Mirena DIU

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Mirena est un dispositif intra-uterin (DIU) hormonal liberant du levonorgestrel a raison de 20 microgrammes par 24 heures.

Approuve par l'ANSM et rembourse par l'Assurance Maladie dans certaines indications, Mirena combine l'efficacite contraceptive d'un DIU avec les effets benefiques d'un progestatif local sur les saignements menstruels.

Il est pose par un medecin gynecologique ou un medecin traitant forme, et reste en place jusqu'a 8 ans selon les recommandations actuelles.

En pratique clinique quotidienne, Mirena est l'un des contraceptifs les plus efficaces disponibles en France (indice de Pearl < 0,2), avec l'avantage supplementaire d'une reduction significative des menstruations.

Chez de nombreuses patientes, les regles deviennent tres peu abondantes ou disparaissent completement, ce qu'on appelle l'amenorrhee sous DIU hormonal.

Cette propriete en fait egalement un traitement de choix pour les menorragies fonctionnelles et certaines situations gynecologiques particulieres.

La durabilite de Mirena (jusqu'a 8 ans) et sa reversibilite immediate apres retrait en font une option prisee pour les femmes souhaitant une contraception de longue duree sans les contraintes d'une prise quotidienne.

L'Assurance Maladie rembourse Mirena a 65% sur prescription medicale.

Introduction clinique, Mirena et la contraception intra-uterine hormonale

Le DIU au levonorgestrel (Mirena) represente une avancee majeure dans la contraception moderne.

Contrairement au DIU au cuivre (sterilet classique) dont l'effet principal est mecanique et spermicide, Mirena agit principalement via ses effets progestatifs locaux, avec une absorption systemique tres faible (concentrations plasmatiques de levonorgestrel environ 10 fois plus basses qu'avec une pilule progestative).

Cette caracteristique explique son excellent profil de tolerabilite systemique.

L'AMM initiale de Mirena datait de 2000 en France pour une duree de 5 ans.

Les donnees d'efficacite a long terme ont conduit a l'extension de la duree d'utilisation a 8 ans pour la contraception (et 5 ans pour le traitement des menorragies).

La HAS recommande Mirena comme option de premiere intention dans la contraception des femmes ayant deja eu des enfants, et comme alternative chez les nullipares apres discussion du benefice-risque individuel.

Mecanisme d'action de Mirena

Mirena exerce son effet contraceptif par plusieurs mecanismes complementaires, principalement locaux :

• Modifications de la glaire cervicale : Le levonorgestrel libere localement epaissit considerablement la glaire cervicale, la rendant impermeables aux spermatozoides. C'est le mecanisme principal.
• Atrophie de l'endometre : L'endometre devient atrophique sous l'effet du progestatif, expliquant la reduction voire la disparition des regles.
• Inhibition partielle de l'ovulation : Chez certaines femmes, l'ovulation peut etre inhibee partiellement, mais la majorite des femmes ovulent normalement sous Mirena.
• Reaction locale de corps etranger : La presence physique du DIU cree un environnement intra-uterin hostile a la nidation.

Le levonorgestrel est un progestatif de deuxieme generation avec une affinite elevee pour le recepteur progestatif. La liberation locale a raison de 20 microgrammes par 24 heures permet d'obtenir des concentrations intra-uterines elevees avec une exposition systemique minimale.

Indications therapeutiques de Mirena

Mirena est indique en France pour les indications suivantes :

• Contraception de longue duree : Jusqu'a 8 ans, chez les femmes qui souhaitent une contraception durable et reversible.
• Traitement des menorragies idiopathiques : Regles abondantes fonctionnelles sans cause organique identified, alternative a la chirurgie (ablation de l'endometre, hysterectomie).
• Protection de l'endometre lors d'un traitement hormonal substitutif (THS) de la menopause : En association avec un oestrogene chez les femmes non hysterectomisees.
• Dysmenorrhee severe associee a l'endometriose : (usage hors AMM but recommande par certaines societes savantes).

