Plaquenil

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Introduction clinique, Plaquenil (hydroxychloroquine)

Le Plaquenil est un medicament antipaludeen de synthese dont la molecule active, l'hydroxychloroquine, appartient a la famille des aminoquinolines.

Utilise depuis les annees 1950, il a progressivement acquis une place majeure en rhumatologie et en dermatologie grace a ses proprietes immunomodulatrices.

En France, le Plaquenil est prescrit principalement dans le traitement de fond du lupus erythemateux systemique et de la polyarthrite rhumatoide, deux pathologies auto-immunes chroniques qui touchent des dizaines de milliers de patients.

La molecule presente un profil de tolerance generalement favorable par rapport aux immunosuppresseurs plus puissants, ce qui en fait un choix de premiere ligne dans ces indications.

Le Plaquenil est commercialise en France par Sanofi sous forme de comprimes pellicules dosee a 200 mg.

Il est disponible sur ordonnance et peut faire l'objet d'une prise en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'il est prescrit dans ses indications reconnues.

Le medecin traitant joue un role central dans le suivi des patients sous Plaquenil, notamment pour la surveillance ophtalmologique reguliere qui est indispensable a long terme.

Mecanisme d'action de l'hydroxychloroquine

L'hydroxychloroquine exerce ses effets therapeutiques par plusieurs mecanismes complementaires qui expliquent son efficacite dans des pathologies tres differentes.

Inhibition lysosomale

L'hydroxychloroquine est une base faible qui s'accumule preferentiellement dans les compartiments acides intracellulaires, notamment les lysosomes et les endosomes.

En augmentant le pH de ces organites, elle inhibe les enzymes lysosomales et perturbe le traitement des antigenes par les cellules presentatrices.

Cette propriete est a la base de son effet antipaludeen et contribue a ses effets immunomodulateurs.

Modulation de l'immunite innee

L'un des mecanismes les plus importants de l'hydroxychloroquine est l'inhibition des recepteurs Toll-like (TLR), en particulier les TLR7 et TLR9 qui reconnaissent les acides nucleiques endogenes.

Dans les maladies auto-immunes comme le lupus, la stimulation de ces recepteurs par l'ADN et l'ARN propres de l'organisme contribue a l'activation de l'immunite innee et a la production d'interferons.

En bloquant cette voie, l'hydroxychloroquine reduit l'inflammation systemique.

Effets anti-inflammatoires

L'hydroxychloroquine inhibe la production de cytokines pro-inflammatoires, dont le TNF-alpha, l'interleukine-1 et l'interleukine-6.

Elle reduit egalement la reponse lymphocytaire T aux antigenes et diminue la differentiation des monocytes en cellules dendritiques.

Ces effets multiples contribuent a attenuer l'inflammation chronique caracteristique des maladies auto-immunes.

Effets metaboliques

Des donnees cliniques indiquent que l'hydroxychloroquine ameliore le profil lipidique en reduisant le cholesterol total, le LDL et les triglycerides.

Elle possede egalement des proprietes antithrombotiques et peut ameliorer la sensibilite a l'insuline, des effets benefiques pour les patients lupiques qui ont un risque cardiovasculaire accru.

Indications therapeutiques en France

En France, le Plaquenil dispose d'autorisations de mise sur le marche (AMM) pour plusieurs indications precises, validees par l'ANSM.

Lupus erythemateux systemique

Le Plaquenil est un traitement de fond essentiel du lupus erythemateux systemique (LES).

Il est recommande chez pratiquement tous les patients lupiques en l'absence de contre-indication, en raison de ses effets protecteurs sur les organes, de sa capacite a reduire les poussees et d'un possible effet protecteur contre les dommages a long terme.

Les etudes cliniques ont montre qu'il reduit la mortalite globale et le risque de complications thrombotiques.

Lupus discoide et lupus cutane

Les formes cutanees du lupus, notamment le lupus discoide chronique, repondent bien au Plaquenil. Il reduit les lesions cutanees, l'hypersensibilite au soleil et les cicatrices residuelles.

C'est souvent le traitement de premiere intention dans ces formes, avant de recourir a des immunosuppresseurs plus puissants.

Polyarthrite rhumatoide

Le Plaquenil est classe parmi les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoide (DMARD, disease-modifying antirheumatic drugs).

Il est generalement utilise en association avec d'autres DMARDs conventionnels, notamment le methotrexate.

Son efficacite dans la PR est moderee mais son bon profil de securite en fait un complement utile dans les strategies therapeutiques combinees.

