Naratriptan

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Le naratriptan est un triptan de deuxieme generation indique dans le traitement de la crise de migraine avec ou sans aura chez l'adulte.

Commercialise en France sous le nom Naramig (GlaxoSmithKline) ainsi que sous forme de generiques, il appartient a la classe des agonistes selectifs des recepteurs serotonergiques 5-HT1B/1D.

Parmi les triptans disponibles, le naratriptan se distingue par sa demi-vie prolongee (6 heures versus 2 heures pour le sumatriptan), son debut d'action plus progressif et son profil de tolerance superieur avec moins d'effets indesirables vasculaires et generaux.

En tant que medecin generaliste, je prescris le naratriptan principalement chez les migraineux qui ont presente des effets indesirables avec les triptans a courte duree d'action (sumatriptan, zolmitriptan) ou chez ceux qui ont des migraines prolongees avec risque eleve de recurrence.

Sa pharmacocinetique favorable en fait egalement un bon choix chez les patients dont les crises evoluent lentement.

Ce guide clinique complet couvre le mecanisme d'action du naratriptan, ses indications en France, la posologie optimale, les effets indesirables, les contre-indications cardiovasculaires importantes et les interactions medicamenteuses a connaitre.

Qu'est-ce que le naratriptan et comment agit-il ?

Le naratriptan est un agoniste selectif et puissant des recepteurs serotonergiques 5-HT1B et 5-HT1D. Son mecanisme d'action antimigraineux repose sur plusieurs effets complementaires :

Vasoconstriction des vaisseaux craniaux

L'activation des recepteurs 5-HT1B sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux cerebraux extra-craniens (arteres meningees, artere cerebrale moyenne) induit une vasoconstriction. Cette action inverse la vasodilatation douloureuse caracteristique de la crise migraineuse et constitue l'effet antimigraineux principal.

Inhibition de la liberation de neuropeptides

L'activation des recepteurs 5-HT1D sur les terminaisons nerveuses perivasculaires inhibe la liberation de neuropeptides vasoactifs et pro-inflammatoires (CGRP, calcitonin gene-related peptide, substance P).

Le CGRP est un mediateur central dans la physiopathologie de la migraine, son inhibition explique la reduction de l'inflammation neurogene et de la douleur.

Inhibition de la transmission de la douleur au niveau trigeminale

Le naratriptan inhibe la transmission des signaux douloureux dans le noyau caudal du trijumeau au niveau du tronc cerebral, reduisant ainsi la perception douloureuse centrale.

Pharmacocinetique favorable

Demi-vie de 6 heures (versus 2 heures pour le sumatriptan), cette duree d'action prolongee confere une protection plus longue contre la recurrence des crises. Biodisponibilite orale excellente (74%).

Concentration maximale atteinte en 2 a 3 heures, un debut d'action plus lent que le sumatriptan, mais associe a une meilleure tolerance. Elimination principalement renale.

Indications therapeutiques en France

Le naratriptan est indique pour le traitement aigu des crises de migraine avec ou sans aura chez l'adulte.

Il n'est pas indique pour la prevention de la migraine, le traitement de la migraine hemiplegique ou basilaire, ou la cephalee de tension.

Profil de patient ideal pour le naratriptan

• Migraineux avec crises prolongees (duree superieure a 24 heures) a risque de recurrence
• Patients ayant presente des effets indesirables (sensation d'oppression, flushing, paresthesies) avec les triptans a courte duree d'action
• Patients dont les crises evoluent progressivement (debut lent), le naratriptan peut etre pris plus tard dans la crise
• Patients souhaitant une tolerance generale superieure

Posologie du naratriptan

Les comprimes de naratriptan sont disponibles en 2,5 mg. La posologie recommandee est :

• Dose initiale : 2,5 mg per os des que possible apres l'apparition des symptomes migraineux
• En cas de recurrence : si les symptomes reapparaissent apres soulagement initial, une deuxieme dose de 2,5 mg peut etre prise, a condition que 4 heures minimum se soient ecoules depuis la premiere dose
• Dose maximale en 24 heures : 5 mg (2 comprimes de 2,5 mg)
• Ne pas prendre plus de 2 comprimes par crise

Delai d'action et reponse clinique

Le soulagement de la douleur migraineuse survient generalement 2 a 4 heures apres la prise. A 4 heures, environ 60-70% des patients obtiennent un soulagement significatif.

Les taux de disparition complete de la douleur a 4 heures sont de l'ordre de 20-30%.

Le taux de recurrence a 24 heures (5-25%) est inferieur a celui du sumatriptan (30-40%), du fait de la demi-vie prolongee.