Procedure de pose de Mirena

La pose de Mirena doit etre realisee par un professionnel de sante forme (gynecologues, sages-femmes, et depuis 2016 certains medecins generalistes). Elle se realise generalement en consultation, sans anesthesie generale :

• Examen gynecologique preliminaire et bilan IST si necessaire (frottis, depistage Chlamydia)
• Mesure de la cavite uterine au moyen d'une sonde de Sims (hysterometrie)
• Mise en place du DIU via un introducteur, avec positionnement au fond uterin
• Verification de la bonne position par la longueur des fils et, si besoin, une echographie
• Duree totale de la procedure : 5 a 15 minutes selon les cas
• Des crampes ou douleurs menstruelles-like peuvent survenir pendant et apres la pose, generalement resolues en quelques heures

Un anti-inflammatoire non steroidien (ibuprofene 400 mg) pris 1 heure avant la pose peut reduire l'inconfort. Un conge medical court peut etre justifie en cas de douleurs importantes.

Effets indesirables de Mirena

Le profil de tolerabilite de Mirena est globalement favorable. La majorite des effets indesirables surviennent dans les 3 a 6 premiers mois apres la pose :

• Tres frequents : Spottings irreguliers et frequents les 3 a 6 premiers mois (effet connu et explique a l'avance). Amenorrhee chez 20% des femmes a 1 an, 40% a 5 ans, non pathologique.
• Frequents : Douleurs pelviennes et crampes post-pose (quelques jours a semaines), tension mammaire, acne moderee, cephalees, humeur labile, kyste ovarien fonctionnel (generalement asymptomatique et resolutif).
• Peu frequents : Depression, baisse de libido, leucorrhees, augmentation de poids, hirsutisme.
• Rares mais graves : Expulsion du DIU, perforation uterine lors de la pose (1/1000), infection pelvienne (principalement dans les 20 premiers jours si IST pre-existante non traitee), grossesse extra-uterine (tres rare mais possible en cas de contraception inefficace).

Contre-indications a Mirena

Les contre-indications absolues a la pose de Mirena comprennent :

• Grossesse ou suspicion de grossesse
• Infection genitale haute active ou recente (moins de 3 mois)
• Infection sexuellement transmissible non traitee
• Anomalie de la cavite uterine incompatible avec la pose (malformation, myome sous-muqueux, stenose cervicale)
• Cancer du col de l'uterus ou de l'endometre
• Metrorragies inexpliquees
• Hypersensibilite au levonorgestrel
• Cancer du sein actuel

Interactions medicamenteuses

En raison de la tres faible absorption systemique du levonorgestrel delivre par Mirena, les interactions medicamenteuses sont beaucoup plus limitees qu'avec la contraception orale. Cependant :

• Les inducteurs enzymatiques puissants (rifampicine, antiepileptiques, antiretroviraux) peuvent theoriquement accelerer le metabolisme du levonorgestrel systemique, mais l'impact sur l'efficacite locale est considere comme minimal.
• Aucune interaction significative documentee avec les antibiotiques courants.
• En cas de traitement immunosuppresseur, evaluer le risque infectieux de la pose.

Grossesse et allaitement avec Mirena

Mirena est contre-indique en cas de grossesse confirmee.

Si une grossesse survient avec Mirena en place (rare, environ 0,1%), le retrait du DIU est recommande rapidement pour reduire le risque de complications (fausse couche septique, accouchement premature).

Si le retrait n'est pas possible, le risque de grossesse extra-uterine doit etre exclu en priorite.

Pendant l'allaitement, Mirena est autorise et constitue meme une option contraceptive de choix : l'exposition systemique du nourrisson au levonorgestrel est negligeable, et Mirena n'affecte pas la production lactee (contrairement aux COC contenant des oestrogenes).

La pose peut etre realisee des 6 semaines post-partum, une fois l'uterus revenu a une taille normale.

Conservation et duree de vie de Mirena

Mirena se conserve a temperature ambiante dans son emballage sterile jusqu'a la date de peremption.

Une fois pose, il reste efficace jusqu'a 8 ans pour la contraception et 5 ans pour le traitement des menorragies.

Un controle echographique ou la verification des fils par le medecin est recommande au moins une fois par an, ou en cas de symptomes evocateurs d'expulsion (disparition des fils, douleurs, grossesse suspectee).

