cãibras musculares
• Desmineralização óssea e aumento do risco de osteoporose (com TSH suprimido durante anos)

Perante estes sintomas, consulte o seu médico para reavaliação do TSH e ajuste de dose. Em caso de arritmia grave ou dor torácica, contacte o SNS 24 (808 24 24 24) ou o 112.

Reacções alérgicas (raras)

• Reacções cutâneas (urticária, exantema)
• Reacção anafiláctica (muito rara)

Interacções medicamentosas da Levotiroxina

Medicamentos que reduzem a absorção da levotiroxina (tomar com 4 horas de intervalo)

• Carbonato de cálcio (suplementos de cálcio)
• Sulfato ferroso (suplementos de ferro)
• Antiácidos com alumínio ou magnésio (Maalox, Gaviscon)
• Colestiramina e colestipol (quelantes de ácidos biliares)
• Sucralfato
• Omeprazol e outros inibidores da bomba de protões (redução modesta da absorção)
• Leite e alimentos ricos em soja (comer pelo menos 30-60 minutos após tomar a levotiroxina)

Medicamentos que aumentam o metabolismo da levotiroxina (podem exigir aumento de dose)

• Anticonvulsivantes indutores enzimáticos: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital
• Rifampicina
• Sertralina e outros antidepressivos

Medicamentos cujos efeitos são alterados pela levotiroxina

• Anticoagulantes orais (varfarina): a levotiroxina potencia o efeito anticoagulante; monitorização da INR recomendada após alteração de dose
• Antidiabéticos: a levotiroxina pode reduzir a eficácia dos antidiabéticos; monitorização da glicemia recomendada
• Digitálicos (digoxina): os efeitos dos digitálicos podem ser reduzidos
• Simpaticomiméticos (incluindo produtos de emagrecimento): risco de arritmia aumentado

Populações especiais

Gravidez

A levotiroxina é segura e essencial durante a gravidez.

O hipotiroidismo não tratado na gravidez está associado a aborto espontâneo, pré-eclampsia, parto prematuro, baixo peso ao nascer e atraso no desenvolvimento neurológico do feto.

As necessidades de levotiroxina aumentam 25-50% durante a gravidez (principalmente no primeiro trimestre).

Mulheres hipotiróideas em idade fértil devem contactar o médico assim que saibam que estão grávidas para ajuste imediato da dose.

O TSH deve ser monitorizado a cada 4-6 semanas durante o primeiro trimestre e a cada 6-8 semanas nos trimestres seguintes.

Aleitamento

A levotiroxina passa para o leite materno em pequenas quantidades insuficientes para tratar o hipotiroidismo do recém-nascido. O tratamento com levotiroxina durante o aleitamento é seguro e não exige interrupção.

Crianças e adolescentes

O hipotiroidismo congénito requer tratamento imediato com levotiroxina para prevenção de atraso mental irreversível. A dose é calculada com base no peso e ajustada com base no TSH. O pediatra endocrinologista é o especialista responsável por esta população.

Idosos

Os idosos são mais sensíveis aos efeitos da levotiroxina, particularmente a nível cardiovascular.

A dose deve ser iniciada de forma muito gradual e os alvos de TSH podem ser ligeiramente superiores aos dos adultos mais jovens (1,0-4,0 mUI/L ou mesmo até 6,0 mUI/L em idosos frágeis com mais de 75 anos).

Monitorização médica durante o tratamento com Levotiroxina

• TSH sérico: 6-8 semanas após início do tratamento ou ajuste de dose, depois anualmente quando estabilizado
• T4 livre (fT4): avaliada em conjunto com o TSH; particularmente importante em hipotiroidismo central (onde o TSH não é fiável como parâmetro de monitorização)
• Sintomas clínicos: avaliação periódica de sintomas de hipo e hipertiroidismo
• Densitometria óssea: recomendada em mulheres pós-menopáusicas e doentes em doses supressivas de longa duração
• Electrocardiograma: em idosos ou doentes com factores de risco cardiovascular, especialmente ao iniciar o tratamento

Os valores de referência do TSH são geralmente 0,4-4,0 mUI/L para a maioria dos adultos, mas os alvos específicos devem ser individualizados pelo médico.

Para informações adicionais, consulte o seu médico de família ou o SNS 24 pelo 808 24 24 24.

Armazenamento da Levotiroxina

Conservar a levotiroxina na embalagem original, protegida da luz, humidade e calor. Temperatura de armazenamento inferior a 25°C (temperatura ambiente). Não refrigerar.

Manter fora do alcance e da vista das crianças. Não utilizar após o prazo de validade indicado na embalagem.

A levotiroxina é sensível à humidade; manter sempre bem fechada na embalagem original.

Alternativas terapêuticas à Levotiroxina

A levotiroxina em monoterapia é o tratamento de primeira linha para o hipotiroidismo, recomendado pelas principais sociedades de endocrinologia (incluindo a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia).

No entanto, em alguns doentes que permanecem sintomáticos com TSH normalizado, outras abordagens podem ser consideradas:

• Terapêutica combinada T4 + T3 (levotiroxina + liotironina): em doentes seleccionados com sintomas persistentes apesar do TSH normal; deve ser prescrita por endocrinologista
• Extracto tiróideu dessecado (não disponível no mercado português; sujeito a grande variabilidade de potência)
• Liotironina (T3 sintética) em monoterapia: uso muito limitado em Portugal, reservado para situações específicas como preparação para rastreio de cancro da tiróide

Não existem alternativas não farmacológicas para o tratamento do hipotiroidismo; a suplementação com iodo, selénio ou outros suplementos não substitui a levotiroxina em doentes com hipotiroidismo estabelecido.

Referências e fontes

• INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento: infarmed.pt, Resumo das Características do Medicamento da Levotiroxina
• Direcção-Geral da Saúde: dgs.pt, Normas clínicas de endocrinologia
• SNS 24: sns24.pt, Linha de saúde 808 24 24 24
• Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM), Recomendações de Tratamento do Hipotiroidismo
• European Thyroid Association (ETA), Guidelines for the Management of Hypothyroidism 2022
• American Thyroid Association (ATA), Guidelines for Diagnosis and Management of Hypothyroidism in Adults