Quand prendre le naratriptan

Le naratriptan est plus efficace pris le plus tot possible lors de l'apparition de la douleur (apres l'aura si presente).

Contrairement au sumatriptan, le naratriptan peut etre pris plus tard dans l'evolution de la crise (y compris si la douleur est deja installee) sans perte majeure d'efficacite, du fait de son action pharmacodynamique prolongee.

Populations particulieres

• Insuffisance renale legere a moderee : dose maximale reduite a 2,5 mg par 24 heures
• Insuffisance hepatique legere a moderee : dose maximale reduite a 2,5 mg par 24 heures
• Insuffisance renale ou hepatique severe : contre-indique
• Sujet age (superieur a 65 ans) : donnees limitees, utiliser avec precaution, debut a dose minimale
• Enfants et adolescents : non recommande (donnees insuffisantes)

Effets indesirables du naratriptan

Frequents (1 a 10%)

• Paresthesies : sensations de picotement, engourdissement des extremites, benignes et transitoires
• Nausees, vomissements : peuvent etre difficiles a distinguer des symptomes migraineux eux-memes
• Sensations de chaleur ou de froid
• Lourdeur, pression, serrement : sensations thoraciques ou cervicales, generalement d'origine musculaire et non cardiaque
• Fatigue, somnolence
• Cephalees : peuvent paradoxalement survenir apres l'action antimigraineuse

Peu frequents mais importants

• Reactions d'hypersensibilite, rash, urticaire
• Tachycardie, palpitations
• Arythmies cardiaques (exceptionnelles)
• Ischémie coronarienne (tres rare, principalement chez des patients avec facteurs de risque cardiovasculaire non depistes)

Cephalee par abus medicamenteux

L'utilisation de naratriptan plus de 10 jours par mois sur plus de 3 mois consecutifs peut induire une cephalee par abus medicamenteux (CAM), une forme de cephalee chronique quotidienne.

Cette complication, reconnue par la Classification Internationale des Cephalees (ICHD-3), est une contre-indication au-dela d'un usage raisonnable.

Un suivi regulier avec votre medecin ou neurologue est indispensable pour evaluer la frequence d'utilisation.

Contre-indications du naratriptan

Contre-indications absolues

• Antecedent de cardiopathie ischemique (angor, infarctus du myocarde)
• Antecedent de spasme coronarien (angor de Prinzmetal)
• Maladie cerebrovasculaire (antecedent d'AVC ou d'AIT)
• Arteriopathie peripherique obliterante
• Hypertension arterielle non controlee
• Insuffisance renale severe (clairance de la creatinine inferieure a 15 mL/min)
• Insuffisance hepatique severe (Child-Pugh C)
• Migraine hemiplegique ou basilaire
• Association avec d'autres triptans ou derives de l'ergot de seigle (ergotamine) dans les 24 heures
• Hypersensibilite au naratriptan

Interactions medicamenteuses

• Autres triptans : ne pas associer, additivite des effets vasoconstricteurs ; respecter un delai de 24 heures entre deux triptans differents
• Derives de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine) : association contre-indiquee, risque de vasospasme arteriel severe ; respecter 24 heures apres l'arret de l'ergotamine avant le naratriptan
• IMAO (inhibiteurs de la monoamine-oxydase) : associer avec precaution, risque de syndrome serotoninergique
• ISRS et IRSN (antidepresseurs) : risque de syndrome serotoninergique (rare mais grave), surveiller en cas d'association
• Millepertuis : risque de syndrome serotoninergique, eviter l'association
• Contraceptifs oraux : peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de naratriptan (reduction de la clairance), pas d'ajustement de dose specifique mais surveiller la tolerance

Grossesse et allaitement

Les donnees sur l'utilisation du naratriptan pendant la grossesse sont limitees. Le medicament doit etre utilise pendant la grossesse uniquement si le benefice clinique justifie le risque potentiel.

Les etudes animales n'ont pas montre d'effets teratogenes.

En pratique, dans les migraines severes de la grossesse, les options de premiere intention sont le paracetamol et, sous surveillance medicale, l'ibuprofene avant 20 SA.

Pour l'allaitement, le naratriptan passe dans le lait maternel en petite quantite, eviter l'allaitement dans les 24 heures suivant la prise.

Conservation du naratriptan

• Conserver a temperature ambiante (inferieure a 30°C), a l'abri de l'humidite
• Tenir hors de portee des enfants
• Ne pas utiliser apres la date de peremption

Questions frequentes sur le naratriptan

Quelle est la difference entre le naratriptan et le sumatriptan ?