Paludisme

L'hydroxychloroquine est utilisee a la fois en prevention et en traitement du paludisme a Plasmodium vivax , P. malariae , P. ovale et des formes sensibles de P.

falciparum . Son utilisation en prophylaxie palustre est encadree par les recommandations des autorites sanitaires francaises.

Autres indications

Des donnees existent concernant l'utilisation de l'hydroxychloroquine dans d'autres pathologies auto-immunes comme le syndrome de Sjogren, la sarcoide, certaines formes de porphyrie cutanee tardive et des maladies cutanees inflammatoires.

Ces utilisations peuvent etre hors AMM et doivent faire l'objet d'une discussion medecin-patient.

Posologie et mode d'administration

La posologie du Plaquenil doit etre soigneusement individualisee en fonction de l'indication, du poids reel du patient et de la fonction renale. Les recommandations actuelles privilegient une approche basee sur le poids pour minimiser le risque de toxicite retinienne.

Lupus et polyarthrite rhumatoide

La dose recommandee est de 6,5 mg/kg/jour de poids reel, sans depasser 400 mg par jour.

Pour un patient de 60 kg, la dose serait donc de 390 mg/jour (soit 2 comprimes de 200 mg par jour).

Certains experts recommandent desormais une limite encore plus stricte de 5 mg/kg/jour pour minimiser le risque ophtalmologique.

Prophylaxie antipaludeenne

Pour la prevention du paludisme, la dose habituelle est de 400 mg par semaine chez l'adulte, a commencer une a deux semaines avant l'exposition et a poursuivre pendant 4 semaines apres le retour de zone d'endemie.

Administration

Les comprimes doivent etre pris avec un repas ou un verre de lait pour minimiser les troubles gastriques.

La dose peut etre repartie en deux prises quotidiennes si une prise unique est mal toleree.

Il est important de prendre le medicament a heures regulieres pour maintenir des concentrations plasmatiques stables.

Insuffisance renale

Chez les patients presentant une insuffisance renale, une reduction de dose peut etre necessaire. Le medecin evalue le benefice-risque en tenant compte de la clairance de la creatinine et ajuste la posologie en consequence.

Effets indesirables

Le Plaquenil presente un profil de tolerance generalement favorable, mais certains effets indesirables meritent une attention particuliere, notamment la toxicite retinienne qui constitue la preoccupation principale a long terme.

Effets oculaires

La maculopathie a l'hydroxychloroquine est l'effet indesirable le plus serious. Elle se manifeste initialement par des modifications subtiles du champ visuel central et de l'electroretinogramme.

Les facteurs de risque incluent une dose quotidienne superieure a 5 mg/kg, une duree de traitement superieure a 5 ans, une insuffisance renale, une maculopathie preexistante et un age avance.

Une surveillance ophtalmologique reguliere (examen du fond d'oeil, champ visuel, OCT) est indispensable.

Effets gastro-intestinaux

Les nausees, vomissements, diarrhees et douleurs abdominales sont les effets indesirables les plus frequents, survenant chez 10 a 30% des patients.

Ils sont generalement benins, dose-dependants et s'attenuent souvent avec le temps ou apres reduction de la dose. La prise avec les repas reduit significativement ces troubles.

Effets cutanes

Des reactions cutanees peuvent survenir, notamment des eruptions maculopapuleuses, du prurit et, plus rarement, une pigmentation anormale de la peau et des muqueuses. Une photosensibilite peut egalement apparaitre. Ces effets necessitent generalement une consultation medicale.

Effets sur le systeme nerveux

Des cephalees, des vertiges, des acouphenes et plus rarement des troubles de l'humeur ont ete rapportes. Des effets sur le systeme nerveux central comme des convulsions sont exceptionnels mais ont ete decrits, notamment en cas de surdosage.

Effets cardiaques

L'hydroxychloroquine peut prolonger l'intervalle QT sur l'electrocardiogramme. Bien que cet effet soit generalement modeste aux doses therapeutiques, il peut etre cliniquement significatif en association avec d'autres medicaments allongeant le QT ou chez des patients presentant des troubles du rythme preexistants.

Effets hematologiques

Des cas rares de leucopenie, de thrombocytopenie et d'anemie hemolytique ont ete signales. Chez les patients porteurs d'un deficit en glucose-6-phosphate deshydrogenase (G6PD), le risque d'hemolyse est augmente.

Contre-indications

Certaines situations cliniques contre-indiquent l'utilisation du Plaquenil ou imposent une prudence particuliere.