Surveillance et suivi avec Mirena

Le suivi recommande apres la pose de Mirena comprend :

• Controle a 4-12 semaines apres la pose : verification de la bonne position et de la longueur des fils.
• Suivi annuel : verification clinique, frottis selon le programme national.
• Consultation si : disparition des fils, grossesse suspectee, douleurs pelviennes, fievre, leucorrhees anormales.

Questions frequentes sur Mirena

Est-ce que Mirena est douloureux a poser ?

La pose de Mirena peut etre inconfortable, avec des crampes comparables a des douleurs menstruelles pendant et dans les heures suivant la pose.

La douleur varie selon les femmes : certaines la decrivent comme moderee et bien toleree, d'autres comme plus intense, surtout chez les nullipares (femmes n'ayant jamais accouche) dont le col peut etre plus etroit.

Un anti-inflammatoire pris 1 heure avant (ibuprofene 400 mg) aide souvent. Dans certains cas, une crème anesthesiante cervicale peut etre utilisee.

La douleur est en general transitoire et ne dure pas plus de quelques heures.

Mirena peut-il disparaitre dans l'uterus ?

Non, Mirena ne peut pas "remonter" dans la cavite abdominale par lui-meme.

En revanche, deux complications sont possibles : l'expulsion (Mirena est expulse par le col vers le vagin, plus frequente chez les nullipares, dans les 3 premiers mois) et la perforation uterine (rarissime, 1 pour 1000 poses, survient lors de la pose).

En cas de doute sur la position de Mirena (fils non retrouves, douleurs, grossesse), une echographie pelvienne permet de le localiser.

Mes regles vont-elles disparaitre avec Mirena ?

La reduction des regles est un effet previsible et attendu de Mirena. Les premieres semaines a mois sont souvent caracterisees par des spottings irreguliers (petites taches de sang).

Progressivement, les regles deviennent de plus en plus legeres.

Environ 20% des femmes n'ont plus de regles du tout (amenorrhee) a 1 an, et jusqu'a 40% a 5 ans.

Cette amenorrhee n'est pas dangereuse, elle reflete l'atrophie endometriale et n'indique pas de grossesse. Les menstruations reviennent normallement dans les semaines suivant le retrait de Mirena.

Mirena est-il rembourse en France ?

Oui, Mirena est rembourse a 65% par l'Assurance Maladie sur prescription medicale, que ce soit pour la contraception ou le traitement des menorragies. La pose est egalement remboursee.

Avec une mutuelle complementaire, le reste a charge peut etre nul ou minimal.

Le prix de vente de Mirena en pharmacie est d'environ 200 euros, ramene a environ 70 euros apres remboursement securite sociale avant mutuelle.

Puis-je utiliser Mirena si je n'ai jamais eu d'enfants ?

Oui, Mirena peut etre utilise chez les nullipares (femmes n'ayant pas eu d'enfant).

Historiquement, les DIU etaient reserves aux femmes ayant deja eu des enfants, mais les recommandations ont evolue.

La HAS et l'OMS reconnaissent que les DIU, y compris Mirena, peuvent etre proposes a toutes les femmes en age de procreation, y compris les nullipares.

La pose peut etre plus difficile techniquement et plus douloureuse chez les nullipares, mais ne compromet pas la fertilite ulterieure.

Mirena protege-t-il contre les grossesses extra-uterines ?

Mirena reduit considerablement le risque absolu de grossesse extra-uterine (GEU) par rapport a l'absence de contraception, car il prevent efficacement toute grossesse.

Cependant, si une grossesse survient malgre Mirena (echec contraceptif extremement rare), le risque relatif que cette grossesse soit extra-uterine est plus eleve.

C'est pourquoi toute grossesse suspectee sous Mirena doit etre rapidement exploree pour exclure une GEU, par test urinaire et echographie pelvienne.

Sources et references

• ANSM. Mirena, levonorgestrel DIU. Autorisations de mise sur le marche. ansm.sante.fr
• Haute Autorite de Sante (HAS). Contraception : focus sur les methodes dont l'utilisation est en progression. 2013. has-sante.fr
• Vidal. Monographie Mirena. vidal.fr
• CNGOF. Recommandations professionnelles, Contraception du post-partum. 2019.
• OMS. Criteres de recevabilite medicale pour l'utilisation des methodes contraceptives, 5e edition, 2015.