Le sumatriptan (Imigrane) est un triptan de premiere generation a action rapide (30 a 60 minutes) mais de courte duree (demi-vie 2 heures).

Le naratriptan (Naramig) a un debut d'action plus progressif (2 a 4 heures) mais une duree d'action beaucoup plus longue (demi-vie 6 heures).

En pratique : le sumatriptan est prefere pour les crises courtes et intenses necessitant un soulagement rapide, tandis que le naratriptan est prefere pour les crises prolongees avec risque de recurrence, et chez les patients sensibles aux effets vasculaires des triptans.

Peut-on prendre du naratriptan pendant la crise si on a deja pris un anti-inflammatoire ?

Oui, l'association naratriptan + AINS (ibuprofene, naproxene) est possible et souvent plus efficace que chaque traitement seul. Les recommandations de la Societe Francaise de Neurologie autorisent cette association.

Toutefois, evitez de depasser les doses recommandees des deux medicaments et limitez l'utilisation de chaque medicament a moins de 15 jours par mois pour les AINS et moins de 10 jours par mois pour les triptans, afin de prevenir la cephalee par abus medicamenteux.

Le naratriptan peut-il etre pris avec les contraceptifs oraux ?

Oui, mais les contraceptifs oraux peuvent augmenter les concentrations sanguines de naratriptan de 30 a 40% (reduction de la clairance hepatique).

Cela n'implique pas de modification systematique de la dose, mais peut expliquer une intensification des effets indesirables. Informez votre medecin de votre contraception orale.

Combien de fois peut-on utiliser le naratriptan par mois ?

L'utilisation de naratriptan ne devrait pas depasser 10 jours par mois.

Au-dela de 10 jours par mois sur plus de 3 mois consecutifs, le risque de developper une cephalee par abus medicamenteux (cephalee chronique quotidienne) augmente significativement.

Si vous utilisez votre triptan plus de 2 a 3 fois par semaine, consultez votre medecin ou un neurologue pour discuter d'un traitement preventif de la migraine (propranolol, topiramate, amitriptyline, anticorps anti-CGRP).

Le naratriptan peut-il traiter la cephalee de tension ?

Non. Les triptans, dont le naratriptan, sont specifiques de la migraine et n'ont aucune efficacite sur la cephalee de tension.

La cephalee de tension repond au paracetamol, aux AINS (ibuprofene, naproxene) ou a l'aspirine.

Si vous n'etes pas certain du type de vos cephalees, consultez votre medecin pour un diagnostic precis.

Que faire si le naratriptan ne soulage pas la crise ?

Si une dose de 2,5 mg ne soulage pas la crise, vous pouvez prendre une deuxieme dose 4 heures plus tard (maximum 5 mg par 24 heures).

Si deux doses successives de naratriptan sont inefficaces pour la meme crise, ne pas prendre d'autre dose.

Consultez votre medecin pour remettre en question le diagnostic (est-ce vraiment une migraine ?) et discuter d'autres options : autre triptan, combinaison triptan + AINS, ou traitement de secours plus puissant.

En cas de crise severe et invalidante non soulagee, consultez aux urgences ou appelez le 15 (SAMU).

Naratriptan et aura migraineuse : quand prendre le medicament ?

Le naratriptan ne doit pas etre pris pendant la phase d'aura (les triptans ne sont pas efficaces et potentiellement risques pendant l'aura).

Il doit etre pris des que la douleur migraineuse apparait, a la fin de l'aura.

Contrairement aux idees recues, prendre un triptan plus tard dans la crise reste efficace avec le naratriptan, en raison de sa demi-vie prolongee.

Migraine et mode de vie : conseils complementaires

Le traitement de la crise est complementaire des mesures non medicamenteuses :

• Tenir un agenda des migraines pour identifier les facteurs declenchants (stress, menstruations, aliments, irregularites du sommeil, deshydratation)
• Regulite du sommeil (coucher et lever a heure fixe)
• Hydratation adequate (au moins 1,5 a 2 litres d'eau par jour)
• Activite physique reguliere moderee (protection contre la migraine)
• Gestion du stress (techniques de relaxation, sophrologie, mindfulness)
• Evitement des facteurs declenchants identifies

Sources et references

• HAS, Guide de traitement de la migraine de l'adulte : has-sante.fr
• ANSM, Naratriptan : ansm.sante.fr
• VIDAL, Monographie Naramig : vidal.fr
• Societe Francaise de Neurologie, Recommandations sur la migraine
• Tfelt-Hansen P et al. Naratriptan, a review. Expert Opinion Pharmacotherapy 2004;5:1085-1098
• Classification Internationale des Cephalees, 3e edition (ICHD-3), IHS