Contre-indications absolues

• Hypersensibilite connue a l'hydroxychloroquine, a la chloroquine ou a tout autre excipient
• Retinopathie preexistante d'etiologie quelconque
• Porphyrie (peut aggraver cette pathologie)

Contre-indications relatives et precautions

• Deficit en G6PD : risque accru d'hemolyse
• Insuffisance hepatique severe
• Myasthenie grave : risque d'aggravation
• Psoriasis : risque de precipitation ou d'aggravation de poussees
• Epilepsie : l'hydroxychloroquine peut abaisser le seuil epileptogene
• Troubles du rythme cardiaque preexistants ou allongement du QT

Interactions medicamenteuses

Le Plaquenil peut interagir avec de nombreux medicaments, rendant necessaire une revue complete du traitement a l'initiation.

Interactions avec risque de QT long

L'association avec d'autres medicaments allongeant l'intervalle QT (antiarythmiques, certains antibiotiques comme l'azithromycine, antifongiques azoles, antipsychotiques) augmente le risque d'arythmie ventriculaire grave. Cette association doit etre evitee ou faire l'objet d'une surveillance cardiologique etroite.

Antidiabetiques

L'hydroxychloroquine peut potentialiser l'effet hypoglycemiant des antidiabetiques oraux et de l'insuline. Une adaptation posologique des antidiabetiques peut etre necessaire, avec surveillance glycemique rapprochee.

Digoxine

L'hydroxychloroquine peut augmenter les concentrations plasmatiques de la digoxine, avec risque de toxicite digitalique. Un suivi des taux de digoxine et de l'ECG est recommande.

Antiacides et kaolin

Ces substances peuvent reduire l'absorption de l'hydroxychloroquine. Un intervalle d'au moins 4 heures doit etre respecte entre les prises.

Ciclosporine

L'hydroxychloroquine peut augmenter les taux plasmatiques de ciclosporine, augmentant le risque de nephrotoxicite.

Vaccins vivants attenues

L'activite immunomodulatrice de l'hydroxychloroquine pourrait theoriquement reduire l'efficacite des vaccins vivants attenues. La vaccination doit si possible etre realisee avant le debut du traitement ou un intervalle adequat respecte.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

La question de la poursuite du Plaquenil pendant la grossesse est frequente chez les femmes lupiques, et la reponse des experts a evolue significativement au cours des dernieres annees.

Grossesse

Les donnees disponibles, notamment des etudes de cohortes de grande taille, n'ont pas mis en evidence d'augmentation du risque malformatif associe a l'hydroxychloroquine aux doses therapeutiques habituelles.

Au contraire, l'arret du traitement pendant la grossesse expose a un risque accru de poussee lupique, qui elle-meme peut etre deletere pour la mere et le foetus.

Les recommandations actuelles des societes savantes europeennes (EULAR) et de la Societe francaise de rhumatologie preconisent la poursuite de l'hydroxychloroquine pendant toute la grossesse chez les patientes lupiques.

Une surveillance prenatale renforcee est toutefois necessaire, incluant un ECG foetal pour la recherche de troubles du rythme, en particulier en cas d'anticorps anti-SSA/SSB positifs.

Allaitement

L'hydroxychloroquine est excreetee dans le lait maternel en faibles quantites. Les donnees disponibles ne suggerent pas de risque significatif pour le nourrisson allaite.

En pratique, la poursuite de l'allaitement sous hydroxychloroquine est generalement consideree acceptable, mais la decision doit etre prise au cas par cas avec le medecin.

Surveillance du traitement

Un suivi structure est indispensable pour les patients sous Plaquenil au long cours.

Surveillance ophtalmologique

Un bilan ophtalmologique de reference doit etre realise avant le debut du traitement ou dans les premiers mois.

Pour les patients sans facteur de risque, la premiere surveillance est recommandee apres 5 ans de traitement, puis annuellement.

Pour les patients a risque eleve (dose superieure a 5 mg/kg, insuffisance renale, maculopathie preexistante), une surveillance annuelle est recommandee des le debut.

L'examen inclut une tomographie par coherence optique (OCT) maculaire, un champ visuel automatise 10-2 et un electroretinogramme multifocal.

Surveillance biologique

Un bilan sanguin comprenant NFS, bilan hepatique et creatinemiemie est recommande periodiquement. En cas de traitement antipaludeen, un bilan ECG peut etre realise a l'initiation.

Dosage plasmatique

Le dosage de l'hydroxychloroquine plasmatique peut etre utile pour verifier l'observance therapeutique ou ajuster les doses, notamment dans les cas d'efficacite insuffisante malgre une posologie adequate.

Conservation et informations pratiques

Le Plaquenil doit etre conserve a temperature ambiante, entre 15 et 30 degres Celsius, a l'abri de la lumiere et de l'humidite.

Les comprimes doivent etre maintenus hors de portee des enfants.

En cas d'oubli d'une prise, le patient doit prendre le comprime des que possible si le delai jusqu'a la prochaine prise est superieur a 8 heures.

Sinon, il doit attendre la prise suivante et ne jamais doubler la dose.

En cas de suspicion de surdosage, il faut contacter immediatement le 15 (SAMU) ou le 112. Le surdosage en hydroxychloroquine est une urgence medicale pouvant entrainer des troubles du rythme cardiaque graves.

Remboursement et acces en France

En France, le Plaquenil est inscrit sur la liste des specialites remboursables par l'Assurance Maladie dans ses indications reconnues (lupus erythemateux systemique, lupus cutane, polyarthrite rhumatoide, paludisme).

Le taux de remboursement est de 65% par l'Assurance Maladie de base, la part complementaire pouvant etre prise en charge par la mutuelle.

Dans le cadre d'une affection de longue duree (ALD), le remboursement peut etre a 100%.

Questions frequentes sur le Plaquenil

Combien de temps faut-il pour que le Plaquenil soit efficace ?

Le Plaquenil a un delai d'action long.

Les premiers effets therapeutiques sont generalement observes apres 1 a 3 mois de traitement regulier, et l'efficacite maximale peut n'etre atteinte qu'apres 3 a 6 mois, voire un an.

Il est donc essentiel de ne pas interrompre le traitement prematurement en cas d'amelioration insuffisante au bout de quelques semaines.

Peut-on s'exposer au soleil sous Plaquenil ?

Le lupus lui-meme peut induire une photosensibilite, et le Plaquenil peut egalement contribuer a ce phenomene.

Une photoprotection adaptee est recommandee : application reguliere de creme solaire a indice eleve, port de vetements protecteurs et evitement des expositions aux heures les plus chaudes.

Cette precaution est d'autant plus importante que le soleil peut declencher des poussees lupiques.

Peut-on boire de l'alcool sous Plaquenil ?

L'alcool n'est pas formellement contre-indique avec le Plaquenil, mais une consommation moderee est conseillable, d'autant que les pathologies traitees par ce medicament peuvent impliquer une atteinte hepatique. En cas de doute, discuter avec votre medecin traitant.

Le Plaquenil peut-il etre arrete brusquement ?

Contrairement a certains autres medicaments, le Plaquenil n'induit pas de dependance physique et peut en principe etre arrete sans sevrage progressif.

Cependant, l'arret brutal expose au risque de rebond de la maladie sous-jacente (poussee lupique notamment).

L'arret du traitement doit toujours etre discute avec le rhumatologue ou le medecin prescripteur.

Plaquenil et vaccinations : y a-t-il des precautions ?

Le Plaquenil n'est pas un immunosuppresseur puissant et n'interfere pas significativement avec les vaccinations, contrairement aux traitements biologiques ou aux corticoides a fortes doses.

Les vaccins inactives peuvent generalement etre administres sans probleme. Les vaccins vivants attenues (rougeole-oreillons-rubeole, varicelle, fievre jaune) necessitent une evaluation individuelle du benefice-risque.

Plaquenil et conduite automobile

Le Plaquenil peut provoquer des troubles de la vision, des vertiges et une photosensibilite, qui peuvent alterer la capacite a conduire.

Surtout en debut de traitement, il est conseille d'evaluer sa tolerance individuelle avant de conduire.

Si des symptomes visuels surviennent, il faut consulter rapidement l'ophtalmologue et eviter de conduire.

Sources et references

• ANSM (Agence nationale de securite du medicament et des produits de sante). Plaquenil, Hydroxychloroquine. ansm.sante.fr
• Haute Autorite de Sante (HAS). Recommandations sur le lupus erythemateux systemique. has.sante.fr
• Vidal. Plaquenil 200 mg. vidal.fr
• Societe francaise de rhumatologie. Recommandations pour la prise en charge du lupus erythemateux systemique. rhumatologie.net
• European League Against Rheumatism (EULAR). Recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 2023.
• Marmor MF et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology 2016; 123(6): 1386-